付 達 劉 真 郝曉丹

（石家莊市中醫(yī)院心病一科，河北 石家莊 050051）

心力衰竭是各種心臟疾病的嚴重和終末階段，對患者的勞動能力、生活質(zhì)量和壽命都存在巨大影響。通常心力衰竭一旦發(fā)生就不會停止，隨著病情的發(fā)展，患者的生活質(zhì)量下降、健康狀況惡化，逐漸喪失勞動力，反復(fù)住院，耗費高額的醫(yī)療費用，給家庭和社會都帶來沉重的負擔。根據(jù)我國2003年的抽樣調(diào)查，成人心力衰竭患病率為0.9%，心力衰竭患者4年死亡率達50%，嚴重心衰患者1年死亡率高達50%[1]。現(xiàn)代醫(yī)學對心衰的治療理念和方法在不斷進步，使心衰患者的預(yù)后較前有了明顯改善，但仍存在眾多客觀問題，中醫(yī)藥因其在穩(wěn)定病情、降低住院率、提高生活質(zhì)量等方面具有優(yōu)勢，被廣泛地應(yīng)用于心衰的治療，且取得了較好的臨床療效。

心力衰竭涉及中醫(yī)“喘證”“水腫”“心悸”“怔忡”“痰飲”“心痹”等范疇。1997年國家技術(shù)監(jiān)督局發(fā)布的“中醫(yī)臨床診療術(shù)語”中指出了“心衰”因心病日久，陽氣虛衰，運血無力，或氣滯血瘀，心脈不暢，血瘀水停；以喘息心悸，不能平臥，咳吐痰涎，水腫少尿為主要表現(xiàn)的脫病類疾病，并肯定了“心衰”的病名。筆者在臨床應(yīng)用中醫(yī)藥辨證治療慢性心力衰竭患者時發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者均有喘滿、腹脹、二便不通、水腫等三焦氣機通降失常的表現(xiàn)，故以通利三焦氣機為基本治則，以痰濁、水飲、血瘀、積滯等為著眼點，辨證施治，邪在上焦者宣降肺氣，邪居中焦者健運脾胃，邪留下焦者通腑理氣，使其氣機升降有序、三焦通利，臨床諸癥得以緩解，療效好。現(xiàn)結(jié)合三則驗案報道如下。

案1李某，女，81歲。主因“間斷胸悶氣短2年余，加重不能平臥2天”入院。癥見：胸悶喘息氣短，動則加重，咳嗽咳痰，痰黏不易咳出，胃脘部脹滿，雙下肢水腫，寐差，小便量少，大便不通，舌暗，苔薄黃膩，脈弦滑涌動。查體：血壓130/50 mmHg，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及哮鳴音及濕性啰音，心率45次/分，心律不齊，腹部脹滿，肝區(qū)叩痛，腸鳴音減弱，雙下肢指凹性水腫。既往“高血壓病”“腦梗塞”“心律失常、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯”病史，西醫(yī)診斷：冠心病心力衰竭。中醫(yī)診斷：心衰??；證型：痰熱阻肺、腑氣不通、氣機阻滯。治則：清熱化痰，瀉肺通腑，調(diào)暢氣機。患者腹脹明顯、大便不通，給予中藥湯劑口服，同時給予中藥灌腸以助宣肺通腑之功。口服方選：葶藶大棗瀉肺湯、麻杏石甘湯、小承氣湯合方加減，金銀花15 g，魚腥草30 g，蘆根50 g，葶藶子15 g，茯苓10 g，車前子30 g，蜜麻黃6 g，炒苦杏仁10 g，石膏30 g，甘草6 g，五爪龍30 g，黨參10 g，白術(shù)10 g，枳實10 g，厚樸10 g，玉米須30 g，黃芩6 g，清半夏6 g，瓜蔞15 g，炒檳榔10 g。外用方選：麻杏石甘湯、升降散加減。金銀花20 g，連翹10 g，麻黃6 g，石膏30 g，炒苦杏仁10 g，甘草6 g，大黃2 g，炒谷芽30 g，葶藶子10 g，蟬蛻6 g，僵蠶10 g，片姜黃15 g，蘆根40 g，魚腥草30 g。服2劑并灌腸2劑后，患者胸悶喘息仍在，咳嗽改善，灌腸初始為球狀硬便，后為稀便，便后無心慌氣短，胃脘部脹明顯滿減，能進食少量流食，下肢水腫較前消退，寐差減輕，舌淡紅、苔薄黃膩，脈沉細小滑不齊?？紤]患者腑氣已通，瓜蔞減為10 g，去厚樸改為厚樸花、去檳榔防止通降太過傷正；加炒谷芽30 g通便同時顧護胃氣；加地骨皮10 g以去虛熱。再服2劑后，患者胸悶喘息咳嗽癥狀減輕，每日少量軟便、有排氣，胃脘部脹基本消失，三餐可進食流食，下肢水腫較前消退，夜間高枕臥位休息，寐尚安，舌脈同前，患者病勢平穩(wěn)，效不更方，服3劑后胸悶喘息癥狀明顯減輕，食量可增至平素一半左右，夜間睡眠可，二便正常。

按：通暢三焦氣機在本案中體現(xiàn)在以下兩個方面：（1）宣肺降氣法。方中選用麻杏石甘湯辛涼宣泄，清肺平喘；同時選用葶藶子、苦杏仁、茯苓、玉米須等瀉肺利水，止咳平喘，使肺氣得以宣發(fā)肅降，升降有序。（2）通腑降氣法。方中選用小承氣湯 （用瓜蔞代替大黃，以防瀉下太過傷正）輕下熱結(jié)，行氣消痞；選用清半夏燥濕化痰，消痞散結(jié)；檳榔下氣、消積；石膏、黃芩清腸中積熱?；颊咛叼鍪撤e結(jié)于腑中，與熱邪相搏結(jié)，采用通腑降氣的方法給予有形之邪以出路，引邪下行，通里攻下，蕩滌腸胃積滯，則腑氣得通，氣機升降恢復(fù)。近年來對心衰病的病因病機認識已基本趨于一致，即本病為本虛標實、虛實夾雜之證。本虛為氣虛為主，常兼有 “陽虛” “陰虛”，標實以血瘀為主，常兼“痰” “飲”等，多因外感、勞累等加重[2]。筆者在傳統(tǒng)中醫(yī)理念基礎(chǔ)上認為心衰病的發(fā)生是多種病理因素相互作用的最終結(jié)果， “本虛” 與 “標實” 相輔相成， “本虛”決定心衰的發(fā)展趨勢， “標實”是心衰的變動因素，兩者彼此消長決定心衰的發(fā)展演變。本案中上焦痰熱、下焦腑實均為 “標實”所指， 《素問·標本病傳論》亦云： “急則治其標”，故在疾病發(fā)作期盡快解決 “標實”，能使三焦氣機通利、疾病迅速改善。

案2謝某，男，74歲，主因“咳嗽、氣短5年余，動則喘息伴下肢水腫3天”入院。癥見：咳嗽、咳痰，痰色白量多，身體肥胖，動則喘息，倦怠乏力，四肢沉重，脘痞納差，寐差，小便量少，大便黏滯不暢。舌暗淡、苔白膩，脈沉細。查體：BP 140/75 mmHg，雙肺底可聞及散在濕性啰音，心率89次/分，律齊，心音低，腹部軟，肝區(qū)叩痛，下肢水腫。既往“慢性支氣管炎、肺氣腫”病史。入院后查BNP 783 pg/mL。西醫(yī)診斷：慢性阻塞性肺氣腫；肺源性心臟病；心力衰竭；心功能Ⅲ級。中醫(yī)診斷：心衰??；脾肺氣虛；痰濁壅盛?；颊邞?yīng)用利尿劑后頻繁發(fā)作小腿肌肉痙攣，痛苦不堪，給予補鈣等對癥治療效果不佳。遂停用利尿劑及大部分液體輸注，僅給予參附注射液靜點，中醫(yī)治則為健脾益氣、化痰平喘，選方“六君子湯合三子養(yǎng)親湯”加減。黨參15 g，黃芪15 g，茯苓15 g，炒白術(shù)20 g，蘇子10 g，前胡10 g，白芥子10 g，炙甘草6 g，陳皮10 g，清半夏9 g，厚樸6 g，焦三仙30g。服3劑后患者咳喘、氣短較前減輕，進食有所增加，水腫仍存，舌脈同前。原方加入車前子10 g，桂枝6 g，豬苓15 g，澤瀉10 g，再服5劑后咳嗽、咳痰明顯減輕，倦怠乏力、水腫均好轉(zhuǎn)，小便量增加，大便通暢但不成形，舌質(zhì)暗、苔白，脈沉。繼以原方口服7劑后可獨自室內(nèi)活動，進食量明顯增加，遂出院門診序貫治療。

按：本案通過健運中焦以通利三焦氣機。 《沈氏尊生書·三焦病源流》云:“中焦如漚，漚不利，則留飲不散，久為中滿，此上不能納，下不能出也”。中焦位于上焦及下焦之間，是氣血生化之所，是人體氣機升降出入的樞紐，是調(diào)節(jié)陰陽平衡的中轉(zhuǎn)站。本案患者年高體虛，臟腑機能減退，久病脾肺氣虛，脾虛運化失司則痰濕內(nèi)生，肺氣虛水道不利而水飲聚集，臨床可見倦怠、四肢沉重、脘痞納差、水腫，痰飲上凌心肺，可見咳嗽、氣短、喘息。我們以健脾益氣、化痰平喘為治則，培土生金，補脾氣的同時兼補肺氣，脾氣運而痰濁散、肺氣宣則水道通，同時佐以化痰利水之品，標本兼顧，中焦氣機升降如常則三焦通利，臨床療效確鑿。

案3李某，男，29歲，主因“動則喘息、氣短3年，加重伴周身水腫、不能平臥1周”入院。癥見：喘息氣短，動則加重，夜間不能平臥，咳嗽、咳痰，痰色白質(zhì)稀，周身水腫，腹脹，惡心嘔吐，納寐差，大便不暢，小便量少。舌質(zhì)暗淡、苔白滑，脈細數(shù)。查體：BP 90/60 mmHg，雙肺呼吸音低，可聞及濕性啰音，心率105次/分，律齊，心音低，腹部膨隆，肝區(qū)叩痛，移動性濁音陽性，腸鳴音減弱，下肢水腫。心臟彩超：全心擴大（LV 63 mm）、EF 39%、心包積液。肺部、腹部CT提示：胸腔、腹腔積液。西醫(yī)診斷：擴張型心肌病心力衰竭；心功能Ⅳ級。中醫(yī)診斷：心衰病陽虛水停、三焦壅塞?；颊?年來曾反復(fù)就診于國內(nèi)多家知名三甲醫(yī)院，均建議其行CRT治療，患者本人拒絕。入我院后給予強心利尿等常規(guī)治療，患者對利尿劑應(yīng)用不敏感，加量應(yīng)用尿量雖增加，但出現(xiàn)血尿酸、肌酐升高等情況，喘息、惡心、腹脹納差等癥狀改善不明顯，入院后第3天開始配合口服中藥湯劑，治法：溫陽利水、通利三焦，方選：五苓散加減。黑順片9 g，黨參9 g，豬苓10 g，白術(shù)15 g，茯苓15 g，澤瀉15 g，桂枝6 g，清半夏9 g，柴胡10 g，枳殼10 g，車前子10 g，生姜6 g（后下），焦三仙30 g，甘草6 g。服2劑后小便量增多，水腫略改善，脘腹脹滿癥狀減輕，舌脈同前。原方中黑順片加至12 g，加炒杏仁9 g，厚樸10 g，再服5劑后二便通利，應(yīng)用同等利尿劑的情況下尿量明顯增加，水腫消退明顯，進食量增加，喘息、咳嗽均減輕，可高枕臥位休息，睡眠改善，舌質(zhì)暗淡，少苔，脈細，原方去車前子、生姜，再服5劑后諸癥改善，水腫消退，可下地活動，無明顯氣短，食欲、睡眠可，舌質(zhì)暗，少苔，脈細。原方去澤瀉、桂枝，加澤蘭10 g，葶藶子10 g，黃芪15 g，知母6 g，五味子6 g。病情穩(wěn)定后門診隨診療效穩(wěn)定。

按：此例患者心衰病診斷明確，四診所見提示三焦氣化失常、水濕停滯是其病機關(guān)鍵所在。治此唯宜溫化陽氣，氣化行則津四布，猶如旭日凌空，陰云自散，可使水濕遁去。 《圣濟總錄·三焦門》指出： “論曰三焦有水氣者，氣滯不通，決濱之官內(nèi)壅也……治宜導(dǎo)氣而行之，氣通則水自決矣”。以溫陽為主要治則的同時應(yīng)注重配合理氣藥物的應(yīng)用，才能有效帶動水濕的消散，水道通暢無阻則諸癥頓消。此例通利三焦法是以溫陽化氣立法，輔以理氣活血治療并隨癥加減變化，待水道通調(diào)、腫消氣平后，加用益氣養(yǎng)心之品，以達補而不滯、標本兼顧之效。

中華中醫(yī)藥學會心病分會在《慢性心力衰竭中醫(yī)診療專家共識》中將心衰的中醫(yī)癥型概括為“氣虛血瘀”“氣陰兩虛血瘀”“陽氣虧虛血瘀”3種基本類型，均可兼見痰飲證。其中“氣虛血瘀證或兼痰飲”中醫(yī)治法為“益氣活血或兼以化痰利水”，代表方劑為“保元湯合血府逐瘀湯加減”；“氣陰兩虛血瘀或兼痰飲”中醫(yī)治法為“益氣養(yǎng)陰活血或兼以化痰利水”，代表方劑為“生脈散合血府逐瘀湯加減”；“陽氣虧虛血瘀或兼痰飲”中醫(yī)治法為“益氣溫陽活血或兼以化痰利水”，代表方劑為“真武湯合血府逐瘀湯加減”[2]。但隨著近年來對心衰病研究的不斷深入，已有部分學者提出心衰病的病因病機與三焦功能失常密切相關(guān)，楊祥坤教授[3]認為心衰病病位在三焦，涉及心肺、脾胃、肝腎等多個臟腑功能失調(diào)，并以肺不宣降為病機關(guān)鍵，根據(jù)本病的臨床特點，治療應(yīng)遵循“六腑以通為用”的原則，以宣導(dǎo)三焦、瀉肺豁痰、活血利水為法。華新宇[4]利用三焦理論分析慢性心力衰竭的病理特點，提出慢性心力衰竭的病理過程為心氣虛→心陽虛→三焦失利→氣水代謝失?！谎５馈ＥK腑→三焦壅塞、痰瘀水?！K腑陰陽俱虛與三焦壅塞虛實夾雜，其中三焦失利、氣水代謝失常是病機關(guān)鍵，強調(diào)疏導(dǎo)三焦行氣利水當貫穿治療慢性心力衰竭的全過程。王強等[5]等提出三焦壅塞為心力衰竭的最終病理基礎(chǔ)、治療心衰當通利三焦的理論，應(yīng)用通腑療法治療慢性心力衰竭31例，治療組心功能好轉(zhuǎn)率高于對照組?！吨胁亟?jīng)·論三焦虛實寒熱生死順逆脈證之法》云：“三焦者，人之三元之氣也，號曰中清之腑，總領(lǐng)五臟、六腑、營衛(wèi)、經(jīng)絡(luò)、內(nèi)外、左右、上下之氣也。三焦通，則內(nèi)外、左右、上下皆通也。其于周身灌體，和調(diào)內(nèi)外，營左養(yǎng)右，導(dǎo)上宣下，莫大于此也?！闭f明少陽三焦為津氣運行之通道，其功能為運行水液和運行元氣。三焦不通則臟腑氣化失常，肺、脾、腎等輸布水液的功能難以實現(xiàn)，水液運行受阻，濁液不能外排，而致水濕內(nèi)停，變生諸證，上可及頭，下可至足，外可至肌膚，內(nèi)可及臟腑無所不至，進而產(chǎn)生痰飲、水腫、瘀血等病變，是心衰病的病機所在。反言之，因臟腑功能失調(diào)形成痰飲、水腫、瘀血、宿便等病理產(chǎn)物，亦可阻滯三焦水、氣的運行，造成三焦壅塞，從而導(dǎo)致疾病纏綿反復(fù)、久治不愈。故此，心衰病其病位不僅在心，而已涉及三焦，關(guān)系五臟六腑。三焦以通為用，因此補益陽氣是治療心衰病的基礎(chǔ)，而通利三焦氣機是控制心衰病發(fā)展的關(guān)鍵，而祛除血瘀、痰濁、水飲、宿便是通利三焦氣機的前提。臨床醫(yī)生臨證時必四診合參，注意疾病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律，謹守病機變化，善于抓住疾病的主要矛盾，在緩解癥狀的同時應(yīng)治病求本。