譚建華，周秋麗

（榮成市石島人民醫(yī)院，山東 威海 264308）

0 引言

目前我國臨床上不合理用藥比例較高，且每年因臨床不合理用藥造成的不良事件發(fā)生率還在逐年上升，由此引發(fā)的死亡率也在不斷升高。對臨床不合理用藥進行控制，主要是依照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》等文件內(nèi)容對臨床用藥情況進行干預(yù)，指導(dǎo)臨床醫(yī)師用藥情況，對臨床存在的不合理用藥行為及時糾正，提高臨床用藥合理性和規(guī)范性，為臨床用藥安全提供保障。本文在此主要指出幾點臨床常見不合理用藥表現(xiàn)，并針對如何控制臨床不合理用藥發(fā)生提出幾點措施。

1 臨床不合理用藥主要表現(xiàn)

1.1 濫用藥物

臨床藥物濫用主要表現(xiàn)在抗生素應(yīng)用上，濫用抗生素可增強細菌的耐藥性，從而引發(fā)藥源性疾病。據(jù)統(tǒng)計，當前在醫(yī)院門診中，有75%的感冒患者開具了抗菌藥物。病毒性肝炎、帶狀皰疹、水痘等病毒性感染患者，但是排除合并細菌感染，并且不具備應(yīng)用抗生素指征的情況下應(yīng)用了抗生素，不僅達不到控制病毒感染的目的，針對病毒性感染患者反而會進一步增加肝臟的負擔。

1.2 重復(fù)用藥

一是沒有結(jié)合患者病情需求和藥物的特性設(shè)計出合理的給藥途徑，不必要或者不恰當?shù)穆?lián)合運用多種藥物，從而增強了藥物的毒副作用[1]。例如：在抗感染的治療中，運用了作用機制相同的藥物或者藥效相互拮抗的藥物，不僅造成了大量的藥品資源浪費，而且還容易引起各種不良反應(yīng)。二是在溶栓類和活血化瘀類藥物使用中重復(fù)用藥，氨基酸制劑、改善腦細胞代謝類藥物等，例如：針對血栓患者，應(yīng)用了紅花、血栓通、血塞通、銀杏達、丹參、丹紅中兩種以上的藥物，便可以引起患者出血。不少藥物都存在同一種藥物多種藥名的情況，商品的名稱雖然不同，但其具有一樣的化學(xué)成份，不同醫(yī)師所開的藥物雖藥名有區(qū)別，但其實是同一種藥物，若患者不清楚無意中會造成藥物劑量加大，出現(xiàn)重復(fù)用藥。

1.3 劑量不合理

臨床用藥劑量不合理主要表現(xiàn)在兩個方面，其一是藥物的用量不足，主要包含藥物的劑量和用藥的療程不足。導(dǎo)致這種情況的主要原因為患者依從性較差，當取得一定療效后便私自停藥，或者懼怕用藥不良反應(yīng)從而拒絕用藥。其二是用量的劑量過大或者用藥的療程過程，個別患者急功急利，渴望一次性根治疾病，自行增加藥物的劑量，或者延長藥物的使用療程，引起了各種毒副作用。

1.4 配伍不當

常見藥物配伍不當，速效抑菌藥和速效殺菌藥物連用，如：大環(huán)內(nèi)酯抗菌藥和內(nèi)酰胺抗生素連用，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素屬于速效抑菌藥，其具有抑制細菌合成蛋白質(zhì)的功效，從而讓細菌從繁殖期進入靜止期，而內(nèi)酰胺抗生素屬于繁殖期殺菌藥物，其主要具有干擾細菌黏肽合成的作用，從而致使細菌壁缺失，細胞液滲出最終死亡，因此對繁殖期細菌殺菌效果顯著，而將上述兩種藥物連用，會削弱內(nèi)酰胺抗生素的殺菌作用。如果確實需要連用這兩種藥物，必須先使用殺菌藥，然后再使用抑菌藥。

1.5 途徑錯誤

藥品的給藥途徑較多，常見的有口服、皮下注射、靜脈滴注、肌肉注射、霧化吸入、舌下含服、滴眼、直腸灌藥等，不同的給藥途徑，取得的效果也不盡相同[2]。但是當前臨床上依然存在著用藥途徑選擇不當?shù)膯栴}，例如：針對一些含有包衣片不可分割后服用的藥物，如果分割會破壞包衣的特定作用，如腸溶包衣阿司匹林及胰酶、紅霉素等，如果將這類藥物分割服用，會導(dǎo)致包衣被破壞，導(dǎo)致藥物中在胃中便被胃液分解破壞，從而降低了藥物的效果，甚至失去藥效，并且還會對患者的食管和胃黏膜造成強烈刺激，引起患者出現(xiàn)胃出血、腹部不適等癥狀。

1.6 無適應(yīng)癥用藥

主要表現(xiàn)在針對個別不存在抗生素指征的患者，醫(yī)生預(yù)防性為其開具抗生素。臨床實際應(yīng)用與說明書中的適應(yīng)證、用法用量、給藥途徑等不同，且無指南、循證學(xué)依據(jù)、文獻支持的無正當理由用藥，存在嚴重的不合理性，甚至會對患者身體造成不可逆轉(zhuǎn)的損害[3]。另外，無適用癥用藥還表現(xiàn)在濫用營養(yǎng)藥、激素、復(fù)合維生素、強壯藥、退熱劑等。

2 臨床合理用藥規(guī)范措施

2.1 建立臨床用藥規(guī)范制度

藥房要制定處方審核制度，在患者拿處方取藥時，藥師應(yīng)從專業(yè)角度對處方合理性進行審核，若存在不合理用藥情況應(yīng)及時與醫(yī)生溝通，力求在早期避免出現(xiàn)不合理用藥情況。另外要制定藥師、醫(yī)師雙查房制度，目前很多醫(yī)院都只是進行醫(yī)師查房，藥師僅僅負責藥物相關(guān)工作，兩者之前聯(lián)合程度不高[4]。對此，醫(yī)院應(yīng)建立藥師、醫(yī)師雙查房制度，在查房過程中藥師與醫(yī)師進行充分溝通，掌握患者病情，并對患者臨床用藥情況進行探討，并對患者用藥中存在的問題及時解決，這樣不僅可以顯著降低臨床不合理用藥發(fā)生情況，同時還有助于醫(yī)師和藥師之間建立優(yōu)質(zhì)團隊合作關(guān)系。

2.2 確保臨床用藥方法正確

為了確?；颊哂盟幏椒ǖ恼_，藥師要耐心告知患者每種藥物每日服用次數(shù)和服用劑量，確?；颊哂盟幷_。同時根據(jù)病情需要指導(dǎo)患者采取正確的服藥方法，例如：氫氧化鋁片、復(fù)方胃舒平、酵母片等需要嚼碎服用，硝酸甘油片需要舌下含服[5]。但是有些藥品時不可嚼碎服用的（如：控釋片、緩釋片、腸溶片等），如果嚼碎會導(dǎo)致其失去藥效。維生素和助消化類的藥物不宜用溫水送服，溫水送服可能會導(dǎo)致藥物失去藥效，主要是維生素類藥物中的維生素B1、維生素B2、維生素C等在受熱后可能被還原而喪失藥效，而助消化類藥物受熱后會立即凝固變性從而失去藥效。另外有些藥物服用時不可用水沖服，如止咳糖漿類藥物用水沖服會稀釋糖漿，無法在呼吸道形成保護性薄膜，降低了療效。而有些藥物則需要在用藥后大量飲水，如利膽藥、平喘藥、抗尿結(jié)石藥、抗痛風藥以及部分抗感染類藥物，多飲水的目的是降低副作用[6]。

2.3 注意保證用藥時間適宜

給藥時間是維持血藥濃度穩(wěn)定和保證藥物藥效的前提[7]。假若給藥間隔時間過長，無法維持有效的血藥濃度，但是若間隔時間過短有可能引起體內(nèi)藥物含量過量，引起中毒。因此藥師必須根據(jù)藥物體內(nèi)代謝的規(guī)律，以藥物血漿半衰期時間間隔保證給藥的恒速和恒量，通常情況下，4-6個半衰期后藥學(xué)的血藥濃度便可以達到穩(wěn)定值。如：若患者需要長期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，可以根據(jù)在清晨激素分泌最高的特征，給藥時間選在每日清晨，從而提高療效，降低不良反應(yīng)[8]。另外不同藥物，其服藥時間也不同，如果藥物容易遭受胃酸影響，需要在飯前服用，如果藥物會對胃腸道產(chǎn)生刺激，應(yīng)該在飯后服用，如：消炎痛、阿司匹林等；針對鎮(zhèn)靜催眠的藥物應(yīng)該在睡前服用，以保證藥效充分發(fā)揮出來。

2.4 加強用藥注意事項重視

雖然關(guān)于藥物的用藥注意事項，藥品的包裝或者說明書上具有詳細闡述，但是在某些特殊情況下，藥師在對患者進行臨床用藥指導(dǎo)中還應(yīng)該向患者交代清楚[9]。例如：潘立酮、西沙比利、甲氧氯普胺等胃動力藥物，在服用上述藥物后，患者可能伴有身體不適和輕度胃腸道反應(yīng)，服用有些藥物后患者可能出現(xiàn)口渴、多汗、嗜睡等癥狀，因此藥師要耐心告知患者這些不良反應(yīng)可以耐受，隨著治療時間的延長，不良反應(yīng)會自行消失，如果不良反應(yīng)嚴重且難以耐受，應(yīng)停藥并立即到醫(yī)院就診。又如：在服用利福平后，患者的唾液、大小便、痰液等均可能伴有橘紅色，在服用鉍劑后患者的大便顏色為黑褐色，要告知患者這些均屬于正?，F(xiàn)象[10]。

3 結(jié)語

總之，要想對臨床合理用藥進行規(guī)范，首先醫(yī)療結(jié)構(gòu)自身應(yīng)建立完善用藥體系，加強臨床合理用藥管理，在保證臨床用藥安全的基礎(chǔ)上盡可能為患者使用經(jīng)濟有效的藥物。臨床藥師應(yīng)充分發(fā)揮自身用藥指導(dǎo)作用，利用自身專業(yè)知識對患者進行臨床用藥干預(yù)，為患者提供安全、合理的用藥服務(wù)，在最大程度上確?；颊吲R床用藥安全性和有效性，進而降低臨床事故及醫(yī)療糾紛的發(fā)生，為醫(yī)院樹立良好社會形象奠定基礎(chǔ)。

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