郝智慧

（臨汾市婦幼保健院兒童醫(yī)院，山西 臨汾 041000）

0 引言

扁桃體腺樣體肥大系病理性增生，多見于兒童，主要癥狀有鼻堵，張口呼吸（尤以夜間加重），出現(xiàn)睡眠打鼾，睡眠不安，嚴(yán)重時可出現(xiàn)兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）等，嚴(yán)重影響患兒生長發(fā)育[1]。為探討其治療效果，現(xiàn)將我院收治的78例患者的臨床資料報告如下。

1 一般資料

抽取的78例扁桃體腺樣體肥大兒童均確診為OSAHS，且排除了頜面畸形者、患有神經(jīng)肌肉疾病或喉軟化癥者。其中，男41例，女37例；年齡5-15歲，平均12歲；病程1-2.5年，平均2年；經(jīng)常規(guī)腭扁桃體檢查明確扁桃體屬于病理性肥大（Ⅱ°～Ⅲ°肥大）；經(jīng)鼻咽側(cè)位片或鼻咽部CT掃描、電子纖維鼻咽鏡檢查確定腺樣體均肥大，且堵塞后鼻孔程度均＞Ⅱ°（腺樣體堵塞后鼻孔程度[2]：Ⅰ°為≤25%，Ⅱ°為26%～50%，Ⅲ°為51%～75%。Ⅳ°為≥76%）。

2 療效評價標(biāo)準(zhǔn)[3]

①治愈：患者術(shù)后呼吸暫停低通氣指數(shù)＜5次/h，最低血氧飽和度＞92%，臨床癥狀基本消失；②顯效：患者術(shù)后呼吸暫停低通氣指數(shù)降低＞50%，臨床癥狀有明顯的改善；③有效：患者術(shù)后呼吸暫停低通氣指數(shù)降低≥25%，臨床癥狀有所減輕；④無效：患者術(shù)后呼吸暫停低通氣指數(shù)降低＜25%，臨床癥狀無明顯改變，甚至加重；總有效率=（治愈+顯效+有效）例數(shù)÷總例數(shù)×100%。

3 治療方法

（1）A組患兒氣管插管，靜脈吸入復(fù)合全身麻醉，患兒取仰臥位，肩下墊枕，頭盡量后仰并向下低垂，消毒鋪巾后放置Daivis開口器，充分暴露口咽部，利用合適的腺樣體刮匙，經(jīng)口腔放入后平穩(wěn)地將腺樣體的中央部分刮除后再換小號刮匙分別將兩側(cè)的殘余腺樣體刮除后止血；（2）B組患兒同A組操作將口咽部充分暴露后，按常規(guī)法先將雙側(cè)扁桃體剝離后利用圈套器將其切除，壓迫傷口，用雙極電凝或縫扎止血后，經(jīng)患兒的口腔在70°鼻內(nèi)鏡下用吸割器將肥大的腺樣體吸除后壓迫或電凝止血，術(shù)畢；（3）C組患兒同A組操作將口咽部充分暴露后，采用低溫等離子手術(shù)系統(tǒng)，經(jīng)離子射頻刀沿被膜從上而下切除患兒的雙側(cè)扁桃體，對位間斷縫合同側(cè)舌腭弓和咽腭弓黏膜，重塑咽腔，擴(kuò)大口咽腔左右徑并止血后經(jīng)患兒的左側(cè)前鼻孔插入細(xì)導(dǎo)尿管，向前向上提拉起懸雍垂和軟腭，將鼻咽部和腺樣體充分暴露后利用70°鼻內(nèi)鏡吸盡腺樣體和后鼻孔處的分泌物，將等離子刀頭由鼻咽底部從下而上伸入并貼近腺樣體，從外向內(nèi)、自上而下地將腺樣體逐層切割消融吸除，直到椎前肌筋膜（術(shù)中注意勿損傷雙側(cè)咽鼓管圓枕）。

4 結(jié)果

術(shù)后隨訪6個月，根據(jù)療效評價標(biāo)準(zhǔn)，治療有效率分別為A組73.1%、B組88.5%、C組100%（見表1）；C組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛程度及住院時間均明顯優(yōu)于A組及B組（見表2）。

表1 三組治療有效率比較(n, %)

表2 三組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后第一天疼痛程度及住院時間比較（±s）

表2 三組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后第一天疼痛程度及住院時間比較（±s）

注：疼痛程度評分，不痛0分～極痛10分。

組別 手術(shù)時間（min） 術(shù)中出血量（mL） 術(shù)后第一天疼痛程度評分（分） 住院時間（d）A 組 105.5±8.5 210.5±6.5 9.5±0.5 14±2.5 B 組 53.0±9.5 130.5±4.0 5.5±2.5 8±1.5 C 組 20.5±7.5 12.5±5.5 3.5±1.5 4±0.5

5 討論

據(jù)統(tǒng)計，約有1%～3%的兒童扁桃體腺樣體肥大會導(dǎo)致OSAHS，如不能及時治療，極易導(dǎo)致兒童體格發(fā)育緩慢或者出現(xiàn)心血管疾病[4]。傳統(tǒng)的經(jīng)口腺樣體刮除術(shù)治療，雖可取得一定的治療效果，但手術(shù)創(chuàng)傷大、痛苦大，兒童不易接受，術(shù)后恢復(fù)較慢，住院時間較長，術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率較高。

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，扁桃體常規(guī)剝離法切除加鼻內(nèi)鏡下吸割器腺樣體切除逐漸取代了傳統(tǒng)經(jīng)口腺樣體刮除術(shù)，經(jīng)臨床實(shí)踐表明，此術(shù)式在治療兒童扁桃體腺樣體肥大時，不僅具有較好的治療效果，還具有術(shù)野清晰直觀、病灶切除徹底、不損傷周圍組織等優(yōu)點(diǎn)，一度廣受臨床醫(yī)生及患者的青睞，但其仍具有手術(shù)創(chuàng)面較大、出血潛在性大、出血多、止血相對困難等缺點(diǎn)[5]。

為彌補(bǔ)以上兩種術(shù)式的不足，臨床上逐漸將微創(chuàng)等離子消融術(shù)應(yīng)用于兒童扁桃體腺樣體肥大的治療，實(shí)踐證明微創(chuàng)治療的近期效果十分顯著，而且跟蹤隨訪無再生及炎癥反應(yīng)發(fā)生[6]。

微創(chuàng)等離子消融術(shù)治療兒童扁桃體腺樣體肥大在40～70℃條件下進(jìn)行，該溫度在人體組織能承受的范圍內(nèi)，可有效保護(hù)周圍組織不受損傷，有效降低術(shù)后感染等并發(fā)癥的發(fā)生率；其術(shù)中操作將切割、消融、止血等功能集于一體，時間顯著縮短，不僅有效降低了患兒的手術(shù)風(fēng)險，還有效減少了麻醉不良反應(yīng)的發(fā)生[7]；微創(chuàng)等離子消融術(shù)視野清晰，定位準(zhǔn)確，創(chuàng)口小，能夠避免損傷周圍組織及血管，不僅能夠有效地減少術(shù)中出血量，還能有效地降低周圍組織的水腫反應(yīng)程度，從而降低術(shù)后患者的疼痛程度；微創(chuàng)等離子消融術(shù)所使用的儀器不僅穩(wěn)定性好、可控性強(qiáng)，其治療過程中產(chǎn)生的熱效應(yīng)還能促使組織蛋白迅速凝固和促使血管收縮封閉，從而達(dá)到有效止血的目的，最終降低術(shù)中出血的風(fēng)險[8]。

綜上所述，微創(chuàng)等離子消融術(shù)治療兒童扁桃體腺樣體肥大具有療效顯著、創(chuàng)傷小、安全性高、操作簡便等優(yōu)勢，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會睡眠呼吸障礙學(xué)組.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南(2011年修訂版)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2012,35(1):9-12.

[2] 張磊.低溫等離子射頻消融術(shù)治療兒童OSAHS臨床觀察[J].浙江臨床醫(yī)學(xué),2012,14(9):1047-1049.

[3] 宋喜成.低溫等離子射頻消融術(shù)治療兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征療效觀察[J].中國醫(yī)學(xué)文摘耳鼻咽喉科學(xué),2014,29(2):90-92.

[4] 李海榮,薛剛,李棟,等.低溫等離子治療兒童OSAHS50例臨床分析[J].河北北方學(xué)院學(xué)報（自然科學(xué)版）,2016,6(32):20-21.

[5] 杜國平,李永德.低溫等離子消融術(shù)治療兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的療效觀察[J].全科醫(yī)學(xué)臨床與教育,2010,8(1):78-80.

[6] 姜麗,李玉茹.低溫等離子扁桃體部分消融術(shù)在治療兒童阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征中的應(yīng)用[J].哈爾濱醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2017,4(51):369-371.

[7] 徐文萍.腺樣體低溫等離子消融術(shù)聯(lián)合扁桃體摘除術(shù)治療兒童OSAHS的療效觀察[J].中國衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理,2015,19(6):56-58.

[8] 章旻,阮冠鑫,黃凱,等.扁桃體射頻部分消融術(shù)治療兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的療效分析[J].貴州醫(yī)藥,2014,38(10):903-904.