方穎,賀劍茵,張敏,徐曉晰,邱偉

（上海市第二人民醫(yī)院，上海 200011）

0 引言

“看病難，看病貴”一直是困擾政府、醫(yī)院和患者的大問題，國家層面，衛(wèi)計(jì)委曾經(jīng)出臺(tái)多項(xiàng)政策，來緩解其矛盾。各地方衛(wèi)計(jì)委和醫(yī)院也嘗試多種手段和方法，雖在一定程度上有所改善，但根本問題仍未得到解決[1]。

我院是一所二級(jí)甲等醫(yī)院，已有113年歷史，是中國人創(chuàng)建的第一所西醫(yī)醫(yī)院。目前開放床位502張，職工人數(shù)657人。由于醫(yī)院面臨整合，所以近年來無論硬件和軟件上都未有大的投入和發(fā)展，如何吸引患者，維持醫(yī)院運(yùn)營效率，是醫(yī)院一直思考和關(guān)注的問題。筆者認(rèn)為目前降低患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)，提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，吸引更多的患者來院就醫(yī)，同時(shí)降低醫(yī)院成本，增加效益，是醫(yī)院現(xiàn)階段最應(yīng)該做的。

1 提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，全方位多管齊下降低患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)，提升患者滿意度

1.1 就地改造相關(guān)設(shè)施，保障患者就醫(yī)和住院期間的安全

醫(yī)療安全質(zhì)量是醫(yī)院的生命線，我們醫(yī)院設(shè)施較陳舊，無中央空調(diào)，天冷時(shí)要啟動(dòng)熱水汀來供暖，容易發(fā)生燙傷。病床的床檔是后續(xù)添加的，不易固定，曾發(fā)生患者從床上滑下骨折的不良事件。這些都是容易造成患者再度傷害，增加醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)院支出的隱患。而醫(yī)院現(xiàn)狀也不可能進(jìn)行大規(guī)模投入進(jìn)行基建方面的改建。所以只能因地制宜以最小的投入來換取最大的效益，保障患者的安全。總務(wù)科對病房和門診所有的熱水汀都加了外保護(hù)層，宣傳科制作了醒目的標(biāo)記，病房護(hù)士長把所有靠熱水汀的床都離熱水汀1米以上距離。同時(shí)對所有入院患者及其家屬都進(jìn)行了告知，總務(wù)科也定時(shí)派人巡查熱水汀的管道。這些措施實(shí)施后再也未發(fā)生患者和家屬燙傷的情況。針對床檔固定不牢，我們的護(hù)士發(fā)明了安全隔離架彌補(bǔ)了原來的缺陷，在全院病房推廣使用，小成本換來了大收益，患者跌倒率明顯下降，還拿到了發(fā)明獎(jiǎng)。針對醫(yī)院病房沒有廁所，在病房門診廁所安裝了呼叫鈴，增添了扶手，以備不時(shí)之需。

1.2 規(guī)范醫(yī)療行為，嚴(yán)密監(jiān)控合理用藥，合理檢查

患者的醫(yī)療費(fèi)用居高不下，很大程度上是虛高的藥價(jià)。醫(yī)院為此成立由院長掛帥的藥師管理委員會(huì)，紀(jì)委書記、藥劑科、醫(yī)教科、審計(jì)科、大科主任等多部門組成。對藥品的審批采購、招標(biāo)采購、新藥的引進(jìn)采用無記名投票，做到公正公平公開。制定各臨床科室藥品比例，宏觀調(diào)控。改革績效分配制度，把藥品收入剔除科室和醫(yī)生獎(jiǎng)金考核分配。與科室和醫(yī)生簽訂合理用藥承諾書，每超過規(guī)定藥品比例1%，扣除科室績效考核分3分，每年有2個(gè)月超過，取消相關(guān)科室和醫(yī)生評(píng)優(yōu)資格。還要進(jìn)行誡勉談話。派臨床藥師入駐病房，跟隨醫(yī)生查房，給予用藥指導(dǎo)，根據(jù)藥敏結(jié)果，合理選擇分級(jí)使用抗生素，定期統(tǒng)計(jì)分析藥品用量，發(fā)現(xiàn)異常要及時(shí)查找原因，杜絕醫(yī)療行業(yè)的不正之風(fēng)進(jìn)入醫(yī)院。

在門診，利用信息系統(tǒng)設(shè)置警戒線，和不同資質(zhì)醫(yī)生的處方權(quán)，控制大處方的情況出現(xiàn)。門辦、醫(yī)保辦與臨床藥師定期抽查門診處方，對于不規(guī)范不合理的處方進(jìn)行公示。對于貴重藥的使用更是要醫(yī)師、藥師和患者三方確認(rèn)后，方可使用，使用過程中嚴(yán)格監(jiān)控，根據(jù)病情及時(shí)調(diào)整，從而降低醫(yī)療費(fèi)用[2]。經(jīng)過一系列的控制，醫(yī)院的藥品比明顯下降，門診平均住院次數(shù)較前也有所下降。醫(yī)生更主動(dòng)站在患者角度上考慮用藥了。醫(yī)教科與醫(yī)保辦還加強(qiáng)門診和住院患者的病歷和病史檢查，對于重復(fù)檢查，過度檢查的費(fèi)用不計(jì)入科室收入，并翻倍扣罰。

1.3 開展單病種結(jié)算和日間病房，減少患者住院費(fèi)用和天數(shù)

我院是二級(jí)甲等醫(yī)院，收治的患者疾病相對單一，日常手術(shù)也以闌尾炎、甲狀腺、膽囊炎、疝氣為主。所以可以在外科試行單病種收費(fèi)和日間手術(shù)。王沛陵[3]等對2013-2015年單病種結(jié)算數(shù)據(jù)分析顯示單病種政策對平均住院日、患者個(gè)人負(fù)擔(dān)的降低作用明顯。醫(yī)院可以根據(jù)實(shí)際情況經(jīng)過科學(xué)數(shù)據(jù)分析，醫(yī)教科與臨床醫(yī)生制定完善的臨床路徑，與醫(yī)保支付方達(dá)成共識(shí)，啟用單病種打包付費(fèi)模式，既可以規(guī)范臨床診療，又可以降低患者的醫(yī)療費(fèi)用[4]。

同時(shí)根據(jù)患者不同需求，針對那些病情較輕，明確診斷的輕癥患者如放療、化療、小手術(shù)的患者開放日間病房，優(yōu)先給予輔助檢查和化驗(yàn)，日間病房進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化管理，醫(yī)院可以適當(dāng)降低相關(guān)收費(fèi)，這樣可以有效緩解住院床位緊張，以及有效床位使用率，控制低效住院。更重要的是明顯縮短了患者的住院日和治療天數(shù)，從而降低患者費(fèi)用。

1.4 聯(lián)動(dòng)社區(qū)醫(yī)院，延伸醫(yī)療護(hù)理服務(wù)

現(xiàn)代社會(huì)已經(jīng)進(jìn)入老齡化，作為一家二級(jí)醫(yī)院內(nèi)科病房收治的患者大多是七八十的老年患者，以慢性病如慢阻肺，冠心病、哮喘等為主。急性期診治后往往會(huì)出現(xiàn)出院難的情況，患者后續(xù)的康復(fù)還有照護(hù)未得到落實(shí)，家屬會(huì)以各種理由延緩出院，人為的造成住院天數(shù)延長，醫(yī)療費(fèi)用增加。此現(xiàn)象也是社會(huì)的熱點(diǎn)難點(diǎn)問題。醫(yī)院可以主動(dòng)積極的與區(qū)域內(nèi)的社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行聯(lián)動(dòng)，建立暢通的雙向轉(zhuǎn)診制度，把穩(wěn)定的患者轉(zhuǎn)入社區(qū)醫(yī)院的病房或者家庭病房由社區(qū)醫(yī)生進(jìn)行后續(xù)的康復(fù)和上門問診。同時(shí)還可以與區(qū)域內(nèi)的老年護(hù)理院進(jìn)行對接，為患者和家屬提供后續(xù)養(yǎng)老服務(wù)，醫(yī)院的醫(yī)生定時(shí)上門進(jìn)行查房，患者一旦出現(xiàn)病情變化及時(shí)可以轉(zhuǎn)入我院相關(guān)病房。

1.5 找準(zhǔn)定位，提升服務(wù)，加快醫(yī)療中心的建設(shè)

作為二級(jí)甲等醫(yī)院，在硬件上和病人來源以及醫(yī)療水平和三級(jí)醫(yī)院不能相比，未來一年里我們將和區(qū)域內(nèi)的另一所中心醫(yī)院、婦幼保健醫(yī)院、傳染病醫(yī)院合并成新的區(qū)域醫(yī)療中心，并成為九院醫(yī)聯(lián)體中的一員。分級(jí)診療和醫(yī)聯(lián)體建設(shè)是國家醫(yī)改的重點(diǎn)，在我國目前[5]有松散型、緊密型、縱向聯(lián)合與橫向聯(lián)合，同時(shí)存在兼并、托管、集團(tuán)化等多種模式。無論哪種模式都希望能解決“看病難 看病貴”的根本問題，提升基層醫(yī)療的水平，讓社區(qū)醫(yī)院真正起到“掌門人”的作用，通過優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源共享，信息互通，提高診療效率，減輕患者負(fù)擔(dān)。所以未來的九院醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各個(gè)醫(yī)院應(yīng)建立統(tǒng)一的信息平臺(tái)，成立檢驗(yàn)中心、放射中心等多個(gè)診治中心，使患者的信息和各項(xiàng)報(bào)告都能互認(rèn)。建立快速便捷的轉(zhuǎn)診通道，改進(jìn)服務(wù)流程，提供高質(zhì)量的醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)，這樣就有效減少患者來回奔波的次數(shù)，減少重復(fù)化驗(yàn)的機(jī)率，從而降低患者的費(fèi)用，提升患者的滿意度[6]。

在降低患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)的同時(shí)我們也要對醫(yī)院的運(yùn)營加以關(guān)注，當(dāng)前醫(yī)療市場競爭日益加劇，醫(yī)院對待患者也必須像服務(wù)行業(yè)對待顧客一樣，以“患者為中心”，滿足不同患者的需求，為他們提高優(yōu)質(zhì)低價(jià)有效的醫(yī)療服務(wù)。從而提高在醫(yī)療市場的競爭力，贏得更多的患者。但在政府投入有限，又要控制醫(yī)療費(fèi)用過高過快增長的現(xiàn)狀，醫(yī)院必須通過控制成本來維持醫(yī)院的正常有效運(yùn)營。

2 醫(yī)院全面實(shí)行成本控制，保證醫(yī)院正常運(yùn)營和發(fā)展

2.1 大力宣傳醫(yī)院成本控制，讓每位員工樹立相關(guān)意識(shí)

隨著醫(yī)療體制改革的不斷深入，醫(yī)院面臨的經(jīng)營壓力會(huì)越來越大，特別是對于二級(jí)醫(yī)院更是夾縫中求生存。所以首先要在醫(yī)院大力宣傳成本控制的重要性，院領(lǐng)導(dǎo)向每位員工講述醫(yī)院實(shí)際情況，讓員工意識(shí)到我們所面臨形勢的嚴(yán)峻，成本控制不僅僅是領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)財(cái)務(wù)部門的事，更是涉及到我們每位職工切身利益的大事。讓全體員工統(tǒng)一思想，人人都樹立成本意識(shí)，從自身做起，并把它深入到日常工作的每個(gè)細(xì)節(jié)。只有上下一條心，各部門各科室之間緊密配合才能最終推動(dòng)全院成本控制的實(shí)行[7]。

2.2 精簡職能科室，后勤社會(huì)化，控制人力成本

醫(yī)院的人力資本可以說是醫(yī)院經(jīng)費(fèi)里一塊很大的支出，我們醫(yī)院是事業(yè)單位，嚴(yán)格按照國家標(biāo)準(zhǔn)為編制內(nèi)和派遣員工支付例如公積金、養(yǎng)老金、保險(xiǎn)金等五金一險(xiǎn)，在加上每月職工的工資和獎(jiǎng)金支出，可以說人力資本的付出占了醫(yī)院支出50%以上。所以在人力資源這方面我們應(yīng)該做好配置規(guī)劃，定編定崗，嚴(yán)格控制計(jì)劃外用人[8]。對于院辦、黨辦、宣傳科、工會(huì)、團(tuán)委等職能科室采取優(yōu)化和整合。成立綜合辦，盡量壓縮和控制閑置人員，最大程度發(fā)揮行政職能效應(yīng)。對于后勤崗位如門衛(wèi)、保潔、駕駛、醫(yī)院的職工食堂，護(hù)理員等通過外包由專門的公司來管理。醫(yī)院和他們簽訂合同，說明相關(guān)考核細(xì)則和費(fèi)用問題。這樣既節(jié)省人力，也降低了管理成本。而且專門公司提供的服務(wù)更專業(yè)，可以把護(hù)士長和有關(guān)人員從瑣碎的事物中解放出來，把更多的精力用在患者和醫(yī)院管理上。對于臨床和醫(yī)技科室的人員設(shè)置要按照業(yè)務(wù)量和學(xué)科發(fā)展有計(jì)劃合理設(shè)置，逐級(jí)聘用，確?？剖艺＿\(yùn)營和發(fā)展。

2.3 嚴(yán)格設(shè)備管理，減少不必要的資金投入和設(shè)備閑置

醫(yī)療設(shè)備是醫(yī)院業(yè)務(wù)發(fā)展和臨床診治的必要手段，可以說醫(yī)務(wù)業(yè)務(wù)很大一塊收入來自與設(shè)備檢查的費(fèi)用[9]。這就會(huì)造成醫(yī)院科室盲目添置大型設(shè)備和各類儀器。這不但會(huì)造成患者醫(yī)療費(fèi)用的上升，而且由于設(shè)備的維護(hù)保養(yǎng)都需要不菲的資金和人力，還有閑置造成的損耗等。會(huì)使醫(yī)療設(shè)備的成本大大上升。因此我認(rèn)為醫(yī)院層面應(yīng)該成立專門的設(shè)備管理委員會(huì)，有院長掛帥，設(shè)備科科長、臨床大科主任、財(cái)務(wù)科、紀(jì)委、醫(yī)教護(hù)理、信息等科成員參與。制定完善各項(xiàng)制度如《大型設(shè)備論證管理申請制度》、《設(shè)備保養(yǎng)維修制度》《設(shè)備報(bào)廢管理辦法》等。嚴(yán)把準(zhǔn)入關(guān)，臨床科室添置設(shè)備一定要拿出充足的報(bào)告，如設(shè)備先進(jìn)性、可行性、收益性、利用率等，再經(jīng)專家委員會(huì)經(jīng)過充分評(píng)估和論證。一旦通過，選擇專門平臺(tái)，陽光采購，貨比三家，進(jìn)行高效合理的設(shè)備配置。日常做好設(shè)備的維護(hù)保養(yǎng)，延長使用年限，并把設(shè)備的折舊費(fèi)，維修費(fèi)計(jì)入科室成本，使科室成員愛惜維護(hù)各類設(shè)備，提高有效使用率。對于設(shè)備的報(bào)廢也要經(jīng)過嚴(yán)格論證，避免隨意性導(dǎo)致的浪費(fèi)。

2.4 加強(qiáng)醫(yī)用耗材和辦公用品管理，杜絕浪費(fèi)

醫(yī)用耗材指的是醫(yī)院內(nèi)消耗和使用頻率較高的相關(guān)醫(yī)療配件產(chǎn)品[10]。包括醫(yī)療器械有人工關(guān)節(jié)、止血鉗等，醫(yī)用耗材有紗布、針筒等。這些耗材在醫(yī)用使用量巨大，領(lǐng)用頻繁。在我院一般是由各科護(hù)士長或相關(guān)科室負(fù)責(zé)人每月拿材料本填寫領(lǐng)用物品，一般只填名稱數(shù)量，而對于具體價(jià)格并不完全知曉。物品的發(fā)放由材料科負(fù)責(zé)，由于每次申領(lǐng)數(shù)量大，一般也不會(huì)當(dāng)面點(diǎn)清，多是由材料科送到各科室。包括辦公用品，消耗品、衛(wèi)生用品醫(yī)院都采用這種申領(lǐng)方式。護(hù)士長們領(lǐng)取的數(shù)量一般也是憑經(jīng)驗(yàn)，多了就堆放在庫房，少了就再去材料科領(lǐng)用。對于每月科室真正需要多少數(shù)量的耗材和消耗品，以及花費(fèi)了多少經(jīng)費(fèi)，護(hù)士長和相關(guān)負(fù)責(zé)人并不知曉。有些科室單獨(dú)需要的特殊耗材，往往和材料科說一下，就采購了，也不經(jīng)過專門的會(huì)議討論。這里面存在著巨大的漏洞，容易造成國有資產(chǎn)的流失和不必要的浪費(fèi)。醫(yī)院應(yīng)該成立物資管理中心，把材料科和庫房歸入其中，對醫(yī)院耗材的申請領(lǐng)用發(fā)放集中統(tǒng)一管理。制定嚴(yán)格的規(guī)章制度，重新設(shè)計(jì)材料申領(lǐng)本，上面要有明確的材料名稱、規(guī)格、數(shù)量、價(jià)格、申請科室、領(lǐng)用人、審核人、發(fā)放人。醫(yī)用耗材要集中采購，可以通過招標(biāo)的方式，以公平公正為原則，選擇經(jīng)濟(jì)適用信譽(yù)良好的供應(yīng)商，來降低成本[11]。同時(shí)控制醫(yī)用耗材的庫存數(shù)，降低庫存管理成本，保證耗材的充分流動(dòng)和使用?？剖邑?fù)責(zé)人和護(hù)士長也要嚴(yán)格管理科室耗材，要明確科室每月計(jì)劃的申領(lǐng)數(shù)，避免領(lǐng)用太多造成的積壓和過期，避免隨意的浪費(fèi)，特別是紙張、紗布等。

2.5 全院所有科室實(shí)行成本核算，提高醫(yī)院運(yùn)營效率

我院雖說每年年初院長與各科室簽訂目標(biāo)責(zé)任書，績效考核時(shí)會(huì)把人力成本和醫(yī)用耗材算入科室的成本，但計(jì)算的方式比較簡單也不夠科學(xué)和全面。對科室的成本控制制約并不是很大，所以我認(rèn)為真正實(shí)行成本核算應(yīng)該將科室的床位數(shù)、儀器的折舊費(fèi)、水電費(fèi)、維修費(fèi)都算入，人力成本耗費(fèi)更應(yīng)該細(xì)化。只有把成本消耗與科室和個(gè)人利益緊密相連，才能更有效率，才會(huì)把節(jié)約成本真正落實(shí)到每個(gè)人的日常醫(yī)療行為中。

綜上所述，在新的醫(yī)療形式下，提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，降低患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，同時(shí)大力開展成本控制，提高醫(yī)院醫(yī)療資源的有效利用率，是每個(gè)醫(yī)院在激烈競爭的醫(yī)療市場上必須做到的。我們醫(yī)院在現(xiàn)有的情況下，雖然在信息建設(shè)和資金上不可能投入太多，但我們在觀念上，細(xì)節(jié)上還是可以有所作為。為患者提供優(yōu)質(zhì)低價(jià)高效醫(yī)療服務(wù)應(yīng)該是我們所追求的。

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