流感沖擊下脆弱的兒科

楊智杰

為什么流感季節(jié)兒科問題非常突出？一個刺激因素是，冬季是孩子生病的高發(fā)季節(jié)，

除了流感還有腸道病毒感染也很多見。多重因素疊加，更顯得兒科醫(yī)生少。另一個原因也很關(guān)鍵，

即不少家長的就醫(yī)習(xí)慣不科學(xué)，孩子一生病就要去醫(yī)院，特別是都要掛急診

進(jìn)入冬季以來，流感發(fā)病高峰持續(xù)不退，很多人都不幸“中招”。其中受影響最深的，則是那些“家有患兒”的家庭。各大醫(yī)院兒科更是天天爆滿。網(wǎng)上有人用“看病似打仗，掛號如春運(yùn)”來形容今冬流感高峰期的兒科看病難。

流感，全稱流行性感冒，是由季節(jié)性流感病毒引起的急性呼吸道傳染病，在北方通常冬春季流行，南方則有冬春季和夏季兩個高峰。但今冬的流感有些不一樣，從2017年11月起，流感開始逐漸波及全國大部分地區(qū)。中國疾病預(yù)防控制中心（CDC）判斷，2017年我國整體的流感流行水平明顯高于往年，是近幾年來流感流行最嚴(yán)重的一次。

流感加劇“兒科忙”

據(jù)北京市疾病預(yù)防控制中心介紹，北京市流感流行高峰期一般在12月至次年1月。因?yàn)闅鉁氐停衲炅鞲衼淼帽韧暌纭?017年第45周，也就是11月6日到12日，有數(shù)據(jù)表明流行性感冒明顯開始增多，整個11月流感病例比前一個月增加了82%。12月迎來高峰，每周統(tǒng)計的流感病例都呈翻倍增長。

北京兒童醫(yī)院從11月起門診量增多，12月達(dá)到最高值。呼吸科主任醫(yī)師劉秀云介紹說，該院日門診量最多時有1.3萬人次，而去年同時期最多是9千到1萬人次。在內(nèi)科普通門診中，病人以流感患者居多。

四川省人民醫(yī)院兒科副主任醫(yī)師母發(fā)光經(jīng)常接觸兒童呼吸、免疫系統(tǒng)疾病，據(jù)他觀察，流感的發(fā)生有個規(guī)律，5～10年就會有一次大流行。而今年冬天四川的流感持續(xù)了兩個半月，這期間，流感占總門診量的一半。在此次流感高峰期間，除了門診數(shù)量增多，醫(yī)院急診的壓力也很大。

2017年12月25日，杭州市第一人民醫(yī)院在下午5點(diǎn)多發(fā)出告示，“因急診兒科病人很多，目前還有300位病人在等候就診，預(yù)計等候時間約為10～11小時。希望各位耐心等待！”網(wǎng)上則有人用“排隊(duì)5小時，看病1分鐘”來吐槽在急診室的遭遇。

按照國際化標(biāo)準(zhǔn)建立的私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)北京和睦家醫(yī)院在2017年11月底也連續(xù)三四天出現(xiàn)夜間急診和白天門診的高峰時段，這里的病人平均候診時間超過2小時。12月1日，和睦家醫(yī)院啟動了應(yīng)急預(yù)案，在就診高峰期向門診增調(diào)醫(yī)生。

和睦家醫(yī)院兒科主任楊明介紹說，近期來他所在的醫(yī)院就診的患兒里，有不少是新病人，他們所占的比例在急診病人中是上升的。他認(rèn)為，這跟公立醫(yī)院候診時間比較長，家長擔(dān)心交叉感染等因素有關(guān)，所以會選擇到私立醫(yī)院來。和睦家是少數(shù)幾家24小時開設(shè)門診的私立醫(yī)院。

流感高峰的到來，也讓兒科醫(yī)生進(jìn)入高強(qiáng)度工作的狀態(tài)。2018年元旦，北京兒童醫(yī)院呼吸科主任醫(yī)師劉秀云休完病假剛回來，就在當(dāng)天的普通門診一直工作到下午6點(diǎn)半。在此之前的一個多月，由于流感和輪狀病毒感染多發(fā)，該院內(nèi)科白班的醫(yī)生每天都從早上8點(diǎn)工作到晚上8點(diǎn)，夜班醫(yī)生從下午4點(diǎn)忙到后半夜2點(diǎn)，第二天有的人還得繼續(xù)上門診。

劉秀云的同事有人自己發(fā)燒了，還在堅持工作，“按說，我們自己在發(fā)燒的情況下還出門診，是對社會的不負(fù)責(zé)任，但是我因?yàn)榘l(fā)燒請假，醫(yī)院說我得找人替班。高峰期醫(yī)院的輪班都是提前安排好的，而且每個醫(yī)生的工作量都不輕，找個替班也費(fèi)勁?！?/p>

據(jù)劉秀云介紹，“北京兒童醫(yī)院常年病人都很多。受季節(jié)性的影響，近期只能說加一個‘更。就診人數(shù)的平均值已經(jīng)飽和了，有一條基線，流感季節(jié)則會在基線的基礎(chǔ)上增加幾個高峰。這幾個高峰，往年可能時間很短，今年則特別長，比平時工作量多了好幾倍。假如這種情況只持續(xù)十天八天，醫(yī)生還能熬得過去，如果是一兩個月，人就受不了了。今年的情況尤其突出?！?/p>

如果說從前人們對兒童流感和兒科看病難的討論主要限于各大醫(yī)生圈和家長圈的話，天津海河醫(yī)院的一則通告把這個話題推向了全社會。

2018年1月7日，天津市三甲醫(yī)院海河醫(yī)院發(fā)布兒科停診通知，“因我院兒科醫(yī)生超負(fù)荷工作，目前均已病倒，自今日起兒科不得不停診，何日開診尚不能確定，特此通知，請理解見諒！”網(wǎng)友們這才注意到，流感高峰期，兒科醫(yī)生工作的超負(fù)荷問題已經(jīng)嚴(yán)重到這個地步了。

天津海河醫(yī)院的這一幕，成為這一輪流感沖擊下兒科看病難、兒科醫(yī)生短缺的縮影，因而很快被廣泛傳播。該院黨委辦公室負(fù)責(zé)人對《中國新聞周刊》解釋說，海河醫(yī)院門診量最大的是呼吸科和結(jié)核科，兒科成立于2013年，并非重點(diǎn)科室。這次三位兒科醫(yī)生均生病，更多的是因?yàn)椤皽惽伞薄！拔覀儾皇莾嚎茖？漆t(yī)院，所以不是‘兒科忙的典型?！?/p>

截至目前，北京、天津、四川等地醫(yī)院的門診情況顯示，流感的就診人數(shù)已經(jīng)開始降低。但是因?yàn)榱鞲斜┞冻龅目磧嚎瓶床‰y、兒科醫(yī)生超負(fù)荷工作、兒科醫(yī)生荒等問題，在今冬流感的沖擊下再度成為社會和醫(yī)療界熱議的話題。

就醫(yī)理念加劇兒科緊張

為應(yīng)對兒童患病高峰期，天津市兒童醫(yī)院從1月初開始，增開晚上5點(diǎn)～9點(diǎn)時段的夜間特需門診，面向非急診患兒。1月10日下午5點(diǎn)，二樓內(nèi)科普通門診一結(jié)束，特需門診很快就擠滿了家長和孩子。一名帶孩子來復(fù)診的家長說，現(xiàn)在的病人數(shù)相比半個月前已經(jīng)少了很多。

與此同時，一層的急診候診大廳人也多了起來。當(dāng)天，急診共安排6個內(nèi)科醫(yī)生、1個耳鼻喉醫(yī)生和1個外科醫(yī)生接診。晚上8點(diǎn)左右，這里已經(jīng)有100多人在等待。

兒科就診有個特點(diǎn)，一般去醫(yī)院的多是一家三口，父母分工—— 一個排隊(duì)、另一個看孩子；有的家庭甚至全家四五個人一起出動。有些小孩哭鬧不止，這也讓原本不寬敞的急診走廊顯得更加擁擠和忙亂。

據(jù)天津市兒童醫(yī)院急診室的保安人員介紹，兩周前，也就是2017年12月下旬是兒科急診就醫(yī)的最高峰，病人最多時“壓號”有300～500個，一等就是一晚上，后半夜有些家長甚至帶著孩子在診室外面打地鋪。

夜間急診人多，一是因?yàn)楹⒆影l(fā)燒多在后半夜；二是因?yàn)橄挛?點(diǎn)以后帶孩子來看病的，很多都是上班族的家長——父母下班回家后發(fā)現(xiàn)孩子還在發(fā)燒，只好趕緊去看急診。

如果要討論為什么流感季節(jié)兒科問題非常突出，母發(fā)光認(rèn)為，一個刺激因素是，冬季是孩子生病的高發(fā)季節(jié)，除了流感還有腸道病毒感染也很多見，多重因素疊加，更顯得兒科醫(yī)生少。同時，另一個原因也很關(guān)鍵，即不少家長的就醫(yī)習(xí)慣不科學(xué)，孩子一生病就要去醫(yī)院，特別是都要掛急診。

“急診是就醫(yī)的一個綠色通道，一些緊急的、不處理就會造成嚴(yán)重后果的病，才需要看急診。但是一些小孩一生病，家長就希望馬上要看醫(yī)生。”母發(fā)光說，“對很多家長來說，看兒科疾病全都是急的，沒有什么急診不急診。”

面對心情急切的家長，即使分診臺護(hù)士認(rèn)為孩子的病不必掛急診，家長也會強(qiáng)硬地反對。同時，母發(fā)光發(fā)現(xiàn)，因?yàn)榧痹\掛號費(fèi)便宜，有些家長白天上班，晚上帶孩子來急診看病，把急診當(dāng)成了方便門診?！熬拖窀咚俟酚袘?yīng)急車道，而醫(yī)院的急診，大家都堵在這兒?！?/p>

新加坡國立大學(xué)醫(yī)院兒科醫(yī)生高崢在公眾號“醫(yī)藝會獅”上介紹新加坡的急診時提到，該醫(yī)院夜間急診也會排隊(duì)，但是就診不是按照號碼順序，而是根據(jù)病情嚴(yán)重程度。急診的單次診費(fèi)要比普通兒科門診貴一倍以上，比政府辦的診療所貴3倍。

四川省衛(wèi)計委曾經(jīng)向四川省人民醫(yī)院征求意見，探討如何解決兒科急診面臨的緊張問題，對此，母發(fā)光建議提高急診掛號費(fèi)，可以屏蔽掉一些根本不需要看急診的病人。但是政府的考慮是，兒童是弱勢群體，兒科服務(wù)有民生的性質(zhì)，提高兒科急診掛號費(fèi)會增加老百姓的負(fù)擔(dān)，很難推行。

流感的高發(fā)，讓兒科急診成為最吃緊的科室，而問題是：兒童流感是否需要立即到醫(yī)院？對此，劉秀云語氣肯定地說，發(fā)燒不超過三天，就在家吃藥。流感季節(jié)家里備點(diǎn)流感的藥，如果72個小時不見好，再去就醫(yī)，除非孩子有其他疾病?！叭焓且粋€轉(zhuǎn)折點(diǎn)，可能有合并癥，也可能不是流感，如果沒有特殊情況發(fā)生，過了這個時間點(diǎn)再找醫(yī)生。如果孩子病情好轉(zhuǎn)，則完全沒必要來醫(yī)院復(fù)診?！?/p>

盲目來醫(yī)院的后果是孩子遭受交叉感染的風(fēng)險提高。劉秀云在門診接觸過好幾個孩子得了兩次流感，她判斷，有部分是第一次來醫(yī)院就醫(yī)時交叉感染所致。在她看來，除了人口密度大，集中就醫(yī)也是造成流感疫情嚴(yán)重的原因之一。

母發(fā)光有一個不完全統(tǒng)計，他所在醫(yī)院的兒科大概6成的病人是不需要到醫(yī)院看病的，尤其是急診。他建議，大多數(shù)患流感的孩子，輕微咳嗽、精神狀況比較好、不影響生活睡眠的，完全可以在家里接受對癥處理，防止并發(fā)癥即可?！氨热绨l(fā)燒，家長可以給孩子使用非處方的退燒藥物。除非有基礎(chǔ)病，比如免疫功能下降、先天性心臟病等，或者病毒性感冒后出現(xiàn)并發(fā)癥，才需要去醫(yī)院治療?！?/p>

據(jù)母發(fā)光介紹，判斷是否需要去醫(yī)院，沒有一成不變的標(biāo)準(zhǔn)，但有一個基本原則——判斷孩子的精神狀況和飲食狀況。比如，孩子深夜發(fā)燒，肯定會精神不好，但吃了退燒藥以后，精神雖然比平時差，但仍然可以吃飯、交流，那說明完全可以繼續(xù)在家觀察和吃藥。如果觀察過程中越來越嚴(yán)重，精神狀況更不好，腹瀉次數(shù)增多，才需要去醫(yī)院就醫(yī)。

北京兒童醫(yī)院二樓內(nèi)科候診大廳的墻壁和天花板上有很多粘鉤，那是給孩子掛吊瓶用的。不少孩子額頭貼著退熱貼，橫躺在座椅上或者坐在父母懷里輸液。還有的家長一人舉著輸液瓶，一人抱著孩子，在大廳里走來走去。

母發(fā)光認(rèn)為，流感兒童根本不用在門診掛吊瓶，動輒打點(diǎn)滴是錯誤的醫(yī)療觀念。孩子吃兩天藥不見好就要求輸液，輸液兩天好了，就覺得是輸液效果好，以后孩子生病家長就還要求輸液。實(shí)際上，不輸液，堅持一兩天，也會好。吃藥、打針、輸液并不能縮短孩子的發(fā)病時間?！搬t(yī)生為什么要給病人輸液呢？”母發(fā)光認(rèn)為，醫(yī)生也有責(zé)任。門診醫(yī)生要想給家長詳細(xì)解釋病情，至少需要花20～30分鐘時間，但現(xiàn)實(shí)是，兒科醫(yī)生門診量超負(fù)荷，根本沒有這種時間成本。而家長排了幾個小時，醫(yī)生如果說“孩子沒問題可以回家了”，家長會以為是醫(yī)生在打發(fā)自己。有的家長認(rèn)為，醫(yī)生給孩子輸液，是對孩子的病情重視。

劉秀云也發(fā)現(xiàn)，“有的大夫見病人來了，不管三七二十一就給輸液。這說明在醫(yī)生培訓(xùn)方面有問題。很多醫(yī)生覺得自己對流感很熟悉，其實(shí)也存在很多誤區(qū)，有治療的規(guī)范性問題。”

輸液時靜脈滴注的抗生素主要用于并發(fā)細(xì)菌感染的流感。國家衛(wèi)計委發(fā)布的《流行性感冒診療方案（2018版）》建議的治療方法中，沒有提及輸液這一項(xiàng)。母發(fā)光說，即使使用抗生素，也建議首先口服，只有確實(shí)很嚴(yán)重的病例，才考慮靜脈用藥。

脆弱的兒科背后的難題

一位寶寶的家長明知道流感季北京兒童醫(yī)院的病人多，也甘心到這里來排長隊(duì)，她對《中國新聞周刊》解釋說，“除非孩子的病不嚴(yán)重，在家湊合吃藥就能好，否則百分之百都會首選兒童?？漆t(yī)院或者三甲醫(yī)院。我們覺得社區(qū)醫(yī)院或者小醫(yī)院不權(quán)威，所以情愿付出時間、金錢的代價來換取權(quán)威的醫(yī)療服務(wù)?！?/p>

林錦是美國紐約西奈山醫(yī)院新生兒?？漆t(yī)師，也是中國醫(yī)師協(xié)會住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)兒科專業(yè)委員會委員。他表示，很理解家長碰到孩子高燒時的焦慮，“家長需要見到醫(yī)生，但現(xiàn)在的問題是，由于醫(yī)生少、病人多，醫(yī)患溝通時間很短。病人等好長時間，醫(yī)生兩三分鐘就打發(fā)掉了，他根本就沒有給你解釋清楚，你心里是沒底的，這樣就很容易再到醫(yī)院去看。所以很多家長的小孩生一次病，要去醫(yī)院看好幾次。”但是，病人生一次病就要頻頻去醫(yī)院排隊(duì)就醫(yī)，造成醫(yī)生更沒有時間跟病人詳細(xì)溝通，這成了一個惡性循環(huán)的怪圈。

林錦介紹說，在美國，如果家長發(fā)現(xiàn)孩子吃藥后仍發(fā)燒，可以打電話給自己簽約的兒科醫(yī)生進(jìn)行咨詢。而在國內(nèi)，家長并不知道這個電話應(yīng)該打給誰。有人把原因歸結(jié)為兒科醫(yī)生少，這是所有醫(yī)學(xué)界業(yè)內(nèi)人士的共識。這個話題，最近幾乎每年都要被新聞媒體拿出來討論一次。

2016年11月，《中國兒科資源狀況白皮書》（以下稱《白皮書》）首次發(fā)布，這是受國家衛(wèi)生計生委委托，由中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會、中國醫(yī)師協(xié)會兒科醫(yī)師分會牽頭，歷時3年在全國范圍內(nèi)開展的兒科醫(yī)療資源狀況普查。調(diào)查涵蓋32個省（市、自治區(qū)），除基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取隨機(jī)抽樣外，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用100%全覆蓋調(diào)查方式。

中國醫(yī)師協(xié)會兒科分會會長孫錕指出，這是針對全國兒科醫(yī)生和兒科資源的橫斷面調(diào)查，可以說“摸清了全國兒科狀況的家底”?！栋灼凤@示，2014年全國兒科醫(yī)生的總量是135524名。

2016年國家衛(wèi)計委的統(tǒng)計顯示，我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)兒科執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)約為11.8萬人，每千名0～14歲兒童兒科執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)僅為0.53人，明顯低于世界主要發(fā)達(dá)國家0.85～1.3人的水平。

很多人會把中國每千名兒童擁有0.53名醫(yī)生這個數(shù)字和美國的1.5名對比，以佐證國內(nèi)兒科醫(yī)生少。林錦提到了另一個數(shù)字，英國每千名兒童擁有的醫(yī)生是0.6個，并不比中國多多少，這歸因于英國的醫(yī)療體制。

英國實(shí)行強(qiáng)制首診，人們和診所簽約，看病必須先經(jīng)過診所的全科醫(yī)生，如有需要，全科醫(yī)生再介紹給兒科醫(yī)生。而美國家庭簽約的責(zé)任醫(yī)生可以是任一?？?，一個家庭可以選擇給小孩簽約一個兒科醫(yī)生，所以整體上兒科醫(yī)生數(shù)量多。

林錦認(rèn)為，中國要培養(yǎng)多少兒科醫(yī)生，取決于將來發(fā)展哪種模式，然后國家衛(wèi)計委根據(jù)需求做出詳細(xì)教育培養(yǎng)計劃，派發(fā)到地方。而這不僅僅是國家衛(wèi)計委一家能夠完成的，牽涉到財政部、發(fā)改委、教育部等多個部門，需要更高級別的領(lǐng)導(dǎo)重視。

林錦對《中國新聞周刊》介紹， 在美國，醫(yī)師執(zhí)照是每個州發(fā)放的。專業(yè)醫(yī)師每年招多少、在市場上投放多少醫(yī)生、每個專業(yè)多少人，完全在控制當(dāng)中?！胺駝t，美國醫(yī)生怎么會是高薪呢？醫(yī)生的培養(yǎng)是高度計劃的。中國就是沒做好計劃?！彼岬?，做好計劃的前提是國家衛(wèi)計委充分了解每個?？频尼t(yī)師基本數(shù)據(jù)，同時對國內(nèi)執(zhí)業(yè)醫(yī)師統(tǒng)一管理。

小兒外科醫(yī)生裴洪崗曾發(fā)表文章《兒童看病為什么難？》一文，文章認(rèn)為，這個現(xiàn)象背后更深層次的原因是，醫(yī)生這個職業(yè)本身沒有吸引力了，其次是兒科窮、苦、累、險，即使做醫(yī)生，也不要做兒科醫(yī)生，這幾乎是所有醫(yī)生的共識。所以改變兒科醫(yī)生少的狀況，牽扯到的因素更復(fù)雜。

裴洪崗提到，綜合醫(yī)院兒科萎縮是“兒科窮”的體現(xiàn)，他說，“因?yàn)槟壳叭允轻t(yī)療體制靠‘以藥養(yǎng)醫(yī)，兒童因?yàn)轶w重小，用藥劑量要比成人小幾倍，診治比成人要多花數(shù)倍的經(jīng)歷和時間，而回報卻可能只有成人醫(yī)生的幾分之一。同時患兒急性病較多，慢性病較少，住院時間短、費(fèi)用低，因而科室的收入相應(yīng)地也少了，能分到兒科醫(yī)生手上的錢當(dāng)然也更少了?！?/p>

林錦也注意到這個問題，“兒科對醫(yī)院創(chuàng)收沒有吸引力，所以即使政府號召醫(yī)院院長發(fā)展兒科，醫(yī)院也沒有太多的動力?！?/p>

而能否改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”的體制，提高兒科看病的價錢，給兒科醫(yī)生合理待遇？裴洪崗認(rèn)為，“阻力在政府的醫(yī)療定價部門，但同時政府也會顧及民意，所以根本問題還是放開社會辦醫(yī)，增加市場化?！?/p>

裴洪崗認(rèn)為，讓醫(yī)生選擇遠(yuǎn)離兒科的另外一個重要因素就是“兒科的險”。兒童各個器官發(fā)育欠成熟，對疾病耐受力低，所以病情變化更快，有些新生兒疾病可以一天內(nèi)發(fā)病導(dǎo)致死亡，很多家長就無法接受。這給兒科醫(yī)生也帶來了很大壓力和風(fēng)險。

《白皮書》統(tǒng)計，最近3年，中國兒科醫(yī)師流失人數(shù)為14310人，占比10.7%。其中，35歲以下醫(yī)師流失率最多，占所有年齡段醫(yī)師流失的55%。總體來說，職稱越低，流失率越高；學(xué)歷越低，流失率越高。

中國醫(yī)師協(xié)會兒科分會會長孫錕指出，“全面二孩”放開后，預(yù)測2020年想要實(shí)現(xiàn)“0.69名兒科醫(yī)生/千名兒童”的目標(biāo)，中國兒科醫(yī)生的缺口為86042名。

兒科醫(yī)生是剛需，裴洪崗和林錦都認(rèn)為，這不是靠建幾家大的兒童專科醫(yī)院就能解決的問題。“醫(yī)院建得雖好，如果不能給兒科醫(yī)生合理的待遇，結(jié)果只能招到一些其他專業(yè)淘汰下來的醫(yī)生給孩子看病，這個現(xiàn)象已經(jīng)是普遍存在。全國各地都在擴(kuò)大、新建兒童?？漆t(yī)院，結(jié)果發(fā)現(xiàn)醫(yī)院建好后招不到人手，只好一再降低用人標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果是醫(yī)療質(zhì)量逐步下降，醫(yī)患矛盾更激化，暴力事件更多，而每一次暴力事件只會讓更多的醫(yī)學(xué)生遠(yuǎn)離這個專業(yè)，加速現(xiàn)在兒科醫(yī)生的流失，到時候兒童看病只會更難?！?/p>

在今冬這一輪流感高發(fā)態(tài)勢的沖擊下，再一次讓人們看到中國兒科體系的脆弱。其背后的諸多原因，也是多年來中國醫(yī)改所面對的問題。