劉德琴，王彩菊

(長興縣中醫(yī)院，浙江 長興 313100)

嚴(yán)重開放性脛腓骨骨折不僅是臨床骨科醫(yī)師經(jīng)常遇到的棘手問題，也是手術(shù)室護(hù)士要常常面對的重癥骨折。在治療上既要修復(fù)損傷的軟組織，又要處理骨折，避免切口感染及骨不愈。如果早期處理不當(dāng)，可導(dǎo)致肢體功能障礙。而手術(shù)室護(hù)士的手術(shù)配合與患者的預(yù)后密切相關(guān)。2013年4月至2016年10月，我們對26例嚴(yán)重開放性脛腓骨骨折、采用二次清創(chuàng)修復(fù)軟組織、延期骨折內(nèi)固定治療的患者，通過術(shù)中的嚴(yán)密配合及護(hù)理，無一例感染及骨不愈，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1　對象與方法

1.1　對象

本組26例，男21例，女5例，年齡26～64歲，平均(40.2±15.4)歲。致傷原因：車禍傷22例，壓砸傷4例。骨傷按Gustilo分型[1]：ⅢA型20例，ⅢB型6例。從受傷到首次清創(chuàng)的時間均在6h內(nèi)。

1.2　治療方法

入院后即予頭孢類抗菌藥預(yù)防感染，同時盡快行創(chuàng)口常規(guī)清創(chuàng)，反復(fù)雙氧水、生理鹽水沖洗至少3遍，稀碘伏溶液浸泡創(chuàng)口，再徹底清除污物及壞死組織。因創(chuàng)面污染重，組織損傷嚴(yán)重，一期閉合傷口困難，故首次清創(chuàng)后開放創(chuàng)口，創(chuàng)面用生理鹽水紗布覆蓋包扎，骨折固定暫時予跟骨牽引。傷后24～48h再次進(jìn)行清創(chuàng)，雙氧水、生理鹽水、稀碘伏溶液反復(fù)沖洗創(chuàng)面，去除在初次清創(chuàng)時不易辨認(rèn)而術(shù)后繼續(xù)發(fā)生壞死的組織，見創(chuàng)面新鮮、紅潤，皮膚張力小，可閉合傷口。對皮膚張力大、缺損嚴(yán)重者，用生理鹽水紗布覆蓋創(chuàng)面，加強(qiáng)換藥，延期閉合傷口，待二次清創(chuàng)后5～10d，局部炎癥反應(yīng)消退，傷口無感染征像，外周血白細(xì)胞總數(shù)、中性白細(xì)胞和CRP均正常，行骨折內(nèi)固定的同時予閉合傷口。4例皮膚缺損嚴(yán)重，予游離植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移。

2　術(shù)前準(zhǔn)備

2.1　術(shù)前訪視

患者急診進(jìn)手術(shù)室初次清創(chuàng)，巡回護(hù)士仔細(xì)詢問病史后進(jìn)行親切溝通，根據(jù)每位患者的實際情況制定心理疏導(dǎo)方案，做好心理護(hù)理，消除患者恐懼心理。二次清創(chuàng)微創(chuàng)內(nèi)固定手術(shù)，因患者受傷嚴(yán)重，治療時間長，既擔(dān)心手術(shù)是否成功、術(shù)后恢復(fù)是否理想，又迫切希望盡快手術(shù)，心理狀態(tài)會發(fā)生明顯變化。飲食方面也要根據(jù)不同患者的實際情況制定合理的方案，建議患者多攝入高維生素、高鈣、高蛋白的食物，禁止辛辣、煙酒等刺激性食物。完善患者各項身體指標(biāo)的檢查，密切觀測各項生命體征。術(shù)前一天訪視患者，了解患者心理狀態(tài)，介紹手術(shù)方法及術(shù)中應(yīng)配合的要點(diǎn)，使患者了解手術(shù)相關(guān)知識，講解手術(shù)的重要性、成功的案例及醫(yī)生的優(yōu)勢，減輕患者恐懼緊張心理，以增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，使他們有種依靠感，主動參與治療與護(hù)理，以便更好地配合手術(shù)[2]。

2.2　器械、儀器準(zhǔn)備

除骨科手術(shù)基本器械包外，還需要根據(jù)骨折所在部位選擇內(nèi)固定植入物，材料以創(chuàng)傷小、有效固定為主，對脛骨干骨折以非擴(kuò)髓髓內(nèi)釘(UTN)為首，其對骨折端軟組織及髓內(nèi)血供破壞小，有利于骨折愈合；近關(guān)節(jié)的骨折，以閉合復(fù)位經(jīng)皮微創(chuàng)插入鎖定鋼板內(nèi)固定為首，其對軟組織及骨折端血供的保護(hù)明顯高于普通鋼板，對于脛骨下端骨折，常規(guī)后切開內(nèi)固定，以維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定[3]。另準(zhǔn)備氣壓止血儀、電鉆、電刀、C臂機(jī)及一次性無菌C型臂套保護(hù)套若干、皮膚切口保護(hù)膜、吸引皮管，備好人工骨，4例需要植皮者，術(shù)前供皮區(qū)皮膚的準(zhǔn)備，另要準(zhǔn)備取皮刀、凡士林紗布、消毒棉墊。

3　術(shù)中配合

3.1　巡回護(hù)士配合

安置患者體位，將患者安置在骨科手術(shù)床上(利于術(shù)中C臂機(jī)透視)，認(rèn)真核對患者各項信息無誤，在上肢建立靜脈通道，術(shù)前30min給予抗生素以預(yù)防感染，協(xié)助麻醉醫(yī)師行全身麻醉。將電刀極板粘貼在健側(cè)臀部或大腿上，將氣壓止血帶袖帶纏繞于患側(cè)大腿中上段，袖帶下面襯1～2層棉紙，充氣前抬高患肢(高于患者心臟平面)2～3cm，并用驅(qū)血帶將肢體內(nèi)的血液驅(qū)至止血帶的近端，然后給予充氣，充氣壓力0.08MPa，記錄止血器使用起始時間，及時放松止血帶。在月國窩和踝關(guān)節(jié)下放置體位墊，注意肢體保暖，安置麻醉架于頭側(cè)，術(shù)中協(xié)助醫(yī)生用C臂機(jī)透視，術(shù)野覆蓋無菌單，防止無菌區(qū)污染。術(shù)中密切觀察患者生命體征變化，保證呼吸和循環(huán)的穩(wěn)定。密切關(guān)注手術(shù)進(jìn)展，根據(jù)需要隨時調(diào)節(jié)無影燈的亮度和照射角度以及電刀、電凝的輸出功率，以利手術(shù)順利完成。

3.2　器械護(hù)士配合

器械護(hù)士熟練掌握各種器械的性能和用途，提前20min洗手上臺，將常規(guī)器械和特殊器械按使用順序分別放置，檢查各器械的完整性，特別注重各關(guān)節(jié)的螺絲有無松動、缺失。與巡回護(hù)士配合連接好電刀、吸引器等，裝好電鉆電池，并檢查電鉆功能，協(xié)助消毒鋪巾，粘貼切口保護(hù)薄膜，套C臂機(jī)無菌保護(hù)套。在C臂X線機(jī)監(jiān)視下，先行骨折復(fù)位，術(shù)中有條不紊地傳遞器械，確保器械傳遞準(zhǔn)確及時，以縮短手術(shù)時間。術(shù)中取出的碎骨片妥善保管，及時剔除上面的血痂，浸泡在盛有生理鹽水的彎盤內(nèi)，骨折對齊后，缺損部位用碎骨片填充，缺損嚴(yán)重者予以植骨，縫合前用0.5%碘伏溶液沖洗傷口，與巡回護(hù)士清點(diǎn)器械、紗布無誤后，放置負(fù)壓引流裝置以利引流。

3.3　術(shù)后配合

術(shù)畢及時給患者包扎創(chuàng)口，大棉墊加壓包扎。檢查電極板及受壓部位皮膚情況并記錄，觀察患者生命體征變化，正確搬運(yùn)患者，動作協(xié)調(diào)一致，保持下肢自然中立位。巡回護(hù)士配合麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)生送患者至麻醉復(fù)蘇室，與麻醉復(fù)蘇室護(hù)士做好交接工作[4]。

4　結(jié)果

26例患者均無感染，因4例ⅢB型骨折軟組織損傷嚴(yán)重，行筋膜瓣或比目魚肌肌皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋骨面，肌面游離植皮，創(chuàng)面均愈合良好。隨訪6～12個月，骨折均臨床愈合，愈合時間4～8(6.2個月，結(jié)果按Edwards評分系統(tǒng)評定[5]，優(yōu)15例，良9例，可2例，優(yōu)良率90%以上。

5　討論

通過對本組26例嚴(yán)重開放性脛腓骨骨折二次清創(chuàng)微創(chuàng)治療的手術(shù)護(hù)理配合，我們總結(jié)發(fā)現(xiàn)術(shù)前訪視可以盡早發(fā)現(xiàn)患者存在的各種基礎(chǔ)疾病及心理問題，對患者進(jìn)行病情手術(shù)情況介紹，消除患者焦慮、恐懼的不良情緒，增加患者的信心，使患者以最佳狀態(tài)配合手術(shù)；改善就診環(huán)境，消除患者醫(yī)院就診時出現(xiàn)的緊張心理。特別對于老年患者，術(shù)前密切觀察生命體征和基礎(chǔ)疾病，觀察患肢腫脹、疼痛、傷口情況[6-7]。術(shù)前的器械準(zhǔn)備需要認(rèn)真仔細(xì)核對，充分做好術(shù)前用物準(zhǔn)備，至少讓2名護(hù)士確認(rèn)無誤。術(shù)中巡回和器械護(hù)士密切配合，嚴(yán)格無菌操作，熟悉手術(shù)步驟及手術(shù)醫(yī)生的習(xí)慣。熟悉各廠家器械的名稱和功能，掌握器械性能和使用方法，做到主動快速準(zhǔn)確傳遞器械，保證手術(shù)在最短的時間內(nèi)順利完成。因此術(shù)前充分準(zhǔn)備，術(shù)中密切配合是治療成功不可缺少的條件[8]。另外，在手術(shù)時讓患者維持良好舒適的手術(shù)體位，方便醫(yī)生手術(shù)操作，有利于顯露手術(shù)視野，從而減小手術(shù)難度、提高手術(shù)效果及縮短手術(shù)時間[9]。最后，術(shù)后對患者的生命體征觀察及患者的搬運(yùn)與麻醉復(fù)蘇室的護(hù)士交接也要格外重視。

總之，我們針對GustiloⅢ型脛腓骨開放性骨折患者采用的二次清創(chuàng)進(jìn)行充分的術(shù)前準(zhǔn)備，包括患者的心理、生理上的預(yù)防性護(hù)理干預(yù)，消除患者悲觀、消極的負(fù)面情緒，提高患者對手術(shù)成功的信心。在手術(shù)中積極的護(hù)理配合，顯著降低了感染率，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者骨折愈合率。本組26例嚴(yán)重開放性脛腓骨骨折二次清創(chuàng)微創(chuàng)治療的手術(shù)護(hù)理配合值得在臨床護(hù)理工作推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)