老年髖部骨折中醫(yī)護(hù)理研究的現(xiàn)狀與思考※

張留巧 苗淑瑩 夏夢(mèng)婷

（1 湖南中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，湖南 長(zhǎng)沙 410208；2 河南省中醫(yī)院骨傷科，河南 鄭州 450000；3 中南大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院病理生理學(xué)系，湖南 長(zhǎng)沙 410078；4 河南省人民醫(yī)院，河南 鄭州 450000）

髖部骨折是由骨質(zhì)疏松引起的老年最常見(jiàn)的骨折之一，老年女性多發(fā)，隨著我國(guó)人口老齡化速度的加快，髖部骨折發(fā)生率逐年上升。目前手術(shù)是治療髖部骨折的有效方法。但是，由于老年機(jī)體臟器生理功能減退，應(yīng)變能力衰減，修復(fù)能力低下，常伴其他疾病，全身狀況較差，術(shù)后更容易發(fā)生并發(fā)癥[1-2]。因此，采取優(yōu)質(zhì)、合理的護(hù)理干預(yù)，可以有效減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)骨折的愈合和髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，提高患者生存質(zhì)量。中醫(yī)具有很多有效護(hù)理手段和豐富的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，且已取得了顯著成效，現(xiàn)進(jìn)行詳細(xì)闡述。

1 中醫(yī)情志護(hù)理

骨折通常突然發(fā)生，患者突然活動(dòng)受限，自理能力喪失，出現(xiàn)焦慮、抑郁、失望等不良情緒。此強(qiáng)烈的情感刺激會(huì)使患者體內(nèi)氣血紊亂，臟腑氣機(jī)升降失常，導(dǎo)致氣滯血瘀，筋脈失于濡養(yǎng)，不利于骨折愈合。護(hù)理人員可以采用順情解郁的方法 (如中醫(yī)五行音樂(lè)療法)來(lái)幫助患者發(fā)泄苦悶、抑郁等不良情緒，以使肝氣疏泄。同時(shí)發(fā)揮同伴效應(yīng)，列舉康復(fù)實(shí)例，增加患者信心。有研究稱，按摩患者的百會(huì)、肝俞、膽俞、合谷等穴位，加以五情相勝中的喜勝憂等方法可以幫助患者減輕疼痛、舒緩焦慮情緒。對(duì)于因疼痛或焦慮失眠的患者，可行耳穴鎮(zhèn)靜催眠法以提升其睡眠質(zhì)量。李瓊仲等[3]將100例老年髖部骨折患者隨機(jī)分為對(duì)照組和干預(yù)組。對(duì)照組50例采取常規(guī)護(hù)理，干預(yù)組50例采用中醫(yī)情志干預(yù)，包括交心談心法；滿足法 (順情從欲)；開(kāi)導(dǎo)法；健康教育；避免刺激；情志相勝療法。結(jié)果顯示干預(yù)組調(diào)查用焦慮自評(píng)量表 (SAS)及調(diào)查用抑郁自評(píng)量表 (SDS)評(píng)分顯著降低，患者焦慮、抑郁等心理障礙得以有效緩解，同時(shí)患者生活質(zhì)量、治療依從性及對(duì)護(hù)理的滿意度均顯著提高。姜華奮[4]采用呼吸調(diào)節(jié)法、話語(yǔ)支持和松弛訓(xùn)練等情志護(hù)理后，患者康復(fù)積極性評(píng)分顯著增高，焦慮評(píng)分顯著降低。術(shù)后并發(fā)癥、骨折愈合時(shí)間、住院時(shí)間顯著減少，值得臨床推廣。吳丹[5]根據(jù)中醫(yī)骨折三期理論，對(duì)髖部骨折患者進(jìn)行辨證施護(hù)，結(jié)果顯示應(yīng)用中醫(yī)骨折三期理論做中醫(yī)情志干預(yù)，可以降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，增進(jìn)骨折愈合，有利于髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。楊金菊[6]認(rèn)為應(yīng)針對(duì)患者不同階段存在的主要心理障礙，結(jié)合患者文化程度、語(yǔ)言接受能力采用最適宜的方法進(jìn)行心理護(hù)理，結(jié)果表明患者焦慮情緒明顯改善。髖部骨折患者的康復(fù)在很大程度上取決于患者本身，而患者能否恢復(fù)，能有多大程度恢復(fù)，很大程度上取決于患者的信心。因此我們圍繞患者所作的一切情志干預(yù)都是為了激發(fā)患者信心，使患者化被動(dòng)為主動(dòng)，積極參與治療和護(hù)理。

2 辨證施膳

唐容川《血證論》、錢秀昌《傷科補(bǔ)要》均以“損傷之癥，專從血論”為辨證論治的基礎(chǔ)，根據(jù)損傷的發(fā)展分為初 (傷后1～2周) 、中 (傷后3～6周) 、后 (傷后7周以后)三期，并按三期分別給予活血化瘀、生新續(xù)損、堅(jiān)骨壯筋治療，堅(jiān)持臨床必須結(jié)合患者個(gè)體情況的中醫(yī)辨證整體觀念進(jìn)行護(hù)理。

根據(jù)骨折三期辨證施膳，患者在不同時(shí)期的飲食護(hù)理也存在差異。①初期飲食宜“破”法，由于受傷部位氣滯血瘀，經(jīng)絡(luò)不通，以活血化瘀為主。中醫(yī)認(rèn)為，“瘀不去則骨不能生”“瘀去新骨生”?？梢?jiàn)，消腫散瘀為骨折愈合之首要。飲食以清淡為主，如蔬菜、水果、豆制品、蛋類、魚湯、瘦肉等，忌酸辣、燥熱、油膩，如肥雞、骨頭湯、燉水魚等，否則瘀血積滯，延緩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。②中期飲食宜“和”法，此期瘀血未盡，骨痂初生，以和營(yíng)止痛、祛瘀生新、接骨續(xù)筋為主。適宜食用豐富維生素、鈣及蛋白質(zhì)的食物，如骨頭湯、田七煲雞、銀耳瘦肉湯、白鴿湯、動(dòng)物肝臟等清補(bǔ)之品。③后期飲食宜“補(bǔ)”法，以補(bǔ)益肝腎、氣血食療為主?？捎梦r皮、豆制品、動(dòng)物肝腎臟、排骨湯等調(diào)肝腎、補(bǔ)氣血之品。

3 疼痛護(hù)理

髖部骨折術(shù)后，患者會(huì)伴隨不同程度的疼痛，如果疼痛未得以有效緩解，會(huì)嚴(yán)重影響患者睡眠和手術(shù)切口的愈合，功能訓(xùn)練受到約束，康復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)，并發(fā)癥發(fā)生率隨之增加，給患者增添額外的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。所以及時(shí)對(duì)老年髖部骨折患者實(shí)施疼痛干預(yù)，意義十分重大。李芬等[7]在常規(guī)的物理止痛法、藥物止痛法的基礎(chǔ)上，結(jié)合中醫(yī)特色的耳穴壓豆法對(duì)試驗(yàn)組43例病患進(jìn)行疼痛護(hù)理。取穴：耳廓的神門、交感穴、皮質(zhì)下。結(jié)果試驗(yàn)組疼痛VAS評(píng)分、平均住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低，髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分明顯增高，能有效緩解疼痛，加快髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生率。李昂等[8]表示，鎮(zhèn)痛給藥要采用按需給藥及按時(shí)給藥相結(jié)合的方式，若疼痛評(píng)分≥4分，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生給予疼痛治療，將疼痛評(píng)分控制在＜4分。由于老年患者的疼痛耐受性較差，要在入院后及早采取鎮(zhèn)痛措施，將疼痛評(píng)分控制在較輕的范圍內(nèi)，以減少疼痛給老年人帶來(lái)的身體和心理上的傷害。此外其支持的多模式鎮(zhèn)痛及疼痛管理個(gè)體化原則，可以降低單一鎮(zhèn)痛藥物的劑量和副作用，并且制定個(gè)體化的診療和護(hù)理措施，值得臨床推廣。在評(píng)價(jià)病患的疼痛程度時(shí)，VAS評(píng)分操作簡(jiǎn)單方便，易宣教，缺點(diǎn)是分度不精確，而且忽略了諸如疼痛類型、身體姿勢(shì)變動(dòng)時(shí)疼痛感的變化等重要方面。

4 康復(fù)期護(hù)理

骨折患者長(zhǎng)期臥床，易致關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮而不利于髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，故應(yīng)指導(dǎo)患者開(kāi)展功能鍛煉。從中醫(yī)角度來(lái)講，活動(dòng)后氣血流暢，筋骨得以溫煦和濡養(yǎng)，促進(jìn)骨折愈合。術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練宜循序漸進(jìn)[9]。術(shù)后1d即開(kāi)始做踝關(guān)節(jié)、足趾關(guān)節(jié)及股四頭肌的等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練。術(shù)后2～3 d使用CPM機(jī)訓(xùn)練，行髖膝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)、髖關(guān)節(jié)內(nèi)收外旋伸展訓(xùn)練。術(shù)后3～7 d作離床和床邊站立訓(xùn)練，根據(jù)患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況逐漸增加訓(xùn)練強(qiáng)度。術(shù)后2～3周協(xié)助患者拄拐離床活動(dòng)，以患者不感疲勞為宜。注意做到三不：不負(fù)重、不做盤腿動(dòng)作、不坐矮凳子。術(shù)后6～8周X線檢查骨痂生長(zhǎng)情況，行患肢逐漸負(fù)重鍛煉，半蹲起立練習(xí)。3個(gè)月骨折愈合后去拐，并從事日常家務(wù)勞動(dòng)或適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)。研究顯示，家庭康復(fù)對(duì)患者的恢復(fù)療效更顯著。Ceder[10]表示，家庭康復(fù)比康復(fù)中心更能提高老年髖部骨折患者的主動(dòng)性和積極性，從而更有利于髖部功能的恢復(fù)。Finkelstein[11]研究表明，由康復(fù)醫(yī)師通過(guò)多媒體遠(yuǎn)程指導(dǎo)10例老年髖部骨折患者進(jìn)行家庭功能訓(xùn)練，30 d后患者的健康狀態(tài)、軀體功能、下肢功能、自我功效、社會(huì)功能均有所提高。但因樣本量較少，推廣有所限制。建議積極推廣以家庭為主要場(chǎng)所的康復(fù)護(hù)理干預(yù)，使其成為促進(jìn)老年髖部骨折患者術(shù)后身心功能恢復(fù)的重要途徑。

5 并發(fā)癥護(hù)理

5.1 壓瘡護(hù)理 壓瘡，中醫(yī)又稱席瘡，其發(fā)生在內(nèi)由于氣血虧虛；在外由于久著席褥而使受壓部位氣血失于流暢，導(dǎo)致局部皮膚失養(yǎng)而壞死肉腐，形成瘡瘍。中醫(yī)護(hù)理對(duì)壓瘡的防護(hù)工作也逐漸凸顯優(yōu)勢(shì)。葉志英等[12]為老年骨折患者實(shí)施中醫(yī)壓瘡預(yù)防護(hù)理措施：循環(huán)拍打法、末梢循環(huán)疏通法＋摩腹法、按摩足陽(yáng)明胃經(jīng)重點(diǎn)穴位。患者著褥點(diǎn)局部皮膚循環(huán)良好，無(wú)壓瘡發(fā)生，胃腸道功能明顯改善，便秘好轉(zhuǎn)。王麗娟等[13]對(duì)骨折患者按照中醫(yī)辨證分型進(jìn)行護(hù)理。陰寒型給予陽(yáng)合湯每日清洗外敷，濕熱型給予四妙勇安湯每日清洗外敷，血瘀型給予血府逐瘀湯每日口服，輔以黃金散濕敷和中醫(yī)推拿手法按摩，患者的壓瘡危險(xiǎn)度顯著降低，生活質(zhì)量顯著提升。楊春華等[14]認(rèn)為，根據(jù)壓瘡臨床分期特點(diǎn)和分型，采用有針對(duì)性的中醫(yī)預(yù)防和護(hù)理，可以更好地預(yù)防和治療壓瘡發(fā)生，改善患者的生活質(zhì)量。

5.2 便秘護(hù)理 中醫(yī)認(rèn)為骨斷筋傷，氣滯血瘀，肝失疏泄，濁氣積聚，腑氣不通，引發(fā)腹脹便秘。骨折患者便秘發(fā)生率高達(dá)80%以上，傷后1～5 d最易發(fā)生，老年患者尤甚，用力排便甚至容易誘發(fā)中風(fēng)和心肌梗死。黃淑花等[15]在患者入院當(dāng)天即采用晨起空腹飲用蜂蜜水或鹽開(kāi)水；支溝穴及腹部穴位按摩；每天練習(xí)排便動(dòng)作；練習(xí)腹式呼吸運(yùn)動(dòng)等治療髖骨骨折后便秘。結(jié)果顯示不僅可以妥善解決患者生理需求，預(yù)防便秘，而且能降低因用力排便誘發(fā)中風(fēng)和心肌梗死的危險(xiǎn)性。沙淑艷等[16]運(yùn)用腹針引氣歸元法:取穴中脘、下脘、氣海、關(guān)元、滑肉門、外陵、大橫穴，配合艾灸中脘、氣海、足三里及腹部按摩:氣虛者逆時(shí)針繞肚臍揉腹，血虛者順時(shí)針繞肚臍揉腹。研究結(jié)果顯示，觀察組患者的便秘護(hù)理療效顯著優(yōu)于對(duì)照組。同時(shí)因?yàn)樾Ч€(wěn)定，無(wú)副作用，被患者普遍接受。王芬珍[17]對(duì)53例髖部骨折患者應(yīng)用柴胡承氣湯不保留灌腸，也取得了較好的治療效果。馬翠芹等[18]在生大黃灌腸的基礎(chǔ)上結(jié)合護(hù)理干預(yù)，有效降低了老年髖部骨折患者便秘的發(fā)生，提高了患者的生活質(zhì)量。何婉芳等[19]將髖部骨折術(shù)后便秘患者設(shè)置觀察組和對(duì)照組各60例。對(duì)照組給予傳統(tǒng)開(kāi)塞露納肛，觀察組在傳統(tǒng)治療的基礎(chǔ)上采用中藥封包熥絡(luò)療法外敷腹部。封包方藥：以濟(jì)川煎加減（太子參30 g，肉蓯蓉18 g，白術(shù)24 g，當(dāng)歸12 g，牛膝12 g，郁李仁12 g，火麻仁15 g，生大黃15 g，杏仁12 g，萊菔子12 g，厚樸6 g，枳殼12 g，升麻9 g），結(jié)果顯示2組患者便秘發(fā)生率和首次排氣排便時(shí)間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），中藥封包熥絡(luò)療法對(duì)髖部骨折術(shù)后便秘有極好的預(yù)防意義。

5.3 下肢深靜脈血栓形成護(hù)理 骨折患者術(shù)后氣血虧虛，氣虛不能行血，血脈痹阻。王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》中指出“氣虛血必瘀”，故氣虛血瘀、瘀阻脈絡(luò)為本病病機(jī)，治療當(dāng)以益氣養(yǎng)血、活血通絡(luò)為法。下肢深靜脈血栓是術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥之一，發(fā)生率達(dá)35%～68%，其中1%～2%會(huì)出現(xiàn)致命性肺栓塞[20-21]。目前藥物預(yù)防主要是低分子肝素，但其存在較大的術(shù)前或術(shù)后及某些內(nèi)科疾病血液流變學(xué)改變[22]。因此，結(jié)合中醫(yī)藥來(lái)預(yù)防和治療下肢深靜脈血栓成為目前的研究熱點(diǎn)。曹永菊等[23]為11例髖部骨折并發(fā)下肢深靜脈血栓的患者在患肢抬高、抗凝藥物常規(guī)治療、功能鍛煉基礎(chǔ)上，給予中醫(yī)骨傷護(hù)理干預(yù)，包括：骨傷推拿；中藥熏蒸；穴位敷貼。結(jié)果9例患者血栓再通，效果顯著。同樣，鄧物鮮[24]采用單純皮下注射低分子肝素鈣和活血化瘀中藥配合推拿“散法”分別來(lái)治療髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，后者可以有效預(yù)防和減少下肢深靜脈血栓形成。然而目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于推拿在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的康復(fù)作用的系統(tǒng)研究資料尚且缺乏，機(jī)理不明，有待深究。

6 結(jié)語(yǔ)

目前髖骨骨折中醫(yī)護(hù)理仍存在一些不足： (1)缺乏多中心大樣本隨機(jī)對(duì)照臨床護(hù)理研究，病例數(shù)少且部分研究缺乏對(duì)照組，傾向于回顧性研究，而前瞻性研究相對(duì)較少，中醫(yī)護(hù)理方面也沒(méi)有形成系統(tǒng)的護(hù)理方案；今后的臨床護(hù)理研究應(yīng)當(dāng)按照嚴(yán)格的科研設(shè)計(jì)，遵守隨機(jī)、對(duì)照、盲法、多中心原則，制定出行之有效的中醫(yī)護(hù)理方案。（2）現(xiàn)有中醫(yī)護(hù)理報(bào)道多數(shù)以經(jīng)驗(yàn)交流總結(jié)和療效觀察為主，缺乏基礎(chǔ)研究。（3）髖部骨折的中醫(yī)護(hù)理同類型研究重復(fù)較多，缺乏橫向?qū)Ρ龋S訪時(shí)間過(guò)短，給后續(xù)研究帶來(lái)困難。（4）目前大部分中醫(yī)護(hù)理研究不夠細(xì)致，未將股骨頸骨折及股骨轉(zhuǎn)子間骨折分開(kāi)，這不利于更好的預(yù)后。今后的研究應(yīng)注重分類研究，將更有利于經(jīng)驗(yàn)總結(jié)和推廣。（5）我國(guó)目前各醫(yī)院床位極其緊張，康復(fù)護(hù)理干預(yù)場(chǎng)所局限于醫(yī)院的康復(fù)中心和護(hù)理院，患者的康復(fù)治療需求遠(yuǎn)不能滿足，建議積極推廣以家庭為主要場(chǎng)所的康復(fù)護(hù)理干預(yù)，節(jié)省醫(yī)院空間，更有利于患者身心恢復(fù)。（6）中醫(yī)辨證護(hù)理研究較少，有必要進(jìn)行更深入的研究，以指導(dǎo)臨床護(hù)理工作，比如按照骨折三期理論進(jìn)行情志、飲食、功能鍛煉護(hù)理，壓瘡可以按照壓瘡臨床分期特點(diǎn)和分型實(shí)施準(zhǔn)確的護(hù)理干預(yù)等，有助于實(shí)施針對(duì)性的護(hù)理措施，提高患者康復(fù)效率和生活質(zhì)量。但是目前各國(guó)壓瘡的定義和分期標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，缺乏橫向?qū)Ρ?，難以客觀評(píng)價(jià)其準(zhǔn)確性，增加了國(guó)際間壓瘡護(hù)理研究和交流的難度。（7）有效溝通是對(duì)患者進(jìn)行情志護(hù)理的關(guān)鍵措施。傳統(tǒng)護(hù)理方式中護(hù)士與患者溝通時(shí)目的性較強(qiáng)，通常為一問(wèn)一答的形式，這種方式使護(hù)士獲得信息不全面，溝通效果不理想。護(hù)士在與患者溝通時(shí)應(yīng)注意尊重患者，在用詞方面注意準(zhǔn)確性和科學(xué)性，適當(dāng)采用一些非語(yǔ)言性溝通方式來(lái)拉近醫(yī)患之間的心理距離，不僅可以幫助患者減輕心理壓力，樂(lè)觀地面對(duì)病情，還為護(hù)理工人員提供了有效、可行的護(hù)理模式。（8）目前部分研究對(duì)病患疼痛程度的評(píng)估只是采用了最簡(jiǎn)單常用的視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）來(lái)評(píng)估疼痛程度，缺點(diǎn)是分度不精確，而且忽略了諸如疼痛類型、身體姿勢(shì)變動(dòng)時(shí)疼痛感的變化等重要方面；此外，許多病患對(duì)于疼痛量表的最高程度是什么樣的感覺(jué)，并沒(méi)有具體概念，導(dǎo)致無(wú)法對(duì)自己的疼痛進(jìn)行準(zhǔn)確定位，故應(yīng)結(jié)合其他評(píng)估方法多方位多維度的評(píng)估疼痛，有助于護(hù)理人員更準(zhǔn)確的實(shí)施疼痛護(hù)理。

針對(duì)目前髖部骨折中醫(yī)護(hù)理研究中存在的不足，還要探尋更加縝密嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目蒲性O(shè)計(jì)方案，進(jìn)行更加深入的辨證研究，以期更好地服務(wù)廣大老年髖部骨折患者。髖部骨折患者發(fā)病率高，易導(dǎo)致壓瘡、下肢靜脈血栓等嚴(yán)重并發(fā)癥甚至死亡。因此，對(duì)患者采取優(yōu)質(zhì)、科學(xué)、合理的護(hù)理干預(yù)尤其重要，不僅要給予細(xì)致入微的照顧，還要從情志心理、辨證施膳、功能鍛煉、預(yù)防并發(fā)癥等各個(gè)方面進(jìn)行調(diào)護(hù)，充分發(fā)揮中醫(yī)護(hù)理的特色優(yōu)勢(shì)，有效提高手術(shù)療效，改善預(yù)后，促進(jìn)患者身心早日康復(fù)。