董蒙蒙 蔣汝紅 蔣晨陽

心房顫動是臨床最常見的心律失常之一[1]。對于有癥狀、抗心律失常藥物治療無效或不能耐受的陣發(fā)性心房顫動患者和持續(xù)性心房顫動患者，目前推薦射頻導管消融治療（下稱射頻消融）[1]。心房食管瘺作為射頻消融相關最嚴重的并發(fā)癥，雖然發(fā)生率較低（＜0.2%），但病死率極高，約70%～80%[2-4]。隨著人口老齡化，心房顫動的發(fā)生率在逐年上升[5]，采取有效的措施來減少射頻消融術后心房食管瘺的發(fā)生迫在眉睫。心房食管瘺的發(fā)生機制目前尚未明確，Halbfass等[6]研究發(fā)現食管潰瘍可能為食管穿孔或心房食管瘺發(fā)生的先決條件。

1 預防措施

1.1 食管腔內溫度監(jiān)測 食管位于左心房后面，脊柱前方，左邊毗鄰主動脈的三角區(qū)域內，其前壁距離左心房后壁僅2.5～4.5mm[7]，這使得對熱敏感的食管在消融過程中成為一個潛在的損傷部位[8]。早在2006年Perzanowski等[9]在射頻消融過程中對3例心房顫動患者進行實時的食管腔內溫度（luminal esophageal temperature，LET）監(jiān)測發(fā)現食管損傷與食管腔內溫度升高相關，推測熱傳導可能是食管損傷的一個機制。Halm等[10]通過對所有消融術后患者進行胃鏡檢查，進一步發(fā)現食管損傷患者的最大管腔內溫度（42.6±1.7）℃，明顯高于未損傷者（41.4±1.7）℃（P=0.003），且LET低于41℃的患者胃鏡下并未發(fā)現食管損傷。因此很多電生理術者在消融左心房后壁時除了經驗性得減小消融能量以及縮短每個位點的消融時間外，嘗試通過溫度探頭來監(jiān)測LET從而減少食管損傷。

然而監(jiān)測LET存在一定缺陷[11-13]。Müller等[11]研究發(fā)現，將80例心房顫動患者分為A、B兩組，A組在消融過程中全程用LET探頭監(jiān)測，B組未監(jiān)測，術后2d內行內鏡檢查發(fā)現A組內鏡下可見的食管損傷發(fā)生率明顯高于B組（30%vs2.5%，P＜0.01）。并由此推測監(jiān)測LET的探頭本身可能是導致食管損傷的獨立危險因素。此外，食管腔直徑明顯大于LET探頭直徑，由于無法知曉LET探頭在食管腔內側向移動的準確位置，所以探頭測得的溫度并不能準確反映食管真正的溫度，當探頭顯示的溫度未升高并不表示食管溫度未升高[14]。而且由于食管前壁存在一定厚度及血液供應，在LET被記錄前食管可能已經發(fā)生熱損傷[15]。

為了更精確地把握消融時食管溫度變化，Matthew等[16]嘗試通過高分辨率紅外熱成像法監(jiān)測食管溫度。該方法主要是將含有紅外線光學纖維的導管經鼻或口插入食管至左心房后壁水平，在消融時紅外線能量從食管組織表面發(fā)射，并與食管表面溫度成正比，體外的紅外線探測器可接收左心房后壁段食管全長信號，從而對食管表面溫度進行時間和空間上的連續(xù)監(jiān)測。雖然該研究只是通過小樣本展示了該項技術的安全性及功能，但對于減少食管損傷顯現出潛在應用價值。

1.2 機械性食管偏移 由于食管的特殊解剖位置使食管在消融過程中易受損傷，因此越來越多的電生理術者在探索是否可通過機械性偏移食管而避免消融能量對食管的損傷。在食管機械性移位的安全性及可行性得到證實后[17-18]，Mateos等[19]進行了一項前瞻性的對照研究，利用經食管超聲（transesophageal echocardiography，TEE）探頭使食管移位避開消融靶點，發(fā)現移位組LET變化范圍較未移位組可減少至約1/10[（0.11±0.13）℃vs（1.2±0.5）℃，P＜0.01]。98.1%的病例在消融時可使食管與消融部位保持一個安全距離，平均移位（5.9±0.8）cm，且沒有食管及食管周圍神經叢的損傷。除了TEE探頭，內鏡或氣管鏡導芯也可作為食管移位器。

雖然上述方法簡單有效，但存在以下幾個缺點：（1）操作只能在全身麻醉下進行[18]；（2）操作本身可導致食管輕微損傷[18-19]；（3）食管位置不正或食管移動度低可能會限制該技術的應用[19]。因此，該方法目前還未在術中常規(guī)應用。近來，一種新型食管移位器——EsoSure問世，其由鎳鈦記憶合金制成，能模仿食管生理曲度事先塑形，鎳鈦記憶合金外包裹胃管，經口置入時可降低對食管的巨大壓力，避免黏膜損傷。Parikh等[20]通過DEFLECT GUT研究初步證實了其在人體中應用的安全性及有效性，LET升高＞1℃的患者比例明顯低于對照組（3%vs 79.4%，P＜0.001），且術后第3個月，第6個月以及第1年的心房顫動復發(fā)率較對照組低。需要指出的是，該研究并未對術后患者進行內鏡檢查，僅依靠患者臨床主訴及癥狀判斷食管損傷，其可靠度有一定程度下降，其在臨床的應用仍需更多更為全面的臨床數據。

1.3 術前確定食管位置 食管在消融過程中易損傷的另一原因是術者在術中無法實時了解食管與左心房的相對位置。增強CT是獲得左心房及食管三維位置的常規(guī)手段[21]。在術前確定食管位置后，術者在術中可通過調整消融線或者在臨近食管位置降低消融能量來避免食管損傷。但越來越多的研究發(fā)現由于食管本身具有移動性，術前增強CT所示食管位置并不能完全反映術中食管位置[22-23]，兩者間的偏差最大可超過15mm[24]。Gavin等[25]進一步研究發(fā)現術前增強CT所示食管位置較術中造影所示食管位置更偏左一點，且增強CT所示與術中造影所示食管位置符合率約60%。左心房造影三維旋轉成像技術作為可代替增強CT的手段也逐漸得應用到消融手術中。Starek等[22]將術前增強CT所示食管位置與術中三維成像所示位置進行比較，發(fā)現位置差異與兩項檢查的間隔時間有關。對于平均間隔（20±26）d的患者，兩者所示位置差異有統(tǒng)計學意義（P＝0.001），但對于平均間隔22h3min的患者，兩者所示位置差異無統(tǒng)計學意義。由于左心房造影三維旋轉成像技術費用較高，因此增強CT作為相對廉價的檢查手段也有其不可替代性。

1.4 清醒鎮(zhèn)靜 射頻消融術的麻醉方式有兩種，分別為全身麻醉和清醒鎮(zhèn)靜。早在2009年Di等[26]發(fā)現全身麻醉組食管損傷的發(fā)生率明顯高于清醒鎮(zhèn)靜麻醉組（48%vs 4%，P＜0.001）。而 Nair等[27]也證實了全身麻醉可能增加食管損傷的風險。全身麻醉可減少食管活動度及蠕動，理論上可能會導致食管同一部位長時間持續(xù)消融。而且，射頻消融所引起的疼痛反應可刺激患者吞咽及食管蠕動，避免持續(xù)熱傳導而達到冷卻食管效果。但全身麻醉患者在術中無法產生疼痛反應，增加了食管損傷的風險[27]。因此，現在國內射頻消融手術大部分都采用清醒鎮(zhèn)靜來代替全身麻醉。

1.5 采用遠程磁導航系統(tǒng) 自從2003年第1例將遠程磁導航系統(tǒng)（remote magnetic navigation，RMN）應用于人類心臟電生理的安全性及有效性得到證實后[28]，世界上越來越多的心房顫動中心運用RMN來指導射頻消融手術[29-31]。Danon等[30]為了進一步驗證其安全性，將RMN指導下心房顫動消融術后心房食管瘺的發(fā)生率與常規(guī)消融術后相比，發(fā)現RMN組心房食管瘺的發(fā)生率低于對照組（0%vs 0.07%），但差異無統(tǒng)計學意義，需要更多的臨床試驗進一步證實。同時也有研究表明RMN指導下加強肺靜脈前庭消融的策略其術后復發(fā)率明顯較對照組降低（8.00%vs 33.33%，P＜0.05）[31]。因此，遠程磁導航系統(tǒng)指導心房顫動射頻消融不僅能減少心房食管瘺的發(fā)生，還能降低術后復發(fā)率。

1.6 采用壓力感應性導管 環(huán)肺靜脈隔離時，組織損傷與導管頭端和組織間的貼靠力度密切相關。壓力感應導管可直觀顯示導管頭端與組織間的貼靠力度，不僅能明顯減少消融和總手術時間[32]，而且能造成更持久的肺靜脈隔離從而減少心房顫動的復發(fā)率[33]。SMART-AF 研究[34]和 TOCCASTAR 研究[35]證明了壓力感應導管的安全性，其與傳統(tǒng)消融導管在主要不良事件方面并無差異，為壓力感應性導管在臨床的應用提供了充分的證據。然而，Black-Maier等[36]搜集了美國FDA的制造商和使用機構器械經驗數據庫（Manufacturer and User Facility Device Experience，MAUDE）上關于消融導管導致不良事件的報道，分析數據發(fā)現壓力感應導管所致心房食管瘺的概率明顯高于傳導消融導管（5.4%vs 0.9%，P＜0.0001）。由于上述數據未清楚記錄接觸壓力和消融能量設定，不排除接觸壓力過大或消融能量過高所致心房食管瘺的可能，但提示術者在術中要將導管頭端與組織的接觸壓力控制在一定范圍才能同時實現消融的安全性和有效性。

1.7 預防性使用質子泵抑制劑 Martinek等[37]利用pH測定膠囊對心房顫動消融術后的患者進行pH值測定，研究結果發(fā)現19.2%術前未存在反流的患者在消融術后出現了急性胃食管反流，并認為胃食管反流可作為二次打擊加重食管黏膜損傷。對于胃食管反流性疾病，質子泵抑制劑能有效減少胃酸分泌從而促進食管炎的愈合[38]。因此目前對于消融術后患者常預防性使用質子泵抑制劑4～6周來減少食管損傷。但目前關于心房顫動射頻消融術后患者如何出現胃食管反流的機制尚不清楚。

2 診斷方法

心房食管瘺的高病死率主要歸因于癥狀出現較遲以及臨床癥狀多樣性導致診斷困難和診斷延遲[39]。心房食管瘺的患者出現癥狀的時間為術后2～6周（平均4周），大多數患者會有發(fā)熱、吞咽困難、胸痛以及敗血癥等表現[40]，白細胞增多是心房食管瘺最早期及最敏感的指標[41]。因此，對于消融術后6周內的患者應密切關注其臨床表現及炎癥指標，提高警惕。超聲胃鏡作為食管損傷的一種常見診斷方法，可直觀得看到瘺道的形成，但由于行超聲胃鏡時注氣法可能導致大量空氣栓塞[41]，目前多不推薦。對于可疑心房食管瘺的患者，胸部CT平掃及增強可作為高度敏感的診斷方法[42]。影像學可表現為：血管內可見空氣或食物栓子、心房及食管的炎癥、心包積液以及心房和食管的明顯連通[41，43-46]。

3 治療措施

對于心房食管瘺的患者，應快速采取治療措施。目前心房食管瘺治療方法主要有兩種：外科手術治療和食管支架治療。外科手術治療包括用自體

心包補片修補心房瘺口以及移動胸膜和肋間肌瓣修補食管瘺口[40，47-49]。食管支架治療主要通過內鏡的方法在X射線引導下將聚酯覆膜支架放入食管瘺口處，待瘺口愈合后再將支架移除[42，47-48]。至于選擇以上哪種治療方式，目前尚無統(tǒng)一意見。

一些研究表明，食管支架僅對食管穿孔有效但對心房食管瘺無效，且早期外科手術治療對患者存活十分關鍵[50-51]。Mohanty等[40]通過比較兩種治療方法患者預后的情況發(fā)現5例支架治療的患者均于術后1周內因腦栓塞、敗血癥休克或修補失敗而死亡，而4例接受外科手術治療的患者在平均2.1（1.3～2.5）年的隨訪期仍然存活（P=0.005），并得此結論：迅速診斷及緊急外科干預應作為心房食管瘺治療首選。因此，對于心房食管瘺，目前臨床更偏向于及時外科干預。然而，有研究指出，對于心房食管瘺發(fā)生后在24h內就診的患者，外科修補無疑作為首選[52]。但對于超過24h就診的患者，由于食管組織較長時間暴露在含有溶解組織的酶和細菌產物的炎癥中，食管組織壞死和水腫可最終導致外科縫合失敗[53]。Kerr等[53]報道了首例成功使用食管T管修補心房食管瘺的案例，其基本原理是通過引流穿孔部位周圍的炎性分泌物、食管分泌物及胃酸從而將穿孔轉換為可控的瘺管。該案例也為臨床治療心房食管瘺提供了新思路。

4 小結

心房食管瘺的發(fā)生率較低，但是一旦發(fā)生，病死率及致殘率極高。通過以下方法可減少食管損傷：（1）在左心房后壁消融時經驗性減小消融能量以及減少每個點的消融時間。（2）監(jiān)測食管腔內溫度一定程度上可減少食管損傷。（3）術中機械性偏移食管能減少消融導管對食管后壁的直接消融，但存在導致食管血腫的風險。（4）術前通過CT等影像學來確定食管位置經濟且較準確，但食管本身具有移動性，術前與術中食管位置存在一定偏差。（5）盡可能用清醒鎮(zhèn)靜代替全身麻醉。（6）在遠程磁導航系統(tǒng)指導下進行消融能有效減少食管損傷，且心房顫動復發(fā)率低。（7）可通過壓力感應性導管將導管貼靠組織的力度控制在安全范圍內來實現消融的安全性及有效性。（8）預防性使用質子泵抑制劑。同時，快速診斷及早期外科修補對患者預后影響重大。食管T管作為一種新興治療方法其有效性有待進一步研究證實。