張靜

（包頭市第八醫(yī)院，內(nèi)蒙古 包頭 014000）

0 引言

深靜脈血栓形成是指血液在深靜脈內(nèi)異常凝結(jié)從而阻塞管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙[1]。其中腋靜脈和鎖骨下靜脈是UEDVT發(fā)生的最常見部位[2]。經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管憑借操作簡(jiǎn)單方便、安全并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)被臨床廣泛應(yīng)用[3]。受CDT的啟發(fā)將PICC導(dǎo)管應(yīng)用于溶栓治療。

1 臨床資料

1.1 臨床表現(xiàn)

疼痛常是深靜脈血栓形成最早出現(xiàn)的癥狀，主要是血栓激發(fā)靜脈壁炎癥反應(yīng)和血栓遠(yuǎn)端靜脈急劇擴(kuò)張，刺激血管壁內(nèi)神經(jīng)感受器所致。腫脹是最主要或惟一的癥狀，常為單側(cè)肢體腫脹。淺靜脈擴(kuò)張及皮溫皮色變化是由于血液回流受阻而導(dǎo)致患肢皮膚呈紫紅色，皮溫升高。因此四大主證包括：患肢腫脹、疼痛、淺靜脈擴(kuò)張、患肢皮溫增高，同時(shí)患側(cè)肢體周徑明顯大于健側(cè)。

1.2 一般資料

患者男性，53歲，主因發(fā)現(xiàn)左上肢腫脹疼痛3d，加重伴皮膚溫度升高1d入院。查體左上肢腫脹、疼痛明顯，以肘關(guān)節(jié)以下為重，皮溫略高，局部皮膚感覺無(wú)明顯異常。彩超回報(bào)左側(cè)肱靜脈中下段，管腔增寬，管腔內(nèi)可見不均勻中等回聲填塞，范圍約60mm，加壓后管腔無(wú)改變，CDFI：管腔內(nèi)未探及彩色血流信號(hào)，PW：管腔內(nèi)未見靜脈頻譜，提示：左側(cè)肱靜脈血栓形成。

2 護(hù)理評(píng)估

2.1 整體評(píng)估

患者神志清，精神好，生命體征正常，肢體活動(dòng)自如，查體配合，既往有高血壓病史20余年，自行口服降壓藥物控制效果良好，無(wú)藥物過敏史，進(jìn)行血常規(guī)、血凝常規(guī)、傳染病及腫瘤標(biāo)記物等化驗(yàn)室檢查，白細(xì)胞10.52[（3.5-9.5）×109/L]、中性細(xì)胞數(shù)8.04[（1.8-6.3)×109/L）]，余結(jié)果回報(bào)大致正常，患者進(jìn)行羽毛球運(yùn)動(dòng)后左上肢反復(fù)出現(xiàn)腫脹未就醫(yī)。

2.2 局部評(píng)估

患者左上肢腫脹明顯，淺靜脈擴(kuò)張有彈性，左上肢前臂皮膚完整，無(wú)破潰及感染，選擇貴要靜脈，肘下兩橫指部位進(jìn)行穿刺，患者情緒穩(wěn)定，講解配合要點(diǎn)患者可主動(dòng)配合。

3 置管方法

影像學(xué)技術(shù)應(yīng)用于靜脈檢查早已被認(rèn)可，目前將影像學(xué)技術(shù)廣泛的應(yīng)用于PICC置管必將提高護(hù)理人員在治療過程中的主動(dòng)性和創(chuàng)造性[4-5]。用物準(zhǔn)備好后首先對(duì)病人進(jìn)行上臂靜脈的彩超檢查，用超聲探頭探查貴要靜脈，并探查靜脈直徑和皮下深度，選擇穿刺點(diǎn)并標(biāo)記，計(jì)算穿刺點(diǎn)距血栓遠(yuǎn)心端的距離，確定插管深度，為患者擺放體位進(jìn)行規(guī)范的皮膚消毒，準(zhǔn)備插管，對(duì)PICC導(dǎo)管及附件進(jìn)行預(yù)沖，先取少量無(wú)菌耦合劑涂抹于探頭上，將部分涂抹于穿刺點(diǎn)及左上臂，然后在探頭上罩一個(gè)無(wú)菌罩，切記無(wú)菌罩和探頭之間不可以出現(xiàn)氣泡，在穿刺點(diǎn)上方10cm處扎上止血帶，再次探查血管，探查后固定探頭于穿刺點(diǎn)上方，在實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下沿穿刺標(biāo)記進(jìn)針可以清楚看到顯示屏上顯示穿刺針穿刺。穿刺成功后在彩超引導(dǎo)下將PICC導(dǎo)管置入血栓遠(yuǎn)心端。常規(guī)行X線定位。

4 治療方法

CDT就是利用血管腔內(nèi)技術(shù)將溶栓導(dǎo)管直接插入血栓中，經(jīng)導(dǎo)管進(jìn)行溶栓藥物灌注，以達(dá)到直接溶解血栓的目的。受到CDT的啟發(fā)將PICC導(dǎo)管應(yīng)用于溶栓治療，就是利用開口型PICC導(dǎo)管的優(yōu)勢(shì)，將導(dǎo)管直接插入血栓部位進(jìn)行導(dǎo)管接觸性溶栓。該患者拒絕接受腔靜脈濾器植入，因此，在未放置腔靜脈濾器的情況下進(jìn)行溶栓，使用心電監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)測(cè)，嚴(yán)密觀察患者呼吸、心率、血氧等指標(biāo)。經(jīng)PICC導(dǎo)管微量注射泵持續(xù)推注100萬(wàn)U/d尿激酶，持續(xù)時(shí)間72h，使局部維持較高的藥物濃度，血栓得以迅速溶解。其次，藥物直接與血栓接觸，使主干靜脈盡可能地通暢、并使大量側(cè)支開放，改善靜脈回流降低靜脈壓，緩解脹痛和水腫癥狀，有利于恢復(fù)肌肉泵功能。同時(shí)給予低分子肝素鈣5000IU，Q12h皮下注射進(jìn)行抗凝，連續(xù)7d，停用尿激酶的第2天添加用華法林，3d后停用低分子肝素鈣。華法林連續(xù)服用3～6個(gè)月，定期監(jiān)測(cè)血凝常規(guī)。文獻(xiàn)證實(shí)，抗凝同時(shí)導(dǎo)管直接溶栓近遠(yuǎn)期臨床效果都優(yōu)于單獨(dú)抗凝治療[6-7]。

5 效果評(píng)價(jià)

患者于入院進(jìn)行PICC導(dǎo)管溶栓治療3d后復(fù)查上肢靜脈彩超回報(bào)左側(cè)肱靜脈中下段，管腔增寬，管腔內(nèi)可見不均勻中等回聲，范圍約16mm，局部最寬約4.7mm，加壓后局部管腔無(wú)改變，CDFI：管腔內(nèi)可見彩色血流信號(hào)，局部可見血流纖細(xì)，PW：管腔內(nèi)可見靜脈頻譜，提示：左側(cè)肱靜脈血栓再通。參考Porter和Moneta的標(biāo)準(zhǔn)將血栓溶解的程度分為Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)，Ⅰ級(jí)：血栓溶解率小于50%者，Ⅱ級(jí)：血栓溶解率在50%～99%者，Ⅲ級(jí)：血栓溶解率達(dá)100%者，即血栓完全溶解。靜脈完全通暢為0分，部分閉塞為1分，完全閉塞為2分。溶栓百分率=（溶栓前得分-溶栓后得分）/溶栓前得分×100%。72h后復(fù)查結(jié)果提示該患者為Ⅱ級(jí)：超過50%的血栓被溶解，患者治療后患肢腫脹消退，疼痛緩解，皮溫正常，復(fù)查彩色多普勒超聲檢查提示左側(cè)肱靜脈血栓再通，未發(fā)生肺栓塞、出血等并發(fā)癥，療效滿意，給予拔除PICC導(dǎo)管。

6 結(jié)論

多家文獻(xiàn)報(bào)道，CDT的血栓開通率、癥狀改善率均較全身溶栓效果好[8]。能明顯提高生活質(zhì)量。在CDT的啟發(fā)將PICC導(dǎo)管應(yīng)用于溶栓治療同樣取得了良好的療效，PICC導(dǎo)管溶栓創(chuàng)傷小，溶栓藥物通過導(dǎo)管直接作用于血栓部位，全身藥物濃度低而局部藥物濃度高，溶栓效果明顯優(yōu)于經(jīng)外周靜脈溶栓且并發(fā)癥少。導(dǎo)管接觸性溶栓治療在提高短期內(nèi)血栓清除率和靜脈開放率方面的療效已經(jīng)被人們接受。但是目前CDT較常規(guī)抗凝治療費(fèi)用高，一根溶栓導(dǎo)管的價(jià)格需3000～5000元，而開口型PICC導(dǎo)管價(jià)格僅為800元左右?？傊?，在深靜脈血栓形成的治療過程中，發(fā)現(xiàn)經(jīng)外周淺靜脈藥物溶栓治療療效差、易出血，并發(fā)癥高[9-10]；進(jìn)入介入導(dǎo)管室放置溶栓導(dǎo)管進(jìn)行溶栓治療雖然安全可靠、并發(fā)癥低，但費(fèi)用巨大，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此通過床旁超聲引導(dǎo)置入開口型PICC導(dǎo)管進(jìn)行溶栓治療患者痛苦小、費(fèi)用低、療效確切安全、并發(fā)癥少，值得推廣。