論醫(yī)院內(nèi)部控制制度體系的構(gòu)建

彭潔

摘要：隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的推進(jìn)和深化，醫(yī)院在運(yùn)營管理過程中不可避免地出現(xiàn)一些新的問題，這就對我國醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理工作提出了新的要求。而在實(shí)際工作中有些醫(yī)院沒有很好地適應(yīng)改革，導(dǎo)致財(cái)務(wù)管理出現(xiàn)混亂，尤其是內(nèi)控制度存在缺陷，阻礙著醫(yī)院的健康發(fā)展。筆者將對醫(yī)院財(cái)務(wù)管理中的內(nèi)控制度的有關(guān)問題進(jìn)行探討分析進(jìn)而提出建議措施。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院；財(cái)務(wù)管理；內(nèi)控制度；醫(yī)療衛(wèi)生體制改革

我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革要求高水平的財(cái)務(wù)管理工作與之相適應(yīng)，但由于目前改革還在逐步深化中，我國一些醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理工作還沒有很好地適應(yīng)改革進(jìn)程，在實(shí)際操作中產(chǎn)生了很多新的問題，主要表現(xiàn)在內(nèi)部控制方面存在很多缺陷，這就阻礙著醫(yī)院健康穩(wěn)定的發(fā)展，無法充分實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益，因此需要醫(yī)院對自身存在的問題進(jìn)行科學(xué)分析與研究，再針對性地提出應(yīng)對措施。

一、醫(yī)院財(cái)務(wù)管理中內(nèi)控制度存在的問題

（一）缺乏對內(nèi)部控制深層次的理解和認(rèn)識

2012年財(cái)政部印發(fā)了《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范》，規(guī)范要求單位負(fù)責(zé)人應(yīng)對本單位內(nèi)控制度的建立健全和有效實(shí)施負(fù)責(zé)，同時(shí)應(yīng)單獨(dú)設(shè)置內(nèi)控職能部門或牽頭處室，建立適合本單位實(shí)際情況的內(nèi)部控制體系并督促相關(guān)人員認(rèn)真執(zhí)行。所以說內(nèi)部控制上到醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)下到部門每個(gè)職工都應(yīng)積極參與，但在實(shí)際工作中一些醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)沒有對財(cái)務(wù)管理工作引起足夠的重視，尤其對內(nèi)控制度建設(shè)的積極意義認(rèn)識不足，認(rèn)為內(nèi)部控制就是規(guī)章制度的重疊，就是整章建制，就是一個(gè)應(yīng)付檢查的可有可無的條條框框，沒有真正認(rèn)識到內(nèi)部控制在經(jīng)濟(jì)活動(dòng)中對風(fēng)險(xiǎn)的防范和管控作用；另外部分職工對內(nèi)控認(rèn)識不足，認(rèn)為內(nèi)控是領(lǐng)導(dǎo)的事，與個(gè)人關(guān)系不大，尤其部分會計(jì)人員只意識到會計(jì)的核算職能，對監(jiān)督職能即控制職能沒有充分的認(rèn)識，只停留在會計(jì)管理工作的初級階段。

（二）財(cái)務(wù)人員素質(zhì)參差不齊，不能適應(yīng)內(nèi)控崗位的需要

現(xiàn)階段很多財(cái)務(wù)人員專業(yè)素質(zhì)不高，只能進(jìn)行會計(jì)核算的基礎(chǔ)工作，不具備適應(yīng)現(xiàn)代化醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理水平，不能深刻理解內(nèi)部控制的目標(biāo)、原則和要素，不論從認(rèn)識上還是知識能力上都達(dá)不到內(nèi)部控制的基本要求，無法提高醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作的效率，尤其是在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革下醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作更需要適應(yīng)新的形式的變化，做到與時(shí)俱進(jìn)，不斷對財(cái)務(wù)工作進(jìn)行完善和改進(jìn)，這就對財(cái)務(wù)人員的素質(zhì)提出了更高的要求。

（三）內(nèi)部控制執(zhí)行力不夠，缺乏嚴(yán)肅性

內(nèi)部控制的有效性反映在設(shè)計(jì)有效和運(yùn)行有效，一個(gè)設(shè)計(jì)科學(xué)完善的內(nèi)部控制制度如果沒有有效運(yùn)行，內(nèi)部控制就形同虛設(shè)，是個(gè)“空殼”。而實(shí)際上有些單位內(nèi)部控制完全流于形式，制定的目的是為了應(yīng)付檢查，領(lǐng)導(dǎo)不重視，內(nèi)部職工素質(zhì)低下，這些都造成內(nèi)部控制執(zhí)行力不夠，缺乏剛性，最終導(dǎo)致單位內(nèi)控失效，分析近幾年醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)發(fā)生的重大經(jīng)濟(jì)案件可以看出大都是因?yàn)閱挝粵]有嚴(yán)格執(zhí)行內(nèi)部控制制度，從而監(jiān)管缺失，給國家和集體帶來無法彌補(bǔ)的經(jīng)濟(jì)損失。

（四）醫(yī)院缺乏健全的內(nèi)部控制體系

就醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)而言，由于行業(yè)的特殊性和諸多歷史原因，很多醫(yī)院內(nèi)部控制處于初始階段，基礎(chǔ)薄弱。根據(jù)調(diào)查有些醫(yī)院甚至根本沒有建立任何內(nèi)部控制制度，還有一些醫(yī)院雖然有內(nèi)控管理制度但是不夠完善，也沒有持續(xù)監(jiān)督內(nèi)部控制有效實(shí)施的機(jī)制，遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒有形成健全、完整的內(nèi)部控制管理體系。

二、醫(yī)院完善內(nèi)部控制制度的建議和對策

筆者所在醫(yī)院是陜西省人民政府舉辦的綜合性三級甲等公立醫(yī)院，集醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防、保健、急救于一體?，F(xiàn)有員工5000余人，開放床位3000張，年門診接診量160萬人次，年出院量12萬人次，年手術(shù)量5萬余臺次，被國家衛(wèi)生計(jì)生委、中國醫(yī)院協(xié)會授予“全國百佳醫(yī)院”、首批“全國百姓放心示范醫(yī)院”等榮譽(yù)稱號。在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中，我院積極響應(yīng)國家政策，對醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理工作進(jìn)行大膽創(chuàng)新，建立健全內(nèi)部控制制度并且不斷改進(jìn)和完善。有以下建議和對策：

（一）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)加強(qiáng)重視，提高財(cái)務(wù)管理人員的素質(zhì)

醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理工作一方面需要醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)加強(qiáng)重視，對內(nèi)部控制工作提供支持，另一方面也需要醫(yī)院財(cái)務(wù)管理人員具有完備的專業(yè)知識和崇高的職業(yè)道德作為重要支撐。

因此醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要強(qiáng)化內(nèi)部控制意識，加大內(nèi)部控制工作的投入力度并起到率先垂范的作用，這樣不僅能夠促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)部控制工作的系統(tǒng)性與規(guī)范性，還能帶動(dòng)全院職工積極主動(dòng)地投入到內(nèi)控體系建設(shè)中。

醫(yī)院還需要完善人力資源引入機(jī)制，遵循“德才兼?zhèn)洌缘聻橄取钡睦砟?，公開、公平、公正地選拔人才，并重點(diǎn)關(guān)注選聘對象的價(jià)值取向和責(zé)任意識，給醫(yī)院選聘高素質(zhì)的財(cái)務(wù)管理人員，同時(shí)配合有效的人才培訓(xùn)機(jī)制，定期對財(cái)務(wù)管理人員進(jìn)行專業(yè)知識和職業(yè)道德培訓(xùn)，可以通過網(wǎng)絡(luò)平臺學(xué)習(xí)，組織相關(guān)的座談，組織財(cái)務(wù)管理人員去先進(jìn)醫(yī)院進(jìn)行交流學(xué)習(xí)等有效途徑來提高醫(yī)院財(cái)務(wù)管理水平，此外還需要他們加強(qiáng)對國家有關(guān)政策的學(xué)習(xí)，加強(qiáng)對醫(yī)院的歷史、文化的了解，這樣才能提高內(nèi)部控制的效率并做到與時(shí)俱進(jìn)。

（二）提升內(nèi)控制度的執(zhí)行力，保證內(nèi)控制度的落實(shí)

如何提升內(nèi)控制度的執(zhí)行力，除了加強(qiáng)對內(nèi)控制度重要性認(rèn)識外，單位文化是關(guān)鍵。單位文化是管理的靈魂，是更高級別的管理，醫(yī)院要進(jìn)行各種文化熏陶，建設(shè)積極向上、團(tuán)結(jié)協(xié)作、誠實(shí)守信、開拓創(chuàng)新的單位文化氛圍。這樣就能從根本上提高全體員工的主人翁意識，從被動(dòng)執(zhí)行到主動(dòng)參與，基于共同的目標(biāo)和正確的價(jià)值觀，形成領(lǐng)導(dǎo)率先垂范，職工全心投入的良性運(yùn)行機(jī)制，保障內(nèi)控制高效執(zhí)行。其次，還要建立后評估制度，要對內(nèi)控制執(zhí)行的效果進(jìn)行評估和考核，并將考核結(jié)果作為職工獎(jiǎng)懲的重要依據(jù)。

（三）完善醫(yī)院的內(nèi)部控制制度

內(nèi)部控制制度建設(shè)的好壞直接影響到單位經(jīng)營管理水平，醫(yī)院建立健全內(nèi)部控制始終要把握好內(nèi)部控制的五大目標(biāo)，即首先保證醫(yī)院的經(jīng)營活動(dòng)要符合國家的法律法規(guī)，其次要為醫(yī)院的財(cái)產(chǎn)安全提供堅(jiān)實(shí)的保障，嚴(yán)防侵吞侵占國有資產(chǎn)的徇私舞弊案件的發(fā)生，同時(shí)對內(nèi)對外提供真實(shí)完整的財(cái)務(wù)信息，最后高質(zhì)、高效地為人民群眾提供醫(yī)療服務(wù)。endprint

醫(yī)院建立健全內(nèi)部控制還要遵循四個(gè)原則，即：全面性，重要性，制衡性，適應(yīng)性。首先醫(yī)院的內(nèi)部控制要覆蓋各種經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)和事項(xiàng)的全過程，不留“盲區(qū)”和空白點(diǎn)，第二、要重點(diǎn)關(guān)注高風(fēng)險(xiǎn)領(lǐng)域以及重大事項(xiàng)，對重大缺陷保持高度的警惕性。第三、要明確崗位責(zé)任制，確保業(yè)務(wù)流、信息流、實(shí)物流以及決策、執(zhí)行、監(jiān)督兩兩不相容，相互制約和監(jiān)督。第四、內(nèi)控制度不能一勞永逸，要隨著內(nèi)外部經(jīng)濟(jì)環(huán)境的變化和管理的需要不斷地修訂和完善。

醫(yī)院還要及時(shí)識別和系統(tǒng)分析單位層面和業(yè)務(wù)層面的各種風(fēng)險(xiǎn)，采取相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)控制措施，具體內(nèi)容包括：

1.單位層面的控制

醫(yī)院應(yīng)健全集體研究、專家論證和技術(shù)咨詢相結(jié)合的決策議事機(jī)制，“三重一大”的事項(xiàng)要集體決策審批或?qū)嵭新?lián)簽制度，并且要遵循制衡性原則，經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的決策、執(zhí)行和監(jiān)督相互分離；醫(yī)院要實(shí)行崗位責(zé)任制，明確各個(gè)崗位的職責(zé)和分工，實(shí)行不相容崗位相互分離，相互制約和監(jiān)督，關(guān)鍵崗位的人員要實(shí)行輪崗、強(qiáng)制休假制度或?qū)嵭袑ｍ?xiàng)審計(jì)制度；醫(yī)院還要培養(yǎng)遵紀(jì)守法，誠實(shí)守信，積極向上，團(tuán)結(jié)協(xié)助的單位文化，建立完善的人力資源政策，并且還要依法設(shè)立會計(jì)機(jī)構(gòu)，配備高素質(zhì)的會計(jì)從業(yè)人員，遵照會計(jì)制度進(jìn)行帳務(wù)處理，確保財(cái)務(wù)信息真實(shí)可靠。最后還要強(qiáng)調(diào)醫(yī)院在內(nèi)部控制過程中應(yīng)該發(fā)揮信息技術(shù)的作用。

2.業(yè)務(wù)層面的控制

（1）收支業(yè)務(wù)控制：醫(yī)院的醫(yī)療收入主要?jiǎng)澐譃殚T診收入和住院收入，日常收入的核算主要是匯總及分類核算出藥品收入，檢查收入，治療收入，診查收入等收入內(nèi)容，還可以根據(jù)管理的需要按科室部門進(jìn)一步細(xì)化。收入控制主要防范收入是否合法以及是否存在亂收費(fèi)現(xiàn)象，財(cái)務(wù)部門要統(tǒng)一辦理收入業(yè)務(wù)，實(shí)行“收支兩條線”管理，并且要重點(diǎn)關(guān)注各類票據(jù)的管控，落實(shí)管理責(zé)任，防止貪污舞弊和私設(shè)“小金庫”現(xiàn)象。支出控制主要是嚴(yán)格審批支出申請是否符合預(yù)算要求并且定期進(jìn)行支出的分析與監(jiān)控，這樣可以避免單位預(yù)算失控，保證經(jīng)費(fèi)控制目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。重大支出項(xiàng)目要實(shí)行集體決策或聯(lián)簽政策，會計(jì)要嚴(yán)格審核各類票據(jù)，防范虛假發(fā)票套取資金等非法行為的發(fā)生。

（2）資產(chǎn)控制：資產(chǎn)的控制包括貨幣資金的控制，實(shí)物資產(chǎn)和無形資產(chǎn)的控制以及對外投資控制等內(nèi)容，貨幣資金的控制要做到不相容崗位相互分離，出納不能同時(shí)辦理資金支付和賬務(wù)處理業(yè)務(wù)，收付款印章要多人保管，按照規(guī)定的審批程序辦理資金支出業(yè)務(wù)，同時(shí)加強(qiáng)銀行賬戶管理。實(shí)物和無形資產(chǎn)控制要做到明確資產(chǎn)的歸口管理部門，落實(shí)資產(chǎn)的保管和使用人的責(zé)任，實(shí)行接觸限制政策。建立資產(chǎn)臺賬并定期清點(diǎn)實(shí)物，保證賬實(shí)相符，還要建立資產(chǎn)的信息管理系統(tǒng)，對資產(chǎn)動(dòng)態(tài)監(jiān)測。對外投資業(yè)務(wù)首先要對投資的可行性進(jìn)行充分論證，論證的結(jié)果要經(jīng)過集體決策，還要加強(qiáng)投資項(xiàng)目的追蹤管理，這樣才能避免投資失控，國有資產(chǎn)損失等現(xiàn)象。

（3）其他重大經(jīng)濟(jì)活動(dòng)控制：醫(yī)院還要重點(diǎn)關(guān)注預(yù)算業(yè)務(wù)控制、政府采購業(yè)務(wù)控制，建設(shè)項(xiàng)目控制，合同控制等其他重大經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的控制，把控制貫穿在經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的整個(gè)流程當(dāng)中，找出風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)及風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對措施。

最后醫(yī)院還需要組織專門部門，專人負(fù)責(zé)對內(nèi)部控制的設(shè)計(jì)有效性和執(zhí)行有效性進(jìn)行評價(jià)，指出缺陷的內(nèi)容并提出整改意見，同時(shí)還要聯(lián)合內(nèi)部控制審計(jì)部門，財(cái)政部門，審計(jì)機(jī)關(guān)對內(nèi)控制度的建立和實(shí)施情況進(jìn)行監(jiān)督，并提出意見和建議并督促整改。

三、總結(jié)

隨著市場經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深化，對醫(yī)院現(xiàn)行的管理體制和運(yùn)行機(jī)制提出了更高的要求，只有加強(qiáng)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作，完善內(nèi)部控制制度才能適應(yīng)改革發(fā)展的需要，滿足現(xiàn)代化管理的需要，并促進(jìn)醫(yī)院的健康發(fā)展。

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（作者單位：陜西省人民醫(yī)院）endprint