宋娟+梅姍姍

【摘要】農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生畢業(yè)履約情況直接關(guān)系到農(nóng)村基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)能力和水平的提高。本文以陜西省承擔(dān)項目培養(yǎng)任務(wù)的醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生為研究對象，通過對其就業(yè)去向和影響履約率的原因分析，發(fā)現(xiàn)違約成本較高、生源地與定向地一致是高履約率的主要原因；就業(yè)心理落差大及高考報考不夠理性而轉(zhuǎn)向考取研究生是違約的主要原因。建議通過加強招錄政策宣傳、增加錄取和就業(yè)安置過程的人性化安排，建立定向地衛(wèi)計委和在校生的溝通機制等措施提高農(nóng)村定向醫(yī)學(xué)生畢業(yè)履約率。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)學(xué)院校農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生履約

加強基層尤其是農(nóng)村基層醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)能力必須提高醫(yī)生的職業(yè)素養(yǎng)。為此，國家發(fā)改委等五部委2010年聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于開展農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費培養(yǎng)工作的實施意見》（以下簡稱《實施意見》）。根據(jù)該政策，享受國家教育優(yōu)惠政策的農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生（以下簡稱“定向醫(yī)學(xué)生”）畢業(yè)后須回到定向地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)至少6年。同年，陜西省根據(jù)《實施意見》開始招錄首批本科層次的定向醫(yī)學(xué)生。這些學(xué)生畢業(yè)履約情況直接關(guān)系著陜西省范圍內(nèi)該培養(yǎng)政策能否落到實處。西安醫(yī)學(xué)院是陜西省三所培養(yǎng)定向醫(yī)學(xué)生的院校之一，培養(yǎng)學(xué)生數(shù)量最多。本文即以西安醫(yī)學(xué)院2016屆、2017屆定向醫(yī)學(xué)生為研究對象，調(diào)查分析其畢業(yè)履約情況。

定向醫(yī)學(xué)生畢業(yè)履約情況

西安醫(yī)學(xué)院2016屆、2017屆全科定向畢業(yè)生一共254名。如表1所示，按就業(yè)協(xié)議約定返回定向地就業(yè)的232人，履約率為91.34%。其中2016屆畢業(yè)生履約率為89.15%，2017屆畢業(yè)生履約率為93.6%，而影響違約率的最大因素是學(xué)生考取研究生，占違約人數(shù)的72.7%。另有少數(shù)同學(xué)應(yīng)聘到省內(nèi)其他醫(yī)療機構(gòu)。

雖然履約率與有些省份相比略低[1]，但陜西省的整體履約率仍屬于比較高的水平?？梢钥吹?，隨著有關(guān)就業(yè)政策的不斷明朗和完善，2017屆畢業(yè)生履約率有所提升。

定向醫(yī)學(xué)生履約和違約原因分析

對履約和違約原因的分析研究有助于了解畢業(yè)生的真實想法，并為通過政策干預(yù)提高履約率提供參考。如表2所示，對兩屆畢業(yè)生畢業(yè)前的履約意愿調(diào)查結(jié)果顯示，無力承擔(dān)違約金在履約影響因素中占比最大，其他違約后果也是學(xué)生主要的考慮因素。

1.履約原因

（1）無力承擔(dān)較高的違約成本。根據(jù)學(xué)生與定向地衛(wèi)計委的協(xié)議規(guī)定及陜西省衛(wèi)計委的有關(guān)規(guī)定，違約學(xué)生要退還在校期間國家免除的學(xué)費、住宿費、已發(fā)放的生活補助金和上述金額50%的違約金。按照西安醫(yī)學(xué)院目前的學(xué)費、住宿費和已發(fā)放的生活補助金標(biāo)準(zhǔn)，這部分賠償金超過8萬元，對于絕大部分學(xué)生家庭來說很難承受。根據(jù)2016屆、2017屆畢業(yè)生基層就業(yè)意愿調(diào)查結(jié)果顯示：如果不考慮違約成本，超過90%的學(xué)生不愿意回到定向地工作。但從履約情況看，絕大多數(shù)同學(xué)畢業(yè)后選擇履約，93%以上的履約畢業(yè)生是出于經(jīng)濟(jì)成本的考慮。與此同時，2016年陜西省將違約情況納入醫(yī)師誠信管理，公布違約記錄并記入人事檔案。對拒絕履約的免費醫(yī)學(xué)畢業(yè)生，5年內(nèi)不得應(yīng)聘全省行政范圍內(nèi)的各級各類事業(yè)單位。[2]因被計入醫(yī)師誠信檔案等違約后果可能產(chǎn)生的進(jìn)一步影響目前尚未明確，不少2017屆畢業(yè)生擔(dān)心會因此影響個人發(fā)展，選擇違約態(tài)度謹(jǐn)慎。

（2）就業(yè)地點離家近，方便照顧家人。定向醫(yī)學(xué)生免費培養(yǎng)政策著眼于培養(yǎng)能夠服務(wù)基層的高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才，因此在招生時就要求考生戶籍地是農(nóng)村，對定向就業(yè)地為當(dāng)?shù)厣吹膶W(xué)生在同等條件下優(yōu)先錄取。由于該政策的招生、就業(yè)導(dǎo)向明顯，因此大部分畢業(yè)生的定向地即生源地。報考學(xué)生往往家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，家中子女多。他們希望畢業(yè)后能夠回到家鄉(xiāng)，工作地點距離父母所在地較近，方便照顧家人。同時，在生源地工作，也便于畢業(yè)生盡快適應(yīng)工作環(huán)境，盡早進(jìn)入工作狀態(tài)。

（3）希望能夠服務(wù)基層。盡管所占比例不高，仍有部分同學(xué)基于對我國農(nóng)村基層醫(yī)療體制改革的信心履行承諾，抱著服務(wù)當(dāng)?shù)氐男拍钸x擇到基層就業(yè)。雖然目前我國農(nóng)村基層醫(yī)療機構(gòu)在服務(wù)能力和服務(wù)水平上與城市基層醫(yī)療機構(gòu)以及高等級醫(yī)療機構(gòu)仍然存在不小的差距，但最近幾年，國家針對提高農(nóng)村基層醫(yī)療機構(gòu)軟硬件水平采取了很多措施，也收到了一定成效。畢業(yè)生正是看到了這種政策導(dǎo)向，對當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院未來的發(fā)展?jié)M懷信心，希望自己也能夠投身當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，為當(dāng)?shù)孛癖娊】邓降奶岣哓暙I(xiàn)力量。

從履約原因看，畢業(yè)生的履約選擇相對被動，基于服務(wù)家鄉(xiāng)的熱情和奉獻(xiàn)社會的使命感而主動選擇履約的比重小。這種缺乏內(nèi)在動力的就業(yè)選擇容易受到外界環(huán)境的影響，可能會影響未來服務(wù)期內(nèi)的履約率以及服務(wù)期滿后的續(xù)約率。

2.違約原因

對違約原因進(jìn)行分析，不僅有助提高未來畢業(yè)生的履約率，而且對提高學(xué)生的畢業(yè)后履約率及服務(wù)期滿的續(xù)約率也有幫助。

（1）考取研究生。這是定向醫(yī)學(xué)生違約原因中占比最高的一項。但考研只是表面現(xiàn)象，深層次的原因是基層病源少，專業(yè)水平提升慢以及城鄉(xiāng)間在基礎(chǔ)設(shè)施、工資待遇等方面的較大差距使畢業(yè)生不愿到農(nóng)村基層就業(yè)。此外，也有定向就業(yè)地與生源地距離過遠(yuǎn)，就業(yè)現(xiàn)實與預(yù)期落差較大等原因。[3]醫(yī)學(xué)生的就業(yè)層次與學(xué)歷的關(guān)聯(lián)性較大，為了能夠進(jìn)入更高等級醫(yī)療機構(gòu)工作，必須提高自身的學(xué)歷水平。違約學(xué)生選擇考研主要是希望通過提高學(xué)歷為自己提供再次選擇就業(yè)的機會。同時，由于違約后省內(nèi)就業(yè)受到政策規(guī)定的限制，5年內(nèi)無法獲得公立醫(yī)療機構(gòu)的編制，部分畢業(yè)生希望通過考研獲得跨省就業(yè)的機會。

（2）報考不理性，入校后反悔。在調(diào)查學(xué)生獲知定向醫(yī)學(xué)生政策的途徑時，50%以上的畢業(yè)生在高考報考時是通過親戚或同學(xué)了解該政策。由于該政策出臺時間不長，相關(guān)信息缺乏，很多同學(xué)在報考后前往定向地衛(wèi)計委了解情況時，當(dāng)?shù)毓ぷ魅藛T尚不了解該政策，無法給予充分解釋說明。學(xué)生報考時由于對政策了解不夠，過于看重學(xué)費減免、生活補貼、就業(yè)安置等優(yōu)惠條件，忽略違約責(zé)任和義務(wù)，未經(jīng)理性考慮倉促報考。入學(xué)后隨著對政策和就業(yè)前景的全面深入了解，學(xué)生履約意愿逐漸低下。endprint

（3）個別基層單位消極落實就業(yè)安置政策引發(fā)連鎖反應(yīng)。自2015年首屆定向醫(yī)學(xué)生畢業(yè)，陜西省衛(wèi)計委就高度重視就業(yè)安置工作，不僅要求安排畢業(yè)生全部參加全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)[4]（以下簡稱“規(guī)培”），而且明確規(guī)培時間納入6年的服務(wù)期限，同時鼓勵有條件的用人單位解決畢業(yè)生編制等。但上述政策在基層單位具體落實時遇到阻力。據(jù)畢業(yè)生反饋：有的基層衛(wèi)計委辦理就業(yè)手續(xù)時推諉，較長時間內(nèi)不安置；個別用人單位不允許學(xué)生參加規(guī)培；少數(shù)單位要求簽訂協(xié)議時不將規(guī)培時間計入服務(wù)年限等。這些現(xiàn)象借助微信、QQ平臺等方式迅速在學(xué)生中傳播，不利于定向醫(yī)學(xué)生安心到基層就業(yè)。

提高定向醫(yī)學(xué)生畢業(yè)履約率的政策建議

1.加強高考招錄政策宣傳

定向醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)政策出臺伊始，宣傳途徑較少，很多符合報考條件的考生不知道該項政策，而報考的考生對政策內(nèi)容也不甚了解。針對現(xiàn)階段的咨詢傳播特點，衛(wèi)生計生部門和培養(yǎng)院?？梢酝ㄟ^官方網(wǎng)站、微博、微信公眾號推送，培養(yǎng)院校還可以通過現(xiàn)場的招生咨詢、校園開放日等活動進(jìn)行宣傳。有用人需求的基層衛(wèi)計委要熟悉政策要求，[5]可到當(dāng)?shù)刂袑W(xué)通過印發(fā)宣傳資料、現(xiàn)場咨詢等形式進(jìn)行宣傳，吸引當(dāng)?shù)貎?yōu)秀的高中畢業(yè)生報考，提高生源質(zhì)量，保障畢業(yè)履約率。此外，需明確定向地衛(wèi)計委和定向?qū)W生的權(quán)利義務(wù)。建議招錄資料及定向就業(yè)協(xié)議中不僅規(guī)定學(xué)生享受學(xué)費、住宿費免費，同時明確生活補貼的發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)、發(fā)放時間和發(fā)放次數(shù)；服務(wù)期滿后續(xù)約是否允許學(xué)生從鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院流動到縣級醫(yī)院；在職稱晉升、福利待遇等方面是否有優(yōu)惠政策。學(xué)生違約的情況及后果也需進(jìn)一步明確和具體，并對考研、參軍、休學(xué)等特殊情況進(jìn)行說明。

2.錄取、就業(yè)安置過程更人性化

定向?qū)W生來自農(nóng)村，也希望畢業(yè)后回到生源地就業(yè)，但錄取中可能出現(xiàn)生源地的學(xué)生被調(diào)劑到其他區(qū)縣的情況。如果調(diào)劑區(qū)縣與生源地距離過遠(yuǎn)，語言、環(huán)境差異過大，被調(diào)劑學(xué)生的履約意愿就會較低。對此，可以借鑒其他省份的做法，分三次與學(xué)生簽訂定向就業(yè)協(xié)議，依次在區(qū)縣、市、省級范圍內(nèi)進(jìn)行統(tǒng)籌調(diào)劑。各級衛(wèi)計委在統(tǒng)籌調(diào)劑時本著就近原則，盡量將調(diào)劑學(xué)生安排在生源地附近的區(qū)縣，[6]也可在就業(yè)安置的過程中，允許定向就業(yè)地和生源地距離過遠(yuǎn)的學(xué)生在自愿前提下向區(qū)縣衛(wèi)計委申請對調(diào)。[7]此外，夫妻雙方均為定向生的，可申請調(diào)往一方所在地工作。[8]這些人性化的安排可能會降低學(xué)生的畢業(yè)違約率，也會促使學(xué)生畢業(yè)后安心基層工作，更好地實現(xiàn)國家免費培養(yǎng)定向醫(yī)學(xué)生充實基層的政策。

3.樹立契約精神，提高法治意識

定向就業(yè)協(xié)議是學(xué)生與基層衛(wèi)計委之間簽訂的具有法律效力的書面協(xié)議，協(xié)議中對雙方權(quán)利義務(wù)的規(guī)定應(yīng)該得到當(dāng)事人的共同遵守。西安醫(yī)學(xué)院在定向醫(yī)學(xué)生在校期間一直加強契約精神教育，讓學(xué)生明確協(xié)議的簽訂是雙方平等自愿選擇的結(jié)果，學(xué)生作為法律上的完全民事行為能力人，應(yīng)該也必須對自己的選擇負(fù)責(zé)。對于定向醫(yī)學(xué)生違約的，應(yīng)該按照協(xié)議的約定承擔(dān)經(jīng)濟(jì)責(zé)任和其他違約后果。與此同時，定向地衛(wèi)計委作為另一方當(dāng)事人也應(yīng)該在就業(yè)安置過程中嚴(yán)格依照協(xié)議約定履行相應(yīng)義務(wù)，減少拖延推諉，落實上級文件精神，提高辦事效率。把遵守協(xié)議視為地方政府部門依法行政的應(yīng)有之義，自覺將政府行為置于法律監(jiān)督之下。這樣的做法既是提高政府公信力的有效途徑，也是保護(hù)定向醫(yī)學(xué)畢業(yè)生服務(wù)基層熱情，提高畢業(yè)履約率的有效方法。

自國家免費培養(yǎng)農(nóng)村定向醫(yī)學(xué)生政策實施以來，陜西省為確保畢業(yè)生履約率穩(wěn)定出臺了多項就業(yè)安置措施，并對近三年來畢業(yè)生就業(yè)過程中出現(xiàn)的新問題及時作出了回應(yīng)。相信隨著該政策的不斷完善，會有更多高素質(zhì)醫(yī)學(xué)畢業(yè)生奔赴基層，為農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)水平的提高貢獻(xiàn)力量。

參考文獻(xiàn)：

[1]郭玉瓊：《安徽省首屆農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)本科生履約狀況分析——以理性選擇理論為視角》，《遼寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報》2016年第14卷第1期，第30-32頁。

[2]陜西省人力資源和社會保障廳、陜西省機構(gòu)編制委員會辦公室、陜西省衛(wèi)生和計劃生育委員會：《關(guān)于做好農(nóng)村訂單定向免費醫(yī)學(xué)畢業(yè)生就業(yè)安置工作的通知》，http：//www.sxwjw. gov.cn.

[3]李冰玉、趙鑫等：《云南省某醫(yī)學(xué)院校在讀免費醫(yī)學(xué)生對訂單定向培養(yǎng)政策的滿意度分析》，《醫(yī)學(xué)與社會》2016年第29卷第6期，第104-106頁。

[4]陜西省衛(wèi)生和計劃生育委員會：《陜西省衛(wèi)生計生委辦公室關(guān)于2015年農(nóng)村訂單定向免費醫(yī)學(xué)畢業(yè)生參加全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的通知》，http：//www.sxwjw.gov.cn.

[5]陳吉平、鄧惠洋：《國家訂單定向免費醫(yī)學(xué)生違約原因及應(yīng)對措施探討》，《檢驗醫(yī)學(xué)與臨床》2016年第13卷第13期，第1897-1899頁。

[6]四川省衛(wèi)生廳：《關(guān)于切實做好農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費培養(yǎng)協(xié)議簽訂工作的通知》，http：//www.scwst.gov.cn.

[7]安徽省衛(wèi)生和計劃生育委員會：《關(guān)于做好2015年農(nóng)村訂單定向免費醫(yī)學(xué)畢業(yè)生就業(yè)工作的通知》，http：//www.ahwjw. gov.cn.

[8]四川省衛(wèi)生和計劃生育委員會、省衛(wèi)生計生委、省教育廳、省財政廳、省人力資源社會保障廳、省中醫(yī)藥局：《關(guān)于做好2016屆農(nóng)村訂單定向免費醫(yī)學(xué)畢業(yè)生就業(yè)安置等工作的通知》，http：//www.scwst.gov.cn.

作者單位：西安醫(yī)學(xué)院衛(wèi)生管理系陜西西安endprint