姚晶 陳紅 李智紅

肺結(jié)核是一種嚴重危害人類健康的慢性呼吸道傳染病，其治愈周期長，治療費用負擔(dān)沉重。為此，《“十三五”全國結(jié)核病防治規(guī)劃》(國辦發(fā)〔2017〕16號)提出，要努力實現(xiàn)基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助等制度與公共衛(wèi)生項目的有效銜接，提高患者門診和住院醫(yī)療費用保障水平，減少患者因經(jīng)濟原因終止治療，減輕患者負擔(dān)，避免因病致貧、因病返貧。自2004年上海市實施《上海市結(jié)核病防治規(guī)劃(2003年—2010年)》以來，閘北區(qū)按照規(guī)劃要求，建立結(jié)核病專項經(jīng)費，對現(xiàn)住我區(qū)的肺結(jié)核患者實施治療費用的“收、減、免”政策[1-3]。減免政策的實施，有效提高了我區(qū)患者的就診依從性及治療規(guī)范性，一定程度上減輕了患者的醫(yī)療費用負擔(dān)。

但隨著經(jīng)濟的發(fā)展和就醫(yī)環(huán)境的改變，患者的治療費用也在逐步增加，目前的減免政策存在一定的局限性。因此，有必要深入了解我區(qū)肺結(jié)核患者的醫(yī)療費用情況和對減免政策的滿意程度，以便優(yōu)化我區(qū)肺結(jié)核患者治療費用減免政策，切實減輕患者負擔(dān)。為此，筆者就2015年7月至2016年7月上海市閘北區(qū)登記減免的肺結(jié)核患者進行治療基本情況調(diào)查、診療費用收集，以及減免政策的問卷調(diào)查研究，為完善減免政策提供科學(xué)依據(jù)。

對象和方法

一、調(diào)查對象

2015年7月至2016年7月間，選取現(xiàn)住上海市閘北區(qū)，符合上海市肺結(jié)核政府減免治療辦法[2-3]，且在閘北區(qū)疾病預(yù)防控制中心(CDC)登記減免的全部肺結(jié)核患者265例。

二、內(nèi)容與方法

1.資料分析和收集：回顧分析調(diào)查對象在《中國疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)》中患者病案信息及《閘北區(qū)結(jié)核病信息管理平臺》中社區(qū)醫(yī)生訪視記錄獲取患者的治療基本情況，包括其人口學(xué)特征(性別、年齡、戶籍等)，治療情況(治療類型、是否住院治療、有無并發(fā)癥及不良反應(yīng))及用藥情況(一、二線抗結(jié)核藥物，以及護肝藥物、其他輔助藥物)。

根據(jù)上海市肺結(jié)核治療減免政策及減免流程，社區(qū)醫(yī)生在患者訪視時會就減免費用的項目、減免標準對患者進行講解，同時給患者發(fā)放政策宣傳手冊，患者在完成療程后的1個月內(nèi)提供定點醫(yī)院結(jié)核病治療發(fā)票等相關(guān)資料，經(jīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管理醫(yī)師審核后交區(qū)CDC，區(qū)CDC工作人員根據(jù)減免細則[2-3]計算應(yīng)減免金額，分別從市、區(qū)政府專項資金中支付，再由社區(qū)醫(yī)生交給每例患者。工作人員每月登記研究期間減免患者的檢查和一、二線抗結(jié)核藥物及護肝藥物的費用形成減免檔案，同時收集、登記患者治療期間非減免部分的相關(guān)診療發(fā)票。

2.滿意度問卷調(diào)查：通過專家咨詢、研究對象訪談和文獻查閱，綜合肺結(jié)核減免政策實施現(xiàn)況和患者減免的普遍需求，自行設(shè)計閘北區(qū)肺結(jié)核減免政策滿意度調(diào)查問卷。由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作人員對患者進行面對面的問卷調(diào)查，調(diào)查問卷發(fā)出265份，共收回有效問卷213份(213例患者對減免政策均知曉)，有效應(yīng)答率80.4%。問卷內(nèi)容包括對一線抗結(jié)核藥物、護肝藥物、檢查項目及減免流程4個方面的減免政策滿意度，患者各項治療費用及期望的減免政策等。使用0～3分的4級評分方式來評估各項滿意程度，“非常滿意”、“基本滿意”、“不太滿意”、“不滿意”分別得3分、2分、1分、0分。將以上4項相加計算總體滿意度，總分為12分，以總體滿意度評分中位數(shù)為截斷值，得分為中位數(shù)及以上則認為“滿意”，反之為“不滿意”。對該量表進行內(nèi)在一致性評價，Cronbachα系數(shù)為0.824。

三、相關(guān)定義

患者可減免的診療費用包括療程內(nèi)規(guī)定時間及次數(shù)的痰涂片、痰培養(yǎng)、肝功能、胸部X線攝影(簡稱“胸片”)、痰菌陽性患者的藥物敏感性試驗(簡稱“藥敏試驗”)、菌種鑒定等檢查項目，以及一線抗結(jié)核藥物、符合指征的二線抗結(jié)核藥物及護肝藥物等。

四、 統(tǒng)計學(xué)分析

根據(jù)調(diào)查問卷建立EpiData 3.0數(shù)據(jù)庫，并進行復(fù)查及邏輯校驗。使用SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。患者減免費用屬于偏態(tài)分布，故采用兩樣本秩和檢驗方法，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、基本情況

213例患者的平均年齡為(47.0±18.5)歲，46歲以上中老年患者占57.3%。曾經(jīng)住院治療患者為131例，占61.5%。治療產(chǎn)生并發(fā)癥者44例，占20.7%；主要并發(fā)癥為糖尿病，占總患者的12.7%(27/213)，且以中老年男性為主，45歲及以上中老年男性糖尿病患者占并發(fā)糖尿病患者的55.6%(15/27)。治療過程中產(chǎn)生藥物不良反應(yīng)者86例，占40.4%；其中主要不良反應(yīng)為肝功能損傷(22.1%，47/213)及尿酸高(7.0%，15/213)。治療期間，曾經(jīng)服用二線抗結(jié)核藥物的患者有50例(23.5%)；服用護肝藥物的患者有198例(93.0%)；服用其他輔助藥物的患者有80例(37.6%)。具體見表1。護肝藥物減免167例，占服用護肝藥物患者的84.3%(167/198)，其余31例不能減免護肝藥物的患者為醫(yī)生為了預(yù)防患者發(fā)生肝損傷而進行的預(yù)防性保肝治療。

二、肺結(jié)核患者治療費用減免情況分析

213例患者中，初治患者197例、復(fù)治患者16例， 平均治療療程分別為(11.1±3.5)個月和(11.5±3.5)個月，平均報銷周期(39.0±11.2) d?；颊叩闹委熧M用減免金額中位數(shù)[四分位數(shù)(Q1，Q3)]為1766(1020，2411)元，其中，檢查項目例均減免655(377,900)元，一線藥物例均減免325(165,493)元，二線藥物例均減免293(85,733)元，護肝藥物例均減免800(156,800)元。全程門診治療患者醫(yī)療總費用中位數(shù)為7000(5000,15 000)元，曾經(jīng)住院患者治療總費用20 000(12 000,30 000)元。

表1 不同臨床特征在213例肺結(jié)核患者中的分布

注輔助藥物包括利肺類、抗結(jié)核中成藥類等

不同性別、管理組別、治療類型、醫(yī)療費用來源、有無并發(fā)癥及不良反應(yīng)患者的減免費用差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)(表2)。

三、 肺結(jié)核患者的非減免相關(guān)診療費用分析

通過對患者診療發(fā)票中非減免部分的檢查分析可以看出，患者療程內(nèi)的腎功能及血常規(guī)檢查例均次數(shù)分別為6.4次、6.6次，例均檢查金額分別為156.8元、79.6元(表3)。

對抗結(jié)核中成藥(結(jié)核丸、肺結(jié)核丸、結(jié)核靈片)及利肺類藥物(三拗片、補肺活血膠囊、肺泰膠囊、芪甲利肺膠囊)、抗生素類藥物(頭孢呋辛酯片、加替沙星片)等輔助藥物進行統(tǒng)計，其輔助藥物的例均自費費用為684.8元。

表2 上海市閘北區(qū)213例不同類別肺結(jié)核患者治療費用減免情況分析

表3 上海市閘北區(qū)213例肺結(jié)核患者非減免自費部分檢查項目的情況分析

表4 上海市閘北區(qū)213例肺結(jié)核患者對各項減免項目的滿意度評價

表5 問卷中不同與減免相關(guān)題目及選項在213例患者中的選擇情況(單項選擇)

注a：減免比例指減免報銷總額度占患者總支出的比例

四、肺結(jié)核患者對減免政策的滿意度評價

患者對目前現(xiàn)行的減免政策總體滿意度評分中位數(shù)為8分，8分及以上共165例，即213例中有165例對減免政策總體滿意，48例不滿意,總體滿意度為77.5%。根據(jù)表4，對于一線抗結(jié)核藥物、護肝藥物、檢查項目、減免流程4個方面，患者選擇滿意(非常滿意及基本滿意)的比率分別為90.1%、77.9%、83.1%、90.6%。

根據(jù)表5，對各項治療費用患者認為護肝藥物、檢查項目、輔助藥物占總費用較重，選擇率依次為65.3%、13.6%、12.7%；患者認為目前的減免政策減免項目少及減免比例低的選擇率分別占51.2%、34.7%；對在目前減免政策基礎(chǔ)上，患者希望增加定點醫(yī)院直接減免的選擇率占45.5%，希望增加檢查項目或輔助藥物減免范圍的選擇率分別占27.2%和23.5%。

討 論

從基本情況看，閘北區(qū)肺結(jié)核患者以中老年為主，住院治療比率(61.5%)高于吳來娃等[4]調(diào)查的2010年上海市肺結(jié)核患者住院比率(34.4%)。有并發(fā)癥的患者占20.7%，并發(fā)糖尿病的患者中，中老年男性比例較高，占并發(fā)糖尿病患者的55.6%，這可能與肺結(jié)核患者中男性、老年人比例高及男性為糖尿病好發(fā)人群有關(guān)[5]；患者治療期間的不良反應(yīng)以肝損傷為主，肝損傷發(fā)生率為22.1%，與文獻基本一致[6]。輔助藥物方面，患者服用護肝藥物及其他利肺類、抗結(jié)核中成藥等的比率均較高，分別為93.0%、37.6%，提示考慮抗結(jié)核藥物具有一定的肝毒性，因此需輔助保肝治療，部分不能耐受一線抗結(jié)核藥物的患者需服用抗結(jié)核中成藥；初、復(fù)治患者平均治療療程均高于標準化療方案中6～8個月的治療時間[7]，分別為(11.1±3.5)個月和(11.5±3.5)個月。結(jié)合文獻分析以上情況，可能與我區(qū)老年肺結(jié)核患者居多，身體抵抗力及藥物耐受性差、并發(fā)癥多、病灶吸收緩慢等有關(guān)[8]。

依據(jù)目前的減免政策給予患者減免，發(fā)現(xiàn)不同管理組別、治療類型、有無并發(fā)癥及不良反應(yīng)患者其減免金額的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明目前我區(qū)的減免政策未能充分結(jié)合患者的實際治療情況進行減免。根據(jù)我區(qū)患者復(fù)雜的治療情況及實際治療的工作經(jīng)驗，痰菌陽性患者痰涂片、培養(yǎng)及藥敏試驗檢查等次數(shù)多于菌陰患者，并發(fā)糖尿病及其他病癥時其治療療程會適當延長，如出現(xiàn)肝、腎功能損傷等不良反應(yīng)也會適當增加檢查次數(shù)及調(diào)整用藥方案，這些都會增加患者的治療費用，而目前的減免政策尚未參考患者的實際治療情況進行減免?；颊叻菧p免部分的相關(guān)檢查及藥物分析提示，患者例均腎功能、血常規(guī)等檢查次數(shù)及費用均較高，治療全程輔助用藥費用負擔(dān)較重，而這一部分費用不在減免政策范圍內(nèi)。綜合以上情況，筆者建議今后可以結(jié)合不同患者的治療情況，適當增加相關(guān)檢查及藥物費用的減免，如擴大療程內(nèi)的血糖篩查、血尿常規(guī)檢查費用的減免，增加腎功能異?；颊呦鄳?yīng)檢查費用的減免，對于不能耐受一線抗結(jié)核藥物而服用中成藥或輔助藥物的患者給予適當減免相關(guān)費用等。

減免政策滿意度調(diào)查顯示，213例患者對目前現(xiàn)行的減免政策總體滿意度評分中位數(shù)為8分，8分及以上共165例，即213例中有165例對減免政策總體滿意，48例不滿意。患者對于我區(qū)肺結(jié)核治療中可減免項目的滿意度比較低，主要原因為對護肝藥物及檢查項目的減免滿意度均較低，分別為77.9%、83.1%，我區(qū)目前減免政策規(guī)定治療全程可減免的護肝藥物最高金額為800元，而實際治療中護肝藥物的花費遠遠高于規(guī)定減免的限額，且可減免費用的檢查項目較少，對于一些治療中較常規(guī)的檢查，如血尿常規(guī)及腎功能等費用都未能給予減免，這就提示我們應(yīng)完善我區(qū)目前的肺結(jié)核治療費用的減免政策，提高患者滿意度。

綜上所述，建議應(yīng)在我區(qū)目前的治療費用減免政策基礎(chǔ)上，考慮分析患者實際治療情況，擴大部分檢查及藥物費用的減免。完善我區(qū)肺結(jié)核患者治療費用減免政策，真正減輕患者的醫(yī)療費用負擔(dān)。

[1] 上海市人民政府辦公廳. 上海市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)上海市結(jié)核病防治規(guī)劃(2003年—2010年)的通知. 滬府辦發(fā)〔2003〕42號.2003-11-11.

[2] 上海市衛(wèi)生局.關(guān)于下發(fā)《上海市菌陽肺結(jié)核病政府減免治療辦法實施細則(試行)》的通知. 滬衛(wèi)疾控〔2004〕24號.2004-04-30.

[3] 上海市衛(wèi)生局.上海市衛(wèi)生局關(guān)于實施菌陰肺結(jié)核病政府減免治療費用工作的通知. 滬衛(wèi)疾控〔2006〕84號. 2006-11-23.

[4] 吳來娃,嚴非,王偉，等.上海市肺結(jié)核患者直接醫(yī)療費用及經(jīng)濟負擔(dān)分析. 中國防癆雜志,2012,34(10):664-669.

[5] 史祥,尹洪云.248例結(jié)核病合并糖尿病住院患者的臨床分析.中國防癆雜志,2011,33(7):449-450.

[6] 賈忠，吳晶，馬建軍,等.一線抗結(jié)核藥物肝損害的研究現(xiàn)狀.中國防癆雜志,2013,35(6):468-471.

[7] 中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病學(xué)分會.肺結(jié)核診斷和治療指南.中華結(jié)核和呼吸雜志，2001，24(2)：70-74.

[8] 吳妍,李琦.老年肺結(jié)核的診治現(xiàn)狀與進展.中國防癆雜志，2015，37(9)：975-978.