王 斌，仇 明，劉 晟，姜治國，沈宏亮

海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院:1普通外科;2外科教研室，上海 200003

急性闌尾炎一直以來是本科教學(xué)的重點(diǎn)內(nèi)容，闌尾切除術(shù)也是學(xué)生需要掌握的基礎(chǔ)手術(shù)之一。但是，在當(dāng)前較為緊張的醫(yī)療環(huán)境下，學(xué)生能夠主刀闌尾切除術(shù)的機(jī)會(huì)很少，僅作為第一或者第二助手，很難在傳統(tǒng)開放手術(shù)的暴露視野中觀察到闌尾及其系膜在腹腔中的全貌以及其與周圍器官(盲腸、回腸、結(jié)腸、盆腔)的解剖關(guān)系，從而也限制了學(xué)生對闌尾解剖及手術(shù)操作的學(xué)習(xí)與理解。

在醫(yī)療技術(shù)與設(shè)備迅速發(fā)展的今天，腹腔鏡手術(shù)已成為一項(xiàng)在外科領(lǐng)域廣泛應(yīng)用的先進(jìn)技術(shù)。腹腔鏡下的手術(shù)，所有操作細(xì)節(jié)都能夠被清晰地錄制下來。腹腔鏡高清視頻的視覺感為普通外科教學(xué)提供了一種新的思路，國外已有應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)視頻進(jìn)行臨床解剖學(xué)研究和教學(xué)的成功案例[1-2]。第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院普通外科于2001年開始從事腹腔鏡外科手術(shù)，積累了許多寶貴的急診腹腔鏡下闌尾切除術(shù)的高清視頻，為臨床教學(xué)提供了豐富的素材和經(jīng)驗(yàn)。近年來，我們利用高清視頻直觀、動(dòng)態(tài)的優(yōu)勢，將之充分運(yùn)用到臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中，取得了良好的效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 傳統(tǒng)教學(xué)的不足

闌尾切除術(shù)是治療急性闌尾炎最徹底有效的方法。該手術(shù)被視為普外科急診最基本的術(shù)式，是考查醫(yī)學(xué)生外科基本理論及基本功的有效手段[3]。在課堂教學(xué)和手術(shù)學(xué)基礎(chǔ)課程中，學(xué)生已從書本上學(xué)習(xí)了闌尾的解剖學(xué)和手術(shù)學(xué)的相關(guān)知識，但是“書上得來終覺淺，絕知此事要躬行”，即便是闌尾切除這種較為基礎(chǔ)的手術(shù)，書本的文字描述、教師的言語講解甚至幻燈的圖譜描繪等方式都難以向醫(yī)學(xué)生講解透徹。因?yàn)槊枋龅奈淖挚菰?、抽象，手術(shù)圖譜不連貫，常常使醫(yī)學(xué)生似懂非懂，僅憑想象中的解剖去領(lǐng)悟手術(shù)方式。而在手術(shù)學(xué)基礎(chǔ)課程的教學(xué)中，雖然有手術(shù)操作實(shí)踐的機(jī)會(huì)，但選用的動(dòng)物模型通常為狗，狗的闌尾結(jié)構(gòu)并不明顯，因此學(xué)生在動(dòng)物外科學(xué)的實(shí)踐中無法對闌尾產(chǎn)生感性、直觀的認(rèn)識，更無法真正實(shí)踐闌尾切除術(shù)的全過程。

進(jìn)入臨床見習(xí)和實(shí)習(xí)后，鑒于當(dāng)前較為緊張的醫(yī)患關(guān)系，且手術(shù)分級制度規(guī)定了醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限和責(zé)任，醫(yī)學(xué)生主刀闌尾手術(shù)的機(jī)會(huì)甚少，僅能作為第一或第二助手配合手術(shù)。由于闌尾手術(shù)切口較小，手術(shù)視野受限，局部解剖暴露不充分，在助手的位置很難清晰地觀察到闌尾在腹腔中的全貌及其周圍重要的解剖標(biāo)志(盲腸、結(jié)腸帶、末端回腸等)，因此初入臨床的學(xué)生難以迅速熟悉和掌握尋找、游離及鉗抓闌尾等關(guān)鍵技術(shù)。另外，闌尾切除術(shù)多數(shù)是急診手術(shù)，要求時(shí)間短、速度快，細(xì)致的講解往往會(huì)使手術(shù)進(jìn)程中斷停滯，增加患者手術(shù)區(qū)域的暴露時(shí)間，增大手術(shù)創(chuàng)傷和感染風(fēng)險(xiǎn)。因此，主刀者往往專注于手術(shù)而疏于講解。醫(yī)學(xué)生在配合手術(shù)時(shí)，對手術(shù)細(xì)節(jié)也只是囫圇吞棗、走馬觀花，結(jié)果也差強(qiáng)人意。

如何避免傳統(tǒng)腹部外科課堂教學(xué)的局限性，使學(xué)生在相對短的時(shí)間內(nèi)掌握臨床基礎(chǔ)知識和基本技能，最大限度地提高臨床教學(xué)效果，是目前外科實(shí)習(xí)教學(xué)面臨的主要困難。

2 腹腔鏡高清手術(shù)視頻在急性闌尾炎實(shí)習(xí)教學(xué)中的優(yōu)勢

2.1 全程顯露主刀視野,真實(shí)呈現(xiàn)闌尾解剖結(jié)構(gòu),提高對解剖的直觀認(rèn)識

1901年，德國的Kelling醫(yī)師應(yīng)用Nitze發(fā)明的膀胱鏡首次在活的狗體上實(shí)施了腹腔鏡探查術(shù)，標(biāo)志著腹腔鏡手術(shù)的誕生[4]。在近幾十年，腹腔鏡手術(shù)無論在設(shè)備、器械及技術(shù)上都迅速發(fā)展，甚至代替了一部分傳統(tǒng)手術(shù)，成為了某些疾病診療的金標(biāo)準(zhǔn)。腹腔鏡技術(shù)在闌尾切除術(shù)中應(yīng)用較早，且已越來越普遍?？剖业谌骨荤R高清攝像系統(tǒng)可以提供1 920×1 080 P的高清影像，并攜帶影像同步數(shù)字?jǐn)z錄系統(tǒng)。通過該攝錄系統(tǒng)，闌尾手術(shù)的全過程均得到完整的數(shù)字化保存。手術(shù)視頻以高清、放大的畫面真實(shí)呈現(xiàn)了闌尾炎急性發(fā)作時(shí)組織水腫、化膿甚至壞疽時(shí)的病理形態(tài)，以及闌尾與周圍解剖標(biāo)志(盲腸、結(jié)腸帶、回腸、側(cè)腹膜及盆腔)的位置關(guān)系，同時(shí)全程以主刀的視野展示了尋找闌尾，游離闌尾，切除并取出闌尾，最后處理殘端的整個(gè)過程。視頻圖像層次分明，更具立體感，為學(xué)生提供了一個(gè)逼真、形象、生動(dòng)的教學(xué)素材，充分發(fā)揮了視覺優(yōu)勢，明確了教學(xué)目的，不僅提高了教學(xué)效果，還受到了學(xué)生的高度認(rèn)可。

2.2 規(guī)范手術(shù)流程,細(xì)化手術(shù)動(dòng)作,加深對手術(shù)技巧的理解

在手術(shù)學(xué)基礎(chǔ)課程中，闌尾切除術(shù)授課的教師來自臨床不同外科科室，如骨科、整形外科、胸外科、泌尿外科、神經(jīng)外科等。這些非普通外科專業(yè)的教師在實(shí)際臨床工作中主刀闌尾切除的機(jī)會(huì)并不多，因此手術(shù)操作細(xì)節(jié)可能會(huì)存在不夠規(guī)范的問題。例如:如何預(yù)防腸液滲漏腹腔，如何處理闌尾根部，如何處理殘端粘膜等。因此，在學(xué)生進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)后，該科室?guī)Ы探處熃y(tǒng)一采用科室前期制作的闌尾切除術(shù)的規(guī)范教學(xué)視頻，讓每位帶教教師都熟悉掌握并按照統(tǒng)一規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行手術(shù)帶教，使學(xué)生所接受到的知識保持一致性。在各項(xiàng)基本操作技術(shù)的教學(xué)中，帶教教師通過腹腔鏡手術(shù)視頻可以仔細(xì)地講解外科基本操作技巧。雖然切開、止血、結(jié)扎、縫合都是借助各種操作鉗及器械完成的，但事實(shí)上，其操作原理是相同的。每名學(xué)生的學(xué)習(xí)能力存在差異，接受新知識的速度也不同，原先需要反復(fù)多次示范后學(xué)生才能掌握的動(dòng)作，現(xiàn)在可以通過腹腔鏡手術(shù)視頻將這些動(dòng)作拆分，重點(diǎn)細(xì)節(jié)還可以放慢播放速度，甚至?xí)和?，使示范時(shí)看似復(fù)雜的一個(gè)動(dòng)作分解成數(shù)個(gè)簡單的動(dòng)作。學(xué)生可以反復(fù)觀摩和模仿，掌握速度明顯提高，學(xué)習(xí)曲線明顯縮短[5]。

2.3 學(xué)習(xí)方式靈活,師生互動(dòng)增多,激發(fā)學(xué)習(xí)熱情與興趣

由于手術(shù)室的無菌條件限制了參與和參觀手術(shù)的人數(shù)，因此不可能讓所有學(xué)生都有機(jī)會(huì)圍在手術(shù)臺觀看完整的手術(shù)過程[6]。而腹腔鏡高清視頻教學(xué)可以不受地點(diǎn)限制，在手術(shù)室、大教室及小講堂都可以進(jìn)行教學(xué)，學(xué)生也可在家里自行復(fù)習(xí)，回顧總結(jié)當(dāng)時(shí)沒有掌握的知識點(diǎn)。同樣，腹腔鏡高清視頻教學(xué)也為學(xué)生提供寬裕和相對自由的學(xué)習(xí)時(shí)間，帶教教師也具備充分的備課和講解時(shí)間[7]。在教學(xué)內(nèi)容上，教師可以根據(jù)講課的重點(diǎn)內(nèi)容，對視頻進(jìn)行有選擇性的剪輯，也可將不同的視頻內(nèi)容進(jìn)行拼接，進(jìn)行專題化講解，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化教學(xué)[8]。目前，該科室的教學(xué)視頻已將正常闌尾、高位闌尾、雙闌尾以及急慢性炎癥狀態(tài)下等不同情況的闌尾解剖綜合成一個(gè)知識點(diǎn)，通過逐層講解，系統(tǒng)地傳授闌尾臨床解剖知識;同時(shí)也根據(jù)術(shù)中面對的變異結(jié)構(gòu)，重點(diǎn)講解如何采取科學(xué)、安全的處理方法，減少圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生。帶教教師可以在編輯整理視頻的同時(shí)，對手術(shù)要點(diǎn)溫故知新，提升臨床手術(shù)及教學(xué)水平。在視頻教學(xué)的過程中，學(xué)生可隨時(shí)對術(shù)中的某個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行提問，極大地活躍了課堂氣氛，調(diào)動(dòng)了學(xué)習(xí)積極性，使過去枯燥無味的講解變成了熱烈互動(dòng)的討論，學(xué)生課后普遍反映教師授課令人滿意。

3 腹腔鏡高清手術(shù)視頻在急性闌尾炎實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用

3.1 實(shí)踐方法

帶教教師均由具有一定腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的高年資主治醫(yī)師擔(dān)任。教師平日需要選擇一些典型的急性闌尾炎病例，將闌尾切除手術(shù)錄制成腹腔鏡高清視頻，并應(yīng)用專業(yè)軟件(該科通常選用會(huì)聲會(huì)影)編排剪輯成時(shí)長約30 min的教學(xué)視頻。在視頻中對手術(shù)視野的解剖標(biāo)志(如闌尾盲端和根部、闌尾動(dòng)脈、結(jié)腸帶、盲腸、末端回腸，側(cè)腹膜及盆腔)進(jìn)行標(biāo)注，必要時(shí)加以字幕說明發(fā)作時(shí)間及癥狀、體征等。在視頻教學(xué)中，一般均是以30 min的視頻為教學(xué)主線，結(jié)合手術(shù)視頻中闌尾組織學(xué)的病理改變，講解急性闌尾炎發(fā)生的病因、病理生理、病程發(fā)展以及治療原則。在完成急性闌尾炎基礎(chǔ)理論知識教學(xué)的基礎(chǔ)上，結(jié)合視頻向?qū)W生適當(dāng)傳授一些腹腔鏡下闌尾切除手術(shù)的操作技巧，比如如何迅速尋找闌尾，如何利用分離鉗分離闌尾血管及粘連，如何應(yīng)用結(jié)扎夾夾閉闌尾系膜血管，如何用圈套器結(jié)扎闌尾根部，如何用標(biāo)本袋取出闌尾組織等。學(xué)生可隨時(shí)提出產(chǎn)生的疑問，由教師現(xiàn)場解答。授課后進(jìn)行考核。

3.2 實(shí)踐效果

在學(xué)生實(shí)習(xí)出科前進(jìn)行理論考核和問卷調(diào)查。理論考核包括急性闌尾炎臨床診斷(35分)、圍手術(shù)期處理(35分)和闌尾切除手術(shù)學(xué)(30分)三大部分，考核成績依次為:(32.11±1.52)分、(32.89±1.15)分、(28.16±1.07)分?？偝煽?yōu)?93.16±2.67)分，平均成績高于90分，考核等級為優(yōu)秀。問卷包括授課形式滿意度、授課內(nèi)容理解度、師生關(guān)系融洽度和實(shí)習(xí)興趣，每項(xiàng)用0～10分評分，調(diào)查結(jié)果顯示，各項(xiàng)調(diào)查評分依次為:(8.53±1.12)分、(8.32±1.06)分、(8.95±0.91)分、(9.11±0.81)分，評分均高于8分，說明教學(xué)效果非常滿意。

隨著腹腔鏡技術(shù)在外科手術(shù)中的應(yīng)用普及，越來越多的教學(xué)醫(yī)院將高清腹腔鏡視頻應(yīng)用于臨床教學(xué)[9-12]。科室至今開展腹腔鏡視頻的臨床教學(xué)及繼續(xù)教育已有十余年，涵蓋普外科多個(gè)領(lǐng)域(包括胃腸道、甲狀腺、疝氣等)，積累了一定的成果和經(jīng)驗(yàn)，并已將其整理成文發(fā)表[13-15]。對于實(shí)習(xí)生的臨床教學(xué)、急性闌尾炎的床旁教學(xué)及手術(shù)學(xué)一直作為重點(diǎn)內(nèi)容。腹腔鏡高清手術(shù)視頻的引入使教學(xué)形式豐富多樣、教學(xué)內(nèi)容形象生動(dòng)、課堂氛圍活躍，極大地提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣及效率，也一定程度上減輕了實(shí)習(xí)帶教教師言語講解及幻燈制作的工作負(fù)荷。然而，由于其顯著的教學(xué)效果，科室部分教師曾經(jīng)一度過于依賴手術(shù)視頻教學(xué)，而忽略了實(shí)習(xí)帶教最重要也是最根本的環(huán)節(jié)—床旁教學(xué)。科室通過總結(jié)和討論，及時(shí)調(diào)整糾正，重新將床旁教學(xué)作為中心，視頻教學(xué)加以輔助。教學(xué)方式的調(diào)整，不但沒有減弱腹腔鏡高清視頻的教學(xué)效果，反而更受學(xué)生的歡迎和青睞。除了學(xué)生受益，視頻教學(xué)同樣可以提升帶教教師的臨床治療水平。教師在收治患者時(shí)，更注重日常收集臨床資料。備課的同時(shí)，也是整理資料、回顧病例、總結(jié)手術(shù)技巧的過程。在向?qū)W生授課解惑時(shí)，也加深了對臨床工作的思考，提煉了臨床工作的經(jīng)驗(yàn)。

綜上所述，腹腔鏡高清手術(shù)視頻的優(yōu)勢在于直觀解剖概念和手術(shù)過程，使學(xué)生能夠獲得更加形象、全面的理解。該教學(xué)方法在臨床教學(xué)中逐步應(yīng)用，可以不斷地提供準(zhǔn)確、生動(dòng)的教學(xué)資源，加深、加快學(xué)生對于急性闌尾炎疾病及手術(shù)的理解，同時(shí)提高帶教教師在備課和授課過程中教學(xué)相長，提高臨床手術(shù)及教學(xué)水平，值得進(jìn)一步推廣。

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