馬垟垟 方玉甫

（1 河南中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，河南 鄭州 450008；2 河南省中醫(yī)院皮膚科，河南 鄭州 450002）

痤瘡屬于中醫(yī)“粉刺”的范疇，是皮膚科最常見的慢性炎癥性毛囊皮脂腺疾病，好發(fā)于青春期，男性略多于女性[1]。其皮損好發(fā)于面頰、額部和鼻頰溝，其次是胸部、背部、肩部。初發(fā)損害為與毛囊一致的圓錐形丘疹，通常以粉刺、丘疹及膿皰最為常見，少數(shù)嚴(yán)重者可出現(xiàn)結(jié)節(jié)、囊腫及瘢痕。

對于痤瘡的治療，目前西醫(yī)以外用藥物、系統(tǒng)治療、物理治療及聯(lián)合治療為主[2]，外用藥物治療以維甲酸、抗生素、過氧化苯甲酰等為主，系統(tǒng)治療以口服藥物為主，包括維A酸類、抗生素、性激素，物理治療包括光學(xué)治療、皮損內(nèi)注射及外科治療，主張及時適當(dāng)治療，適宜的治療還應(yīng)當(dāng)減少外用和系統(tǒng)使用抗生素，以減少抗生素耐藥的產(chǎn)生，建議和其他藥物聯(lián)合治療[3]；與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療方法相比，中醫(yī)藥治療粉刺則具有副作用少，不易復(fù)發(fā)等優(yōu)勢，有時可收到西醫(yī)藥物無法取得的效果[4]。

方玉甫教授系河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院皮膚科主任醫(yī)師，擅長皮膚損容性疾病的診斷和治療，尤其擅長痤瘡的診治。從事皮膚疾病診療30年來，善于辨病和辨證相結(jié)合，在治療痤瘡方面有自己的獨到見解，筆者有幸從師，特將方玉甫教授運用潛陽封髓丹治療痤瘡的部分臨床經(jīng)驗介紹如下，以饗同道。

1 病因病機(jī)

《素問·生氣通天論》曰：“汗出見濕，乃生痤氟”及“勞汗當(dāng)風(fēng)，寒薄為皶，郁乃痤?！薄锻饪普凇吩唬骸胺鄞虒俜?，渣屬脾，總皆血熱郁滯不散所致?！薄夺t(yī)宗金鑒》記載：“此證由肺經(jīng)熱而成?！标惣t風(fēng)[5]主編的《中醫(yī)外科學(xué)》認(rèn)為本病乃素體陽熱偏盛，肺經(jīng)蘊熱，復(fù)受風(fēng)邪熏蒸面部而發(fā)；或因過食辛辣肥甘厚味，腸胃濕熱互結(jié)，上蒸于顏面而致；或因脾氣不足，運化失常，濕濁內(nèi)停，郁久化熱，熱灼津液，煎煉成痰，濕熱瘀痰凝滯肌膚而發(fā)。可見痤瘡的發(fā)生多責(zé)之于濕、熱、毒、瘀。

方教授根據(jù)李東垣的脾胃陰火學(xué)說，認(rèn)為在治療痤瘡時七情內(nèi)傷或飲食勞倦傷及脾胃，脾胃氣虛；或因過用寒涼藥物，克伐脾胃之氣，或隨著人們生活水平的提高，過食生冷、熬夜晚睡等因素而致脾胃陽氣虛弱，不能運化水濕，水濕下注與腎，擾動腎陽，循陽明經(jīng)而上熏于面，則見痤瘡。

2 驗案舉隅

案1患者，男，26歲，2017年3月25日初診。主訴：面、口周下頦部丘疹、膿皰反復(fù)8年余，加重3月。平素性情一般，納佳，眠可，大便干，小便可，無口干苦，偶有怕冷。既往體健，無特殊。舌紅，苔膩，脈弦滑。中醫(yī)診斷為粉刺，治以清熱解毒、消癰散結(jié)，處方：柴胡10 g，薏苡仁30 g，白術(shù)10 g，桑白皮15 g，白花蛇舌草30 g，黃芩10 g，黃連10 g，金銀花15 g，連翹18 g，浙貝母10 g，肉桂2 g，生地黃15 g，當(dāng)歸15 g，升麻10 g，牡丹皮10 g，皂角刺10 g。7劑，日1劑，水煎服。

2017年4月5日二診：服藥期間面、口周部膿皰明顯減少，下頦部皮疹顏色暗紅，仍散在丘疹、膿皰，舌淡苔薄白，脈弦。前方去黃連、肉桂、生地黃、當(dāng)歸、升麻、牡丹皮加砂仁6 g（后下），炙甘草6 g，黃柏12 g，制附片6 g（先煎），醋龜甲6 g（先煎），益母草15 g。7劑，水煎服。

2017年4月25日三診：下頦部丘疹、膿皰明顯減少，一般情況可，無見新出丘疹膿皰，舌淡紅，苔微膩，脈可。于上方加茯苓15 g，予10劑治療，后病人未回診，隨訪得知病人癥狀明顯減輕，基本痊愈。

按：痤瘡是臨床常見多發(fā)病，治法多樣，如何靈活應(yīng)用古方尤為關(guān)鍵，恩師善從疏肝入手，辨證施治，取得了滿意的效果。初診患者熱像較重， 《蘭室秘藏》中說： “清胃散治因服補胃熱藥，致使上下牙疼痛不可忍，牽引頭腦，滿面發(fā)熱，大痛。足陽明之別絡(luò)入腦，喜寒惡熱，乃是手足陽明經(jīng)中熱盛而作也。其齒喜冷惡熱”[6]。方教授認(rèn)為面、口周為足陽明所過，處以清胃涼血之品，改善其口周皮疹及大便不暢癥狀。二診患者舌質(zhì)淡，且皮疹下頦部較多，考慮寒涼藥物過重，且下頦部屬腎，遂去清胃散改為潛陽封髓丹，方中潛陽封髓丹納氣歸腎，同時皮疹顏色暗紅，考慮虛火上浮日久，陽氣推動無力，局部氣血不暢，寒郁日久化熱，虛實夾雜，故在扶陽潛陽的同時加上清熱散結(jié)兼活血的藥物，白花蛇舌草、金銀花清熱解毒，浙貝母、連翹散結(jié)消癰，益母草活血，諸藥合用，溫陽潛陽、清熱散結(jié)活血，且顧護(hù)脾胃，故療效顯著。

案2患者，女，32歲，2017年10月28日初診。主訴：面部結(jié)節(jié)、膿皰6年余。平素易口腔潰瘍，口異味，納眠可，二便調(diào)，性情急躁，怕冷，月經(jīng)量少，無血塊及痛經(jīng)。舌淡，苔膩，脈沉。中醫(yī)診斷為粉刺，治以疏肝散結(jié)，溫補腎陽。處方：柴胡10 g，薏苡仁30 g，白術(shù)10 g，金銀花15 g，連翹18 g，浙貝母10 g，皂角刺10 g，制附子6 g（先煎），醋龜甲6 g（先煎），黃柏12 g，砂仁6 g（后下），炙甘草6 g。10劑水煎服。

2017年11月13日二診：自訴未見新發(fā)口腔潰瘍，皮疹明顯減輕，仍有少許結(jié)節(jié)，建議行火針治療促使結(jié)節(jié)軟化。舌暗紅，苔膩，脈弦，上方加益母草15 g，茯苓10 g，14劑水煎服。后隨訪得知，患者自覺路遠(yuǎn)，按原方在家服藥近1月余，痤瘡明顯好轉(zhuǎn)，口腔潰瘍1月內(nèi)未明顯復(fù)發(fā)。

按：痤瘡一般由毛囊及皮脂腺阻塞所致，治療痤瘡多不離清熱之法。然此患者舌質(zhì)淡，平素易口腔潰瘍。明代趙獻(xiàn)可在 《醫(yī)貫·口瘡論》中說： “口瘡，上焦實熱，中焦虛寒，下焦陰火。各經(jīng)傳變所致，當(dāng)分別治之?！倍鲙熣J(rèn)為上焦實熱者多為急性發(fā)作期，而中焦虛寒與下焦陰火者則為復(fù)發(fā)性證候，縱觀病情，可見病機(jī)為陽虛陰盛，虛陽上浮。遂用潛陽封髓丹為基礎(chǔ)方，同時考慮皮疹顏色較紅，虛火轉(zhuǎn)化為實火，配伍清熱藥物解除標(biāo)實之癥，寒熱并用，攻補兼施。因結(jié)節(jié)難消，遂用火針 “以熱制熱”，軟堅散結(jié)，消塊止痛。內(nèi)治外治相結(jié)合，共奏佳效。

案3患者，男，28歲，2018年1月24日初診，主訴：面部潮紅見丘疹、結(jié)節(jié)、膿皰6年余，納可眠差，大便稀溏，手腳涼，平素性情急躁，舌淡，苔膩，脈弦滑。使用多種祛痘藥膏無效，曾口服清熱解毒類中藥治療，未見明顯效果。治以疏肝健脾，溫補腎陽。處方：柴胡10 g，薏苡仁30 g，白術(shù)10 g，桑白皮10 g，蒲公英30 g，蒺藜20 g，金銀花15 g，連翹18 g，浙貝母10 g，皂角刺10 g，合歡皮30 g，肉桂2 g，黃柏12 g，砂仁6 g（后下），甘草6 g，茯苓15 g。10劑水煎服，囑其停用祛痘產(chǎn)品。

2018年2月5日二診：自訴大便稀溏癥狀好轉(zhuǎn)，仍有畏冷癥狀，舌淡紅苔膩，脈弦。遂上方去浙貝母加制附子6 g（先煎），醋龜甲6 g。10劑水煎服。

2018年2月17日三診：患者面部潮紅癥狀明顯改善，夜間可入睡，未見新發(fā)皮疹。舌邊尖紅，苔微膩，脈可。二診方加蓮子心6 g。10劑水煎服?；颊咧两裎磸?fù)診，隨訪知患者病情好轉(zhuǎn)，面已如常色，有色素沉著和瘢痕，囑其定期觀察，若無新出粉刺，則色素沉著3～6月會自然消退，瘢痕建議必要時采用激光治療。

按：痤瘡為臨床常見病，以往治療多從肺經(jīng)血熱、脾胃濕熱、血分熱毒等論治，采用清熱除濕解毒涼血等法為主，但在臨床上一些患者治療效果并不理想。該患者大量運用苦寒藥物無效，說明病因不是一般的風(fēng)火熱毒之證，而是脾腎陽虛，虛陽上浮外越日久，由虛轉(zhuǎn)實形成局部實火。故治療應(yīng)用封髓丹加減，從脾腎先后天論治，作用于中下焦，調(diào)和陰陽水火。二診患者雖大便稀溏改善，但仍有畏冷，說明其腎臟陽氣不足，故加辛熱之附片溫補腎陽，配合咸寒之龜甲，共奏通陰助陽之效。靈活辨證，去偽存真，故效驗如神。患者面部潮紅，多為外用藥膏刺激引起，停用外用藥后多可自行緩解。

3 討論

潛陽封髓丹是清代鄭欽安先生最常用的方子，是由潛陽丹和封髓丹組成。潛陽丹（砂仁、附片、龜板、炙甘草）主要用于真陽虛衰不能鎮(zhèn)納群陰，至群陰上騰，真陽被群陰阻塞不能歸根所致病癥，封髓丹（黃柏、砂仁、炙甘草）主要用于陽氣外越，虛火上浮諸證，可收斂陽氣使其回歸本位。兩方合用共奏補陽斂陽之功。潛陽封髓丹（龜甲、附片、砂仁、黃柏、炙甘草）主要用于陽虛致陰盛于下，虛陽上浮或外越所致病癥。方中附片大辛大熱，性善走竄而不守，能補火助陽，蕩滌體內(nèi)之陰寒；砂仁辛溫可納五臟之氣歸腎；龜甲質(zhì)堅，稟金水之氣，得水中之精氣而生，可通陰助陽，黃柏味苦入心，氣寒入腎，色黃入脾，可謂三才兼?zhèn)?；炙甘草稟土中沖和之陽氣而生，可調(diào)和上下，又能伏火。通過醫(yī)理、藥物配伍全面剖析了潛陽封髓丹實意，具有溫腎潛陽、納氣歸腎、引火歸原之功用。

三例患者均病程較長，面部皮疹較紅，都有怕冷等陽虛癥狀；亦有患者因長期服用寒涼藥物，傷及脾腎陽氣，使陰寒內(nèi)盛，虛陽浮越于外，形成虛實寒熱夾雜。恩師在治療痤瘡的過程中，但見寒熱夾雜，以寒為主，皮疹以下頦部的病癥均善于運用潛陽封髓丹加減，符合潛陽封髓丹的病機(jī)，故療效顯著。因此，在臨床中我們要謹(jǐn)遵《內(nèi)經(jīng)》所云：“治病必于求本”的原則，謹(jǐn)守病機(jī)，明辨陰陽虛實、寒熱真假，有是證用是藥，方可藥起沉疴。