以癥求因的中醫(yī)神志病學(xué)案例式教學(xué)實(shí)踐初探※

趙永厚 于 明 曲秀杰 趙玉萍

中醫(yī)神志病學(xué)是一門(mén)新興的中醫(yī)學(xué)課程，以研究神、志本質(zhì)及神志異常疾病，探尋其生理、病理機(jī)制及其治療法則、作用機(jī)制及防治規(guī)律為主要研究?jī)?nèi)容?；诋?dāng)前應(yīng)用型專(zhuān)業(yè)人才的培養(yǎng)目標(biāo)，如何使學(xué)生有效掌握神志病的臨床辨治方法，培養(yǎng)專(zhuān)業(yè)的辨證思維和臨證辨治能力，解決教學(xué)中存在的理論與臨床銜接不緊密問(wèn)題，是中醫(yī)神志病學(xué)臨床教學(xué)中的重點(diǎn)和難點(diǎn)。

1 中醫(yī)神志病學(xué)教育教學(xué)研究的背景與現(xiàn)狀

隨著社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)不斷加劇，生活節(jié)奏不斷加快，生活壓力日漸增大，各種精神、心理應(yīng)激因素急劇增加，精神衛(wèi)生問(wèn)題日益突出，嚴(yán)重危害和影響了人們的身心健康和社會(huì)穩(wěn)定，精神衛(wèi)生問(wèn)題作為重要公共衛(wèi)生問(wèn)題和較為突出的社會(huì)問(wèn)題已經(jīng)成為共識(shí)。傳統(tǒng)中醫(yī)藥療法則逐漸凸顯并發(fā)揮了獨(dú)特的作用與優(yōu)勢(shì)，中醫(yī)神志病學(xué)正是適應(yīng)這種社會(huì)與時(shí)代要求而產(chǎn)生的一門(mén)重要的兼顧基礎(chǔ)理論與臨床應(yīng)用的學(xué)科。

中醫(yī)學(xué)以“神志”變動(dòng)來(lái)展現(xiàn)人的精神意識(shí)思維活動(dòng)，主要與人的情感活動(dòng)、認(rèn)知活動(dòng)、人格因素相關(guān)聯(lián)，從中醫(yī)學(xué)角度認(rèn)識(shí)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的精神、心理、心身疾病而形成的中醫(yī)神志病學(xué)具有獨(dú)特的理論體系，其疾病亦體現(xiàn)出獨(dú)特的發(fā)病特點(diǎn)、證候特征和發(fā)病規(guī)律，診療方法也獨(dú)具特色[1]。然而，目前中醫(yī)神志病專(zhuān)業(yè)人才十分匱乏，成為阻礙中醫(yī)藥防治特色與優(yōu)勢(shì)發(fā)揮的主要因素，因此從根本上解決中醫(yī)藥在精神心理疾病防治中作用的發(fā)揮問(wèn)題，關(guān)鍵在于教育。目前我國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)高等教育教學(xué)體系中中醫(yī)神志病專(zhuān)業(yè)及其相關(guān)課程體系建設(shè)尚處于初級(jí)階段。

筆者依據(jù)最新出版的全國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十三五”創(chuàng)新教材中醫(yī)神志病專(zhuān)業(yè)系列教材，基于中醫(yī)神志病學(xué)學(xué)科與課程體系特點(diǎn)，系統(tǒng)開(kāi)展中醫(yī)神志病學(xué)高等教育教學(xué)研究，探索符合該課程知識(shí)結(jié)構(gòu)的教學(xué)方法和教學(xué)模式。

2 神志異常為核心的中醫(yī)神志病學(xué)臨床教學(xué)辨治思維

神志病是指在各種內(nèi)外因作用下，人體陰陽(yáng)失調(diào)，臟腑功能受擾，氣血津液變動(dòng)，引起腦神功能失常，導(dǎo)致各種神志異?；蛏裰竟δ芑顒?dòng)障礙的一類(lèi)疾病。既包括臟腑、腦神功能失調(diào)，又受突然的或持續(xù)的惡性情志刺激而導(dǎo)致的以神志異常為主要臨床表現(xiàn)的疾病，如癲病、狂病、郁病等；也包括在疾病的發(fā)生、發(fā)展及防治過(guò)程中，其發(fā)病或病理機(jī)轉(zhuǎn)與神志變動(dòng)有著密切關(guān)系的內(nèi)、外、婦、兒等其他系統(tǒng)疾病。可見(jiàn)，神志病基本涵蓋了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的精神、心理、心身疾病以及與神志因素有關(guān)的其他類(lèi)疾病[2]。與其他臨床專(zhuān)業(yè)及病證辨治特點(diǎn)不同，神志病以各種變化無(wú)常的神志異常癥狀為其突出特點(diǎn)，臨床表現(xiàn)側(cè)重于患者的情感、精神、思維意識(shí)活動(dòng)等方面的改變，即患者認(rèn)知過(guò)程、情感過(guò)程和意向過(guò)程的障礙。其臨床診斷往往缺乏客觀(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查，臨床很難查到其陽(yáng)性體征，因此相關(guān)臨床診斷主要依據(jù)患者所表現(xiàn)的善喜、善悲、善恐、善怒、善憂(yōu)思、善驚、妄見(jiàn)妄聞等神志異常癥狀，來(lái)明確疾病的定位，且臨床辨治過(guò)程中無(wú)論醫(yī)者還是病者均常以這些癥狀的改善或消失為判斷疾病向愈的主要標(biāo)志。因此，在中醫(yī)神志病臨床教學(xué)過(guò)程中尤其應(yīng)強(qiáng)調(diào)對(duì)神志異常癥狀的辨別，培養(yǎng)學(xué)生采集神志病患者病史的技巧和針對(duì)不同病種發(fā)病特點(diǎn)進(jìn)行“望聞問(wèn)切”的能力，以臟腑經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)為基礎(chǔ)，以整體觀(guān)念為指導(dǎo)，以形神合一為理論橋梁，合理準(zhǔn)確辨治神志疾病。誠(chéng)如《醫(yī)宗金鑒·四診心法要訣》所言：“望以目察，聞以耳占，問(wèn)以言審，切以指參，明斯診道，識(shí)病根源。”基于此，形成了中醫(yī)神志病“以癥求因”的臨床辨治思維模式。

3 以癥求因的中醫(yī)神志病學(xué)案例式教學(xué)實(shí)踐

由于神志疾病隱匿性、潛伏性等發(fā)病特點(diǎn)，以及患者所體現(xiàn)出的神志異常癥狀的多樣性、交叉性、多變性與復(fù)雜性，使得學(xué)生在學(xué)習(xí)過(guò)程中很難將基礎(chǔ)理論知識(shí)與臨床實(shí)際相銜接，更難以構(gòu)建清晰的辨治思路，成為臨床教學(xué)的難點(diǎn)，而解決這一問(wèn)題最佳的教學(xué)方法即為案例式教學(xué)，通過(guò)分析案例中典型的神志異常癥狀，明確疾病屬性及證候特征，從而找到解決問(wèn)題的策略和方法，此即中醫(yī)神志病學(xué)“以癥求因”辨治思維。

案例教學(xué)是一種互動(dòng)式的教學(xué)方法，廣泛應(yīng)用在經(jīng)濟(jì)學(xué)、金融學(xué)、法律學(xué)等各類(lèi)學(xué)科中，特別是在醫(yī)學(xué)課程的教學(xué)中，使理論與實(shí)踐密切相結(jié)合，提高了教學(xué)質(zhì)量[3]。案例式教學(xué)法與以神志異常癥狀為核心的神志病臨床辨治思維模式有著形式上的相似之處，通過(guò)對(duì)神志病臨床典型案例相關(guān)情境和診療思維的模擬，能夠極大激發(fā)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的精神，培養(yǎng)解決實(shí)際問(wèn)題的能力。

案例式教學(xué)法的最大特點(diǎn)是它的真實(shí)性，在中醫(yī)神志病學(xué)案例式教學(xué)實(shí)踐過(guò)程中，常常以經(jīng)典的古今醫(yī)案為學(xué)習(xí)討論對(duì)象，以真實(shí)、生動(dòng)、完整的案例與教學(xué)大綱中的生硬教學(xué)內(nèi)容相映襯，給學(xué)生建立一種虛擬的臨床診療情景，模擬基于案例解析與引導(dǎo)的教學(xué)過(guò)程，引發(fā)學(xué)生對(duì)案例發(fā)展過(guò)程的思考，使學(xué)生既容易理解和掌握相關(guān)知識(shí)，提升認(rèn)知度、理解度，有助于學(xué)生融匯相關(guān)基礎(chǔ)理論知識(shí)，掌握神志病臨床辨治方法，亦有助于學(xué)生深化對(duì)疾病的鑒別診斷。中醫(yī)神志病學(xué)案例式教學(xué)的實(shí)質(zhì)即“以癥求因”，在神志病案例解析過(guò)程中，以神志異常癥狀為切入點(diǎn)以明確疾病定位，再“以癥求因”，明確病機(jī)，進(jìn)而“審因論治”，確立治則，將“對(duì)?。òY）用藥”與“對(duì)證用藥”相結(jié)合。

案例式教學(xué)實(shí)踐中，案例的選擇和引入是實(shí)踐的重點(diǎn)，基于案例的教學(xué)目標(biāo)的明確是具體實(shí)施關(guān)鍵環(huán)節(jié)。中醫(yī)學(xué)歷代醫(yī)家積累了豐富的神志病診療經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)代醫(yī)家在傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步豐富和發(fā)展了診療思維，因此具有大量的案例可供選擇。但在選擇醫(yī)案時(shí)，應(yīng)依據(jù)教學(xué)大綱，以常見(jiàn)病、多發(fā)病為主，圍繞某疾病神志異常癥狀特點(diǎn)、證候特征、辨證要點(diǎn)、診斷依據(jù)、治療原則和選藥組方等方面，精選古今名家醫(yī)案，明確基于選擇的案例需要解決的知識(shí)目標(biāo)與技能目標(biāo)，緊扣醫(yī)案精心設(shè)計(jì)問(wèn)題。讓學(xué)生以手中所具有的臨床案例為主要依據(jù)，圍繞教師所提供的問(wèn)題，通過(guò)查閱相關(guān)參考資料，尋找問(wèn)題答案，并從中發(fā)現(xiàn)辨治要點(diǎn)及技巧方法。這是學(xué)生自主學(xué)習(xí)的過(guò)程，更是自主發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，解決問(wèn)題的過(guò)程，能夠較好地培養(yǎng)學(xué)生的獨(dú)立臨床思維意識(shí)和能力。

學(xué)生分組匯報(bào)，闡述案例分析的思路、診斷和鑒別診斷依據(jù)與治則、方藥，教師還需在此基礎(chǔ)上，對(duì)學(xué)生分析的案例結(jié)果進(jìn)行集中點(diǎn)評(píng)與指導(dǎo)，并指出存在的問(wèn)題，明確該案例討論所應(yīng)掌握的知識(shí)內(nèi)容和目標(biāo)。學(xué)生參與討論，在臨床教學(xué)實(shí)踐中實(shí)現(xiàn)了師生互動(dòng)，學(xué)生與老師一起分析、討論病例，與老師進(jìn)行良好的互動(dòng)，交流觀(guān)點(diǎn)與認(rèn)識(shí)，教學(xué)相長(zhǎng)。通過(guò)這一過(guò)程，引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)一步基于自己原有的分析得出經(jīng)驗(yàn)和認(rèn)知，提高學(xué)生分析和解決問(wèn)題的能力，較好地幫助學(xué)生掌握基礎(chǔ)知識(shí)與辨治方法。

此外，案例式教學(xué)實(shí)踐中，還應(yīng)將教學(xué)中的案例與臨床實(shí)習(xí)緊密結(jié)合，使學(xué)生能夠?qū)⒔虒W(xué)中所分析的案例與臨床中所見(jiàn)到的“生動(dòng)”病例互參，進(jìn)一步深化對(duì)神志病臨床辨治的理解，提高學(xué)生理論和實(shí)踐結(jié)合的能力。

中醫(yī)神志病學(xué)的臨床教學(xué)實(shí)踐尚需基于學(xué)科特點(diǎn)、課程體系特點(diǎn)及專(zhuān)業(yè)人才培養(yǎng)目標(biāo)，探索多元化的教學(xué)模式，以更好地培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力、自主學(xué)習(xí)能力以及醫(yī)患溝通技能。

[1]趙永厚，趙玉萍，于明，等.中醫(yī)神志病學(xué)理論體系構(gòu)建的學(xué)術(shù)意義[J].中醫(yī)雜志，2012，53（21）：1810-1811.

[2]趙永厚，趙玉萍，于明，等.中醫(yī)神志病學(xué)學(xué)術(shù)體系與發(fā)展框架的構(gòu)建[J].中醫(yī)雜志，2013，54（15）：1267-1272.

[3]孫麗霞，薛博瑜，汪悅，等.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)案例式教學(xué)的探索與實(shí)踐[J].江蘇中醫(yī)藥，2014，46（1）：71-72.