馬繼恒

（丹陽(yáng)市中醫(yī)院腫瘤科，江蘇 丹陽(yáng) 212300）

王國(guó)方主任，是江蘇省丹陽(yáng)市名中醫(yī)，鎮(zhèn)江市中醫(yī)師承指導(dǎo)老師，江蘇省“333”工程人才，從事腫瘤臨床工作20余年，擅長(zhǎng)腫瘤的中醫(yī)西醫(yī)規(guī)范化個(gè)體化的治療，在腫瘤的中醫(yī)治療方面有獨(dú)到的經(jīng)驗(yàn)。近年來(lái)乳腺癌發(fā)病率逐年增高，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在治療上仍有許多缺陷，對(duì)某些基因類型的腫瘤治療效果不佳。王主任治療乳腺癌采用辨病與辨證相結(jié)合，運(yùn)用經(jīng)方治療，現(xiàn)將王主任治療乳癌的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病名

“乳巖”即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之乳腺癌，是女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一。該病早期被稱為“（乳）石癰”，首見(jiàn)于《肘后備急方》[1]。南宋·陳自明在其所著《婦人大全良方》中首次提出“乳巖”之名，自此，后世多沿用此說(shuō)[2]?，F(xiàn)臨床多采用國(guó)家中醫(yī)藥管理局診療規(guī)范中“乳癌病”為病名。

2 病因病機(jī)

乳癌（乳巖）臟腑病機(jī)主要責(zé)之肝、脾?！锻饪普凇穂3]中指出：“憂郁傷肝，思慮傷脾，積慮在心，所愿不得者，致經(jīng)絡(luò)脾澀，聚結(jié)成核”?！锻饪菩姆ㄒE·卷六》胸乳部乳巖篇歌訣云：“乳巖初結(jié)核隱疼，肝脾兩損氣郁凝，核無(wú)紅熱身寒熱，速灸養(yǎng)血免患攻。耽延續(xù)發(fā)如堆栗，堅(jiān)硬巖形引腋胸，頂透紫光先腐爛，時(shí)流污水日增疼。潰后翻花怒出血，即成敗證藥不靈[4]。因此乳巖產(chǎn)生的病機(jī)是素體正氣不足，臟腑功能低下，加之飲食不當(dāng)、外感邪毒或憂思郁怒，日積月累，導(dǎo)致氣血運(yùn)行失常，沖任失調(diào)，氣滯血瘀，凝結(jié)于乳中而成癌。正虛為病之本，氣郁、痰濁、瘀毒為病之標(biāo)。本病的發(fā)生與肝，脾，沖任關(guān)系最為密切。其中最主要的病機(jī)為脾虛肝郁，氣滯痰凝[5]。乳癌的疾病本質(zhì)是本虛標(biāo)實(shí)，脾虛肝郁為本，痰凝氣滯為標(biāo)。

3 治法及方藥

治療當(dāng)予以標(biāo)本兼顧，然氣為生命之根本，氣病則生萬(wàn)病。王主任認(rèn)為，乳癌的發(fā)病與氣的失調(diào)有關(guān)，其中最根本的是氣虛、氣滯、氣機(jī)郁結(jié)?；静C(jī)為脾虛肝郁，氣滯痰凝。脾虛肝郁為本，氣滯痰凝為標(biāo)。女子以肝為先天，肝氣失疏泄幾乎貫穿乳腺癌疾病始末，故治療本病時(shí)重在疏肝理氣[6]。朱丹溪在《格致余論》中言：“肝氣橫逆，遂成隱核”。因此明清眾多醫(yī)家，用疏肝理氣的方藥治療乳腺疾病。首先，乳癌患者或多或少存在一定的肝郁表現(xiàn)，時(shí)常表現(xiàn)為多疑，焦慮，失眠，對(duì)自身的細(xì)微表現(xiàn)過(guò)度地關(guān)注，情緒波動(dòng)等。肝氣郁滯常常導(dǎo)致脾虛更甚，脾虛肝郁為乳癌發(fā)病之本，從內(nèi)部影響疾病的發(fā)生和發(fā)展，是乳癌致病的內(nèi)在因素之一。其次，乳癌患者多數(shù)肥胖或消瘦，多因脾虛痰濕或脾虛內(nèi)熱所致，脾為后天之本，脾虛則運(yùn)化失常，不能升清降濁，致使痰濕、內(nèi)熱等病理產(chǎn)物生成，致使乳癌發(fā)病，而脾虛又進(jìn)一步導(dǎo)致乳癌治療的困難，痰濕內(nèi)生，癌毒纏綿難愈。因此健脾成為治療乳癌的根本方法，因此王主任常用四逆散方作為乳癌治療的基本方，既能健脾又能疏肝，真正達(dá)到治病求本的效果。

四逆散出自《傷寒論》，由柴胡、白芍、枳實(shí)、（炙）甘草四味藥組成，具有調(diào)和肝脾，透邪解郁，疏肝理脾之功效。其中君藥柴胡入肝膽經(jīng)，升發(fā)陽(yáng)氣，疏肝解郁，和解樞機(jī)。白芍清肝柔肝，斂陰養(yǎng)血，為臣。佐以枳實(shí)理氣解郁，調(diào)達(dá)脾氣，泄熱破結(jié)。甘草為使，調(diào)和諸藥，補(bǔ)脾和中。其組方精妙，內(nèi)含三個(gè)基本配伍：柴胡與甘草、白芍與甘草、枳實(shí)與白芍。柴胡配甘草，即為小柴胡湯之雛形，此二味乃四逆散重要的配伍。柴胡味苦平，甘草味甘平，二藥合用可以：補(bǔ)脾體、舒肝氣、暢脾道。甘草配白芍，即為《傷寒論》芍藥甘草湯，白芍甘草相伍，酸甘化陰，以生津血。枳實(shí)配白芍來(lái)源于《金匱要略》枳實(shí)白芍散。枳實(shí)《本經(jīng)逢源》總結(jié)其功用為“入肝脾血分，消食瀉痰，滑竅破氣”；與白芍合用，共奏祛痰、宣暢氣機(jī)之功。四藥相合調(diào)和肝脾功能，具有疏肝健脾，解郁化痰的功效[7]。該方的配伍與乳癌的主要病機(jī)相吻合。

臨證時(shí)以四逆散為基本方，師古而不泥古，根據(jù)患者病情辨證，加味或合方使用，但用藥不宜繁雜而失去用方的本意。如痰濕較重的可合用二陳湯、海藻玉壺湯等；沖任失調(diào)的合用地黃湯類方；熱毒蘊(yùn)結(jié)合用仙方活命飲、清胃散；氣血兩虛的合用八珍湯或人參養(yǎng)榮丸；氣陰兩虛的合用沙參麥冬湯；血瘀內(nèi)結(jié)則合用清代·王清任的逐瘀湯類方。有特殊可以適當(dāng)根據(jù)臨床癥狀辨證稍作加減，如失眠者可適當(dāng)使用夜交藤、遠(yuǎn)志肉、酸棗仁、合歡花、玫瑰花、靈芝等；便秘者可用大黃、川樸、杏仁、桃仁、火麻仁等；自汗可選用浮小麥、煅龍骨牡蠣等。在此基礎(chǔ)上選擇少許辨病使用的藥物如：夏枯草、路路通、天花粉、浙貝母、生牡蠣、雞血藤、三棱、莪術(shù)、蜂房、貓爪草、龍葵等。然辨病使用藥物不是隨意加減，乃是根據(jù)患者寒熱虛實(shí)及癥狀選擇1～3味藥物。根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》：“間者并行”為原則，標(biāo)本兼治，臨證處方當(dāng)靈活多變。

4 醫(yī)案舉隅

2016年4月5日初診：劉某，女，57歲，本地人“乳腺癌術(shù)后1年余，脅痛咳嗽伴咳痰1周”就診。病史：患者2015年4月6日在江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院行左乳腺癌根治術(shù)，IIa期（T3N0M0），術(shù)后行TC(多西他賽+環(huán)磷酰胺)化療6程，免疫組化：ER（+），PR（+），her-2（-）。現(xiàn)口服來(lái)曲唑治療中（已服用半年）。最近復(fù)查2016年4月4日，乳腺B超：右側(cè)乳腺小葉增生，腹部B超是：膽囊壁稍毛糙。就診時(shí)：兩脅部不適，痰少，難咳出，納可，二便調(diào)，月經(jīng)停經(jīng)5年，咳嗽影響睡眠，舌質(zhì)稍紅，苔少而微黃，脈數(shù)。病機(jī)：肝郁氣滯，兼有上焦虛熱。治法：滋陰清熱，疏肝健脾解郁。擬處方：二母寧嗽散合四逆散加味。具體處方如下：柴胡6 g，白芍10 g，山慈菇10 g，白芥子10 g，枳殼6 g，杏仁10 g，桔梗10 g，川貝粉3 g（沖服），射干10 g，紫菀10 g，知母10 g，生甘草3 g。服用7劑。

二診：咳嗽好轉(zhuǎn)，納不馨，偶有咳嗽，訴脅肋部仍感少許刺痛不舒，大便稍難解，2天一行，余同前，舌質(zhì)淡紫，少許瘀點(diǎn)，苔少，脈略細(xì)。病機(jī)：脾虛肝郁，兼有瘀血內(nèi)結(jié)。擬疏肝健脾，活血化瘀，處方：四逆散合桃紅四物湯加味。具體處方：醋柴胡10 g，香附10 g，枳實(shí)10 g，生白芍30 g，莪術(shù)10 g，赤芍10 g，當(dāng)歸6 g，紅花6 g，桃仁10 g，熟地黃9 g，生地黃9 g，川芎10 g，蜂房6 g，炙甘草6 g，炒三仙各12 g。服用14劑后癥狀明顯緩解。三診時(shí)癥狀明顯改善，訴口干，余基本正常，舌質(zhì)淡紅，苔少，脈略數(shù)。予以上方：去桃仁、紅花、赤芍，加服六味地黃丸鞏固。后就診基本按此方，制丸藥服用。每半年復(fù)查，至今未見(jiàn)明顯異常。

按：初診時(shí)患者肝郁明顯，脾虛之像不顯，因外感致上焦虛熱，因此治療仍以標(biāo)本兼顧為原則，清熱潤(rùn)肺止咳為主，兼以疏肝解郁，此時(shí)外感標(biāo)癥為著，當(dāng)治標(biāo)為主，兼以治本。二診時(shí)服藥后咳嗽癥狀改善，但肝郁未見(jiàn)明顯改善，結(jié)合四診，考慮為肝郁不疏，脾虛失健，瘀血內(nèi)結(jié)之像，予以疏肝健脾，活血化瘀治療后效果明顯。三診時(shí)瘀血之像不顯，祛邪不能太過(guò)，以防攻伐太過(guò)，損傷正氣，去活血化瘀之品，并根據(jù)四診資料，患者肝腎陰虛表現(xiàn)，因此服用湯藥加用六味地黃丸。癥狀改善后均改丸藥，緩圖防復(fù)。整個(gè)處方過(guò)程中以 “四逆散”為基本方，根據(jù)兼證的不同予以調(diào)整使用，辨證準(zhǔn)確，處方靈活，效如桴鼓。臨證時(shí)采用此法十之有七八。

5 總結(jié)

乳癌是女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)僅根據(jù)臨床病理及基因分型制定治療方案，有一定的局限性。中醫(yī)藥治療以人為本，辨病與辨證相結(jié)合是治療的長(zhǎng)處，王主任認(rèn)為乳腺癌的基本病機(jī)為肝郁脾虛，氣滯痰凝，因此在治療過(guò)程中需重視疏肝健脾、化痰散結(jié)。其中本虛主要為脾虛肝郁，標(biāo)實(shí)為氣滯，痰濕凝結(jié)。以四逆散為主方，在患病的過(guò)程中側(cè)重點(diǎn)也在不同時(shí)段有改變，必須明確患者自身的標(biāo)本虛實(shí)，根據(jù)患者的病情加減使用往往可以收到好的效果。雖多數(shù)可以以此法治療，但不能局限，一成不變，當(dāng)根據(jù)患者自身的實(shí)際情況選擇合適的治療方藥，真正做到辨證審因論治才是中醫(yī)治療的真諦所在。