（義烏市醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)管理處 義烏 322000）

截至2017年底，義烏市戶籍人口共計(jì)80萬(wàn)人，其中60周歲以上老年人15.88萬(wàn)人，占全市人口的19.85%。隨著老齡化趨勢(shì)的日趨嚴(yán)峻，失能老人數(shù)量也在逐年增多。2017年11月浙江省委在《關(guān)于高舉習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想偉大旗幟 奮力推進(jìn)“兩個(gè)高水平”建設(shè)的決定》中明確提出，要深化醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化改革，推進(jìn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度全覆蓋。2018年，浙江省人社廳確定義烏市為長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)制度建設(shè)試點(diǎn)縣市。義烏市將長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)制度建設(shè)列為重大民生實(shí)事，于2018年3月和浙江省人社廳、復(fù)旦大學(xué)簽訂三方合作協(xié)議，共同打造可復(fù)制、可推廣的長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)制度標(biāo)準(zhǔn)和管理規(guī)范。

1 制度框架

1.1 參保范圍

義烏市長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)制度明確職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員應(yīng)當(dāng)參加長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)。

1.2 籌資機(jī)制

職工長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和個(gè)人共同繳納，其中用人單位以在職職工上月工資總額為繳費(fèi)基數(shù)，按2‰比例繳納，參保人員退休后用人單位繳費(fèi)部分由市財(cái)政承擔(dān)。

城鄉(xiāng)居民長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)費(fèi)由財(cái)政資金和個(gè)人繳費(fèi)組成，以全市居民上年度人均可支配收入為繳費(fèi)基數(shù)，財(cái)政補(bǔ)助比例為1.5‰；長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)部分以全市居民上年度人均可支配收入為繳費(fèi)基數(shù)，按0.5‰比例繳納。

1.3 待遇標(biāo)準(zhǔn)

長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)待遇不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，其中居家上門護(hù)理平均支付標(biāo)準(zhǔn)不超出90元/天，基金支付80%；養(yǎng)護(hù)機(jī)構(gòu)護(hù)理平均支付標(biāo)準(zhǔn)不超出90元/天，基金支付75%；醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理平均支付標(biāo)準(zhǔn)不超出130元/天，基金支付70%。特困人員、低收入家庭成員、支出型貧困家庭成員護(hù)理計(jì)劃內(nèi)費(fèi)用基金100%支付。

1.4 經(jīng)辦管理

義烏市長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)采用政府購(gòu)買服務(wù)的方式，通過(guò)公開(kāi)招標(biāo)確定1家第三方機(jī)構(gòu)承辦，所需資金由長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)基金列支，費(fèi)用總額不超出當(dāng)年基金收入的3%。

2 明確十個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題

2.1 建制的主要目的

長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)作為一項(xiàng)全新的獨(dú)立險(xiǎn)種，其目的是為喪失生活自理能力的人員提供護(hù)理制度保障。長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)的護(hù)理與民政范疇的照護(hù)概念不同點(diǎn)在于，民政的照護(hù)服務(wù)范圍一般包括生活照料和生活護(hù)理；長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)的護(hù)理范圍包括生活護(hù)理和基本醫(yī)療護(hù)理。

以一名臥床的失能老人為例，其需求層次包括生活照料、生活護(hù)理和醫(yī)療護(hù)理。為老人喂飯屬于生活護(hù)理范圍，為老人燒飯則屬于生活照料范疇；為老人洗澡屬于生活護(hù)理，為老人清瘡屬于醫(yī)療護(hù)理。因此，照料和護(hù)理是兩個(gè)不同的概念，在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)中應(yīng)予以區(qū)分。

義烏市長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)試點(diǎn)致力于培育護(hù)理市場(chǎng)發(fā)展，為失能人員提供更加專業(yè)的護(hù)理服務(wù)，推動(dòng)護(hù)理服務(wù)業(yè)等健康產(chǎn)業(yè)的發(fā)展。目前設(shè)置的護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目包括38項(xiàng)生活護(hù)理和20項(xiàng)基本醫(yī)療護(hù)理，每一項(xiàng)均有詳細(xì)的護(hù)理服務(wù)規(guī)范，用于指導(dǎo)和評(píng)價(jià)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

2.2 建制的主要任務(wù)

長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)建制的主要任務(wù)是建立完整體系的長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)制度標(biāo)準(zhǔn)和管理規(guī)范。復(fù)旦大學(xué)課題組將長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)“一包六標(biāo)準(zhǔn)”的科研成果在義烏落地，義烏市政府結(jié)合實(shí)際于7月20日下發(fā)了《義烏市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)施意見(jiàn)》（義政發(fā)〔2018〕51號(hào)），明確要求建立各項(xiàng)配套政策，形成“實(shí)施意見(jiàn)+實(shí)施細(xì)則+失能評(píng)估管理辦法、護(hù)理服務(wù)管理辦法、協(xié)議機(jī)構(gòu)管理辦法”的“1+1+3”政策體系。

2.3 制度的獨(dú)立性

義烏市長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)制度按獨(dú)立第六項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)險(xiǎn)種思路建立，從參保范圍、保障人群、待遇支付、基金管理、經(jīng)辦服務(wù)等方面自成體系，并建立了籌資和待遇動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，具有社會(huì)保險(xiǎn)所具有保障性、法定性、互濟(jì)性、福利性及普遍性特點(diǎn)。

2.4 保險(xiǎn)與福利的關(guān)系

長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)的泛福利化一般體現(xiàn)在基金籌集和待遇支付兩個(gè)方面，義烏市長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)是一項(xiàng)獨(dú)立的社會(huì)保險(xiǎn)而非社會(huì)福利。個(gè)人繳納長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)費(fèi)現(xiàn)階段為36元/年，基金占比達(dá)30%，長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)待遇以護(hù)理服務(wù)的方式提供，充分體現(xiàn)社會(huì)保險(xiǎn)權(quán)利與義務(wù)相對(duì)應(yīng)的特點(diǎn)。

2.5 社保與商保的關(guān)系

義烏市長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)歸屬于社會(huì)保險(xiǎn)范疇，在政策設(shè)計(jì)和制度運(yùn)行中充分考慮與商業(yè)保險(xiǎn)的聯(lián)動(dòng)性。第一是委托商保公司參與全流程經(jīng)辦，充分發(fā)揮商保公司在經(jīng)辦和人員上的優(yōu)勢(shì)；第二是由商保公司提供護(hù)理責(zé)任險(xiǎn)，為護(hù)理服務(wù)人員提供護(hù)理服務(wù)時(shí)存在的意外風(fēng)險(xiǎn)提供保障；第三是探索護(hù)理銀行概念，為今后本人或其親屬無(wú)償享受同等護(hù)理服務(wù)待遇提供依據(jù)。

2.6 強(qiáng)制與自愿的關(guān)系

義烏市長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)實(shí)施意見(jiàn)中明確參加職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員應(yīng)當(dāng)參加長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)。在制度層面規(guī)避選擇性參保，建立了穩(wěn)定的籌資來(lái)源，充分體現(xiàn)了社會(huì)保險(xiǎn)互助共濟(jì)和風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的特征。

2.7 參保范圍

義烏市長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)制度覆蓋所有職工和城鄉(xiāng)居民，合計(jì)參保人員92萬(wàn)，基金收入合計(jì)約1.18億元，個(gè)人籌資統(tǒng)一以全市居民人均可支配收入為繳費(fèi)基數(shù)，護(hù)理待遇不以人群區(qū)分而是根據(jù)失能等級(jí)和服務(wù)場(chǎng)所確定，制度設(shè)計(jì)上實(shí)現(xiàn)全人群、全年齡覆蓋，形成了權(quán)責(zé)對(duì)等的城鄉(xiāng)一體化保障機(jī)制，體現(xiàn)了社會(huì)保障政策最關(guān)鍵、最注重的社會(huì)公平。

2.8 保障范圍

義烏市長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)失能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)參考上海市老年照護(hù)統(tǒng)一需求評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合復(fù)旦大學(xué)課題組科研成果制定。由于目前全國(guó)沒(méi)有統(tǒng)一的中重度失能標(biāo)準(zhǔn)，義烏市長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)政策制定中淡化中重度失能這一概念，以失能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)估結(jié)果作為享受保險(xiǎn)待遇的標(biāo)準(zhǔn)，失能等級(jí)在四級(jí)及以上的，可享受長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)待遇。

2.9 待遇保障方式

義烏長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)制度突出“親情優(yōu)于專業(yè)”，政策引導(dǎo)參保人向居家護(hù)理傾斜，根據(jù)護(hù)理對(duì)象的失能等級(jí)和程度，按照居家上門護(hù)理、養(yǎng)護(hù)機(jī)構(gòu)護(hù)理和醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理的不同，以“2+3”形式確定待遇標(biāo)準(zhǔn)，在報(bào)銷比例上向居家上門護(hù)理傾斜，實(shí)現(xiàn)待遇差異化支付。 另外，長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)配套文件規(guī)定居家上門護(hù)理保障中生活護(hù)理不能超出護(hù)理服務(wù)包費(fèi)用的60%，直系親屬提供生活護(hù)理服務(wù)的按支付標(biāo)準(zhǔn)50%計(jì)算，同時(shí)推動(dòng)資金保障體系和護(hù)理供給體系建設(shè)和發(fā)展。

2.10 多層次保障體系

義烏市長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)制度的建立充分考慮部門間待遇問(wèn)題，明確長(zhǎng)護(hù)待遇與醫(yī)保住院待遇不共享，與民政、殘聯(lián)的部門間相關(guān)待遇作出詳細(xì)說(shuō)明。明確不將床位費(fèi)納入長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)基金支付范圍，參保人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的護(hù)理床位接受護(hù)理服務(wù)的，不享受醫(yī)療保險(xiǎn)住院待遇。對(duì)于住院治療并需要接受護(hù)理服務(wù)的人員，由商保公司探索開(kāi)發(fā)商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)品，形成多層次保障體系。

3 實(shí)踐與思考

3.1 經(jīng)辦服務(wù)要落實(shí)“放管服”

目前，浙江省正在著力推進(jìn)“最多跑一次”改革，按照義烏市建設(shè)“無(wú)證明城市”的要求，在機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入、失能評(píng)估等制度設(shè)計(jì)中削減材料、簡(jiǎn)化流程，通過(guò)線上受理、網(wǎng)格辦理、上門辦理等措施爭(zhēng)取實(shí)現(xiàn)“零次跑”。失能人員是一個(gè)特別需要關(guān)懷的特殊群體，義烏市前期通過(guò)鎮(zhèn)（街道）摸底調(diào)查、基層衛(wèi)生院核實(shí)數(shù)據(jù)，大致摸清了失能人員基本信息。

2018年8月份組織復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院暑期實(shí)踐，安排上海市衛(wèi)生發(fā)展研究中心和復(fù)旦大學(xué)相關(guān)專家進(jìn)行失能評(píng)估培訓(xùn)，并通過(guò)“我來(lái)照顧”公眾號(hào)、“快樂(lè)評(píng)估”APP、“4000365099”免費(fèi)熱線等對(duì)前期摸底失能人員啟動(dòng)集中上門評(píng)估，從評(píng)估過(guò)程和效果來(lái)看，基本實(shí)現(xiàn)失能人員“零次跑”。

3.2 推動(dòng)護(hù)理服務(wù)業(yè)等健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展

護(hù)理服務(wù)供給不足是各地試點(diǎn)的主要問(wèn)題，護(hù)理服務(wù)市場(chǎng)是長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)制度試點(diǎn)成功與否的關(guān)鍵。義烏市長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)堅(jiān)持以居家為主、機(jī)構(gòu)為輔，在待遇支付比例和醫(yī)療護(hù)理項(xiàng)目定價(jià)上向居家傾斜。特別是針對(duì)居家上門醫(yī)療護(hù)理供給不足問(wèn)題，結(jié)合“健康義烏”家庭責(zé)任醫(yī)生簽約服務(wù)，在居家上門護(hù)理中預(yù)留40%資金保障上門醫(yī)療護(hù)理，在醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)上居家明顯高于機(jī)構(gòu)，通過(guò)長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)的支付政策和價(jià)格引導(dǎo)，充分發(fā)揮基層公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的帶頭和推動(dòng)作用，打造一個(gè)醫(yī)護(hù)資源積極下沉、民眾可以有效利用的服務(wù)平臺(tái)。

3.3 打造“政產(chǎn)學(xué)研”一體化協(xié)同創(chuàng)新模式

義烏市長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)試點(diǎn)注重整合多方資源，在原有省人社廳、復(fù)旦大學(xué)和義烏市政府三方合作基礎(chǔ)上，充分發(fā)揮其他高等院校和研究機(jī)構(gòu)的智庫(kù)優(yōu)勢(shì)，并將課題研究成果緊密聯(lián)系義烏護(hù)理需求和服務(wù)能力實(shí)際，研究制定了義烏市長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)“1+1+3”政策體系和管理標(biāo)準(zhǔn)，用保障適度并符合實(shí)際的政策引導(dǎo)護(hù)理服務(wù)市場(chǎng)的健康發(fā)展。

7月21日，浙江綠康醫(yī)養(yǎng)集團(tuán)與義烏市鴻佰洲養(yǎng)老服務(wù)中心正式簽約，雙方共同注資5000萬(wàn)打造金華首個(gè)“醫(yī)養(yǎng)護(hù)康”項(xiàng)目，和上海中金集團(tuán)、杭州藍(lán)城集團(tuán)等其他專業(yè)化、連鎖化醫(yī)養(yǎng)集團(tuán)一起填補(bǔ)義烏護(hù)理服務(wù)的短板。屆此，義烏市長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)試點(diǎn)“政產(chǎn)學(xué)研”一體化協(xié)同創(chuàng)新模式初現(xiàn)雛形。