黃文玲 徐 彩

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院婦科，北京 100078）

子宮內(nèi)膜息肉 (endometrial polyps，EMP)是一種子宮內(nèi)膜基底層過度增生性病變，局部的子宮內(nèi)膜腺體、間質(zhì)及伴隨的血管過度增生，有時還伴有子宮平滑肌，形成蒂性息肉狀獒生物突入宮腔內(nèi)，可單發(fā)或多發(fā)的良性子宮內(nèi)膜病變，是引起子宮異常出血與不孕的常見病因。目前認(rèn)為子宮內(nèi)膜在慢性炎癥刺激及雌激素持續(xù)作用下，子宮內(nèi)膜局灶性過度增生而發(fā)病。子宮內(nèi)膜息肉可發(fā)生于青春期后任何年齡，主要在育齡期及圍絕經(jīng)期婦女中常見，據(jù)報道該病發(fā)病率呈現(xiàn)逐漸上升趨勢，目前在我國發(fā)病率約為24%～25%[1]。如何祛除病灶，調(diào)整月經(jīng)，減少復(fù)發(fā)，恢復(fù)功能，是治療子宮內(nèi)膜息肉的關(guān)鍵。宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)是治療子宮內(nèi)膜息肉的有效治療方法，術(shù)后復(fù)發(fā)率可高達(dá)33.33%～52.00%[2]，術(shù)后應(yīng)用高效孕激素類藥物或上曼月樂環(huán)，形成局部高孕激素環(huán)境，使子宮內(nèi)膜萎縮，可以顯著緩解子宮異常出血，可有效降低復(fù)發(fā)率，但可導(dǎo)致閉經(jīng)[3]。如術(shù)中切割過深導(dǎo)致子宮內(nèi)膜損傷，或術(shù)后預(yù)防復(fù)發(fā)所用的藥物，雖然可以有效防止復(fù)發(fā)，但對有生育要求的患者產(chǎn)生嚴(yán)重影響。因此，對于未來有生育要求的患者采用中藥進(jìn)行治療，既可以治愈子宮內(nèi)膜息肉，又可以避免手術(shù)及藥物對子宮內(nèi)膜的影響，保持子宮內(nèi)膜的完整性，有助于恢復(fù)患者生育功能。

1 中醫(yī)病因病機(jī)

子宮內(nèi)膜息肉的主要表現(xiàn)包括經(jīng)血淋漓不盡、經(jīng)期延長、經(jīng)量過多、經(jīng)間期出血、子宮不規(guī)則出血等子宮異常出血，不孕和盆腔疼痛等[4]。中醫(yī)古籍中并無子宮內(nèi)膜息肉的病名，而根據(jù)臨床特點，將其歸屬于中醫(yī)“月經(jīng)過多”“經(jīng)期延長”“經(jīng)間期出血”“崩漏”“不孕”“癥瘕”范疇[5]。中醫(yī)認(rèn)為子宮內(nèi)膜息肉患者的子宮內(nèi)膜處于“內(nèi)膜血瘀”狀態(tài)，其病位在沖任及胞宮，血瘀是導(dǎo)致子宮內(nèi)膜息肉的病理核心。婦女經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳的特殊生理均以血為用，故認(rèn)為婦女“以血為本”。經(jīng)期產(chǎn)后，攝生不慎，感受寒、濕、熱之邪，與血相搏，或臟腑功能失調(diào)，氣血運行失常，導(dǎo)致瘀血停滯于沖任、胞宮，積結(jié)日久，形成癥瘕，即內(nèi)膜息肉。瘀血阻于沖任、胞宮，血不循常道，血溢脈外，故見月經(jīng)過多、經(jīng)期延長、經(jīng)間期出血、崩漏等病證；瘀血內(nèi)停，阻滯沖任、胞宮，不能攝精成孕，故見不孕；瘀血阻滯沖任、胞宮，沖任氣血不暢，不通則痛，故見婦人腹痛。瘀血祛則新血生，新血生而瘀血自祛，揭示了祛瘀生新的辨證關(guān)系。由此可見，血瘀是子宮內(nèi)膜息肉的核心機(jī)制，方用養(yǎng)血活血、化瘀止痛的桃紅四物湯加失笑散加減進(jìn)行治療。

2 桃紅四物湯和失笑散的臨床應(yīng)用

桃紅四物湯出自《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》，由四物湯加桃仁、紅花而成，具有養(yǎng)血不留瘀、化瘀不傷正之功，被醫(yī)家推崇為調(diào)經(jīng)要方；失笑散出自《太平惠民和劑局方》，由五靈脂、蒲黃組成，具有活血祛瘀、散結(jié)鎮(zhèn)痛之功效，為理血圣劑。桃紅四物湯合用失笑散，可治療瘀血停滯所致的諸癥，可用于治療婦女月經(jīng)失調(diào)、痛經(jīng)、子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔炎性疾病等，還可用于治療冠心病、心絞痛等。據(jù)《中藥臨床應(yīng)用大全》記載，桃仁、川芎、當(dāng)歸、赤芍均有很強(qiáng)的抗菌作用，其中桃仁、川芎還有擴(kuò)張血管、改善循環(huán)的作用，紅花有抑制血小板聚集和增加纖溶作用并有一定的抗炎作用，此外，熟地黃、桃仁、紅花、當(dāng)歸及赤芍等藥物還有不同程度的免疫調(diào)節(jié)作用，可增強(qiáng)機(jī)體的免疫功能。根據(jù)林紅華[6]研究顯示，桃紅四物湯主要是起到改善局部血液循環(huán)，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，促進(jìn)息肉組織軟化、消退和吸收，進(jìn)而達(dá)到祛除息肉、調(diào)整月經(jīng)的目的。根據(jù)《簡明中醫(yī)辭典》記載，失笑散有擴(kuò)張血管，增加血流量，緩解平滑肌痙攣，改善血液循環(huán)，鎮(zhèn)痛等作用。因此，筆者認(rèn)為桃紅四物湯和失笑散是一劑治療子宮內(nèi)膜息肉良方。

3 病案舉例

崔某，女，35歲，已婚，北京市豐臺區(qū)人，公司職員。2016年3月16日初診，主訴：經(jīng)期延長半年，未避孕2年未孕。近半年月經(jīng)7～12天/27～31天，月經(jīng)量稍增多，經(jīng)色深紅，有血塊，無痛經(jīng)。2014年9月因經(jīng)期延長及經(jīng)間期出血，在我院行宮腔鏡檢查，發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)可見3個息肉樣突起，術(shù)中進(jìn)行電切，術(shù)后病理確診為多發(fā)性子宮內(nèi)膜息肉，術(shù)后口服媽富隆治療3個月，后因計劃妊娠停止服用。末次月經(jīng)2016年3月7日，但陰道出血不多，色暗紅。經(jīng)前乳房脹痛，胸脅脹痛；舌紫暗，有瘀點，苔薄白，脈澀；B超檢查提示子宮內(nèi)膜息肉？（宮腔內(nèi)稍強(qiáng)回聲大小為1.3 cm×0.8 cm）；診為癥瘕，證屬氣滯血瘀證，考慮子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)。因患者近期計劃妊娠，拒絕再次宮腔鏡手術(shù)，要求保守治療，故予治以疏肝活血、祛瘀止血，方用桃紅四物湯加失笑散加減治療，方藥組成：桃仁12 g，紅花12 g，當(dāng)歸15 g，川芎10 g，赤芍12 g，五靈脂8 g，蒲黃8 g，熟地黃15 g，香附9 g，牡丹皮15 g，川牛膝15 g，益母草15 g，三七5 g，茜草10 g。7劑，水煎服，每日1劑，早晚各服1次。

二診：月經(jīng)后復(fù)診，訴本次月經(jīng)11天干凈，月經(jīng)量多，經(jīng)色深紅，有小血塊，經(jīng)前乳房脹痛及胸脅脹痛較前有所好轉(zhuǎn)；舌紫暗，有瘀點，苔薄白，脈澀；B超檢查提示：子宮內(nèi)膜息肉？（宮腔內(nèi)稍強(qiáng)回聲大小為1.2 cm×0.8 cm）。繼續(xù)給予原方10劑，囑月經(jīng)第1天開始服。

三診：月經(jīng)干凈復(fù)診，自訴本次月經(jīng)8天干凈，月經(jīng)量多，經(jīng)色深紅，仍有小血塊，時有經(jīng)前乳房脹痛；舌紫暗，有瘀點，苔薄白，脈澀；B超檢查提示：子宮內(nèi)膜息肉？（宮腔內(nèi)稍強(qiáng)回聲大小為1.0 cm×0.7 cm）。原方去茜草、牡丹皮、赤芍、三七改為3 g，加白芍15 g。予10劑，服法同前。

四診：月經(jīng)干凈返診，自訴本次月經(jīng)8天干凈，月經(jīng)量正常，經(jīng)色深紅，仍有小血塊，經(jīng)前乳房脹痛及胸脅脹痛消失；舌紫暗，仍有瘀點，苔薄白，脈弦；B超檢查提示：子宮內(nèi)膜息肉？（宮腔內(nèi)稍強(qiáng)回聲大小為0.6 cm×0.5 cm）。治法不變，方藥同前。

繼續(xù)用藥兩個療程后，月經(jīng)經(jīng)期已控制7天以內(nèi)，月經(jīng)量恢復(fù)正常，B超未發(fā)現(xiàn)異?；芈暎释Ｋ幒箝_始準(zhǔn)備妊娠。2016年12月19日確診宮內(nèi)妊娠7周。

4 按語

子宮內(nèi)膜息肉是引起子宮異常出血和不孕的常見病因，中醫(yī)古籍中并無此病名，根據(jù)臨床癥狀，歸屬于“月經(jīng)不調(diào)”“崩漏”“不孕”“癥瘕”等疾病范疇，瘀血停滯于沖任、胞宮是本病的核心病機(jī)。由于子宮內(nèi)膜息肉患者的子宮內(nèi)膜處于“內(nèi)膜血瘀”狀態(tài)，養(yǎng)血活血，化瘀止痛，推陳致新，是治療子宮內(nèi)膜息肉的關(guān)鍵。唐容川認(rèn)為:“離經(jīng)之血即為瘀血，因其不能加于好血，而反阻新血之化機(jī)，故凡血證，總以祛瘀為要”“瘀血祛則新血生，新血生而瘀血自祛”，揭示了祛瘀生新的辨證關(guān)系。方用養(yǎng)血活血、化瘀止痛的桃紅四物湯加失笑散加減進(jìn)行治療，本方具有養(yǎng)血不留瘀、化瘀不傷正之功。方中桃仁、紅花活血祛瘀；當(dāng)歸、川芎、赤芍養(yǎng)血活血、散瘀止痛；五靈脂、蒲黃通利血脈、祛瘀止痛，化中能止，止中寓化，重在化瘀；熟地黃補(bǔ)血、養(yǎng)血、斂陰；輔以香附疏肝理氣、調(diào)經(jīng)止痛，牛膝活血祛瘀、引藥下行，益母草活血祛瘀，全方共奏行氣活血、祛瘀消癥之效。本方具有祛瘀生新之功，可以有效改善子宮內(nèi)膜血瘀狀態(tài)，達(dá)到治療內(nèi)膜息肉、調(diào)經(jīng)種子的目的。

子宮內(nèi)膜息肉分為功能性息肉、非功能性息肉、腺肌瘤樣息肉、萎縮型息肉等4類[7]。雖然子宮內(nèi)膜息肉多數(shù)屬良性病變，但其可惡變性已經(jīng)被證實，文獻(xiàn)報道[8]年輕婦女癌變率為0.5%～4.8%，而更年期和絕經(jīng)后婦女癌變率可高達(dá)10%。子宮肉膜息肉可惡變?yōu)樽訉m內(nèi)膜樣腺癌、漿液性癌或透明細(xì)胞癌[9]。除惡變以外，子宮內(nèi)膜息肉轉(zhuǎn)移性癌更加不容忽視。

[1]黃麗華，向梅.子宮內(nèi)膜息肉研究新進(jìn)展[J].國際婦產(chǎn)科學(xué)雜志，2014，41(1)：43-46.

[2]杭晨，楊巧敏.宮腔鏡電切術(shù)后不同方案預(yù)防子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)巧效分祈[J].新醫(yī)學(xué)，2014，45(1)：45-48.

[3]王紅艷，陳紅，鄒陽，等.宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)后不同處理對息肉復(fù)發(fā)的影響[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2013，13(6):500-502.

[4]王群，吳步初，龍雯晴，等.子宮內(nèi)膜息肉的發(fā)病相關(guān)高危因素分析[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2015，24(7):490-492.

[5]翟成牛.中醫(yī)治療多發(fā)性子宮內(nèi)膜息肉體會[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2009，7(12):260.

[6]林紅華.桃紅四物湯治療內(nèi)膜息肉例陜內(nèi)中醫(yī)[J].陜西中醫(yī)，2010，31(7):788.

[7]夏恩蘭.腔鏡學(xué)及圖譜[M].鄭州：河南科學(xué)技術(shù)出版社，2001：252-253.

[8]馮力民，王偉娟，張紅霞，等.宮腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜息肉的臨床分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2003，38(10)：611-613.

[9]張海燕，夏恩蘭.子宮內(nèi)膜息肉的發(fā)病特點、惡變及治療研究進(jìn)展[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2011，21(9)：1109-1113.