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(1.福建師范大學(xué) 公共管理學(xué)院，福建 福州 350000;2.福建師范大學(xué) 馬克思主義學(xué)院，福建 福州 350000)

根據(jù)民政部發(fā)布的《2017年社會服務(wù)統(tǒng)計公報》顯示，我國60歲及以上人口已高達(dá)17.3%，我國人口老齡化程度持續(xù)加深。從2000年我國進(jìn)入人口老齡化到2017年，老年人的照護(hù)需求不斷增加，以家庭為核心的非正式照護(hù)能力卻在進(jìn)一步弱化，加上人口預(yù)期壽命延長、人口出生率持續(xù)下降、家庭結(jié)構(gòu)原子化、醫(yī)療保險基金不堪重負(fù)、女性就業(yè)率提高等諸多因素的交織，長期照護(hù)保險制度建設(shè)迫在眉睫。長期照護(hù)保險(Long-Term Care Insurance，簡稱LTCI)產(chǎn)生于20世紀(jì)80年代的美國，是對被保險人因為年老、慢性疾病、意外傷殘等導(dǎo)致身體上的某些功能全部或部分喪失，生活無法自理，需要入住護(hù)理機(jī)構(gòu)或在家接受長期康復(fù)和支持性護(hù)理，對支付的護(hù)理費(fèi)用給予補(bǔ)償?shù)囊环N健康保險[1]。LTCI以老年人為主，其建立的根本目的是解決人口老齡化帶來的老年人護(hù)理及其所產(chǎn)生的護(hù)理費(fèi)用問題。截至2016年底，中國失能半失能老人就已達(dá)4 000多萬。人社部《關(guān)于開展長期護(hù)理保險制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》(人社廳發(fā)〔2016〕80號)的頒布，推動了江蘇南通，山東青島、四川成都、上海等十五個城市長期照護(hù)保險試點(diǎn)工作的有序開展。

學(xué)術(shù)界關(guān)于長期照護(hù)保險的研究從2016年開始呈爆發(fā)式增長。根據(jù)CNKI文獻(xiàn)可視化分析結(jié)果顯示，主要包含了對長期照護(hù)保險照護(hù)需求、籌資模式、制度模式、試點(diǎn)城市、國際經(jīng)驗借鑒等研究，以制度銜接為主題的研究則較少。戴衛(wèi)東(2018)發(fā)現(xiàn)試點(diǎn)城市中長期照護(hù)保險支付范圍大多包含了醫(yī)療護(hù)理，但卻沒有對醫(yī)療護(hù)理做精確的解釋。同時長期照護(hù)保險與醫(yī)療保險的銜接，應(yīng)該是先獨(dú)立，后銜接的關(guān)系[2]。胡蘇云(2018)研究了荷蘭長期照護(hù)保險的發(fā)展歷程，認(rèn)為我國長期照護(hù)保險發(fā)展過程中應(yīng)該注重聯(lián)動改革，做好醫(yī)療護(hù)理、長期照護(hù)等的切分[3]。唐鈞(2015)認(rèn)為要把長期照護(hù)保險服務(wù)與醫(yī)療保險做切分就需要大量建立康復(fù)醫(yī)院，轉(zhuǎn)移能夠治愈的照護(hù)型病人[4]。冉密(2017)、楊燕綏(2018)等認(rèn)為醫(yī)療保險是長期照護(hù)保險發(fā)展的有效載體，但建立獨(dú)立的籌資渠道是必然選擇[5-6]。王東進(jìn)(2018)、張曉杰(2017)等則認(rèn)為要抓住長期照護(hù)保險與醫(yī)療保險協(xié)同發(fā)展中的關(guān)鍵性問題，厘清二者之間的內(nèi)涵和邊界[7-8]。

綜上所述，學(xué)者們關(guān)于長期照護(hù)保險與醫(yī)療保險的研究都關(guān)注到了長期照護(hù)保險的服務(wù)內(nèi)容與醫(yī)療保險服務(wù)內(nèi)容存在交叉，同時認(rèn)為二者應(yīng)該做有效區(qū)別，他們認(rèn)為建立獨(dú)立的籌資渠道和長期照護(hù)保險專項基金是解決長期照護(hù)保險與醫(yī)療保險互相扯皮問題的關(guān)鍵。筆者贊同以上學(xué)者們的觀點(diǎn)，但也認(rèn)為學(xué)者們對于長期照護(hù)保險與醫(yī)療保險關(guān)系的界定不夠深入，并沒有專門花筆墨去探討，也缺乏對長期照護(hù)保險與醫(yī)療保險有效銜接過程中存在問題的分析。因此，本文著重從長期照護(hù)保險與醫(yī)療保險的功能和定位出發(fā)，厘清二者之間的聯(lián)系與區(qū)別，深入探討長期照護(hù)保險與醫(yī)療保險銜接過程中存在的問題，為后續(xù)制度的建設(shè)提供理論基礎(chǔ)。

一、長期照護(hù)保險與醫(yī)療保險各自的功能定位和職責(zé)

1.長期照護(hù)保險的功能定位和職責(zé)

長期照護(hù)起源于西方國家，國際上簡稱LTC(Long-Term Care)，從英文翻譯成中文的時候國內(nèi)學(xué)者主要有長期照護(hù)和長期護(hù)理兩種譯法。本文將LTC翻譯為長期照護(hù)，這是因為護(hù)理一詞在國內(nèi)更加側(cè)重于醫(yī)療護(hù)理，而照護(hù)體現(xiàn)的是一種社會服務(wù)。按照世界衛(wèi)生組織的定義，長期照護(hù)是指由非專業(yè)照料者(家人、朋友或鄰居等)和專業(yè)照料者進(jìn)行的照料活動，以保證自我照料能力不完全的人的生活質(zhì)量、最高程度的獨(dú)立生活能力和人格尊嚴(yán)。這個定義強(qiáng)調(diào)長期照護(hù)對象是所有自我照料能力不完全的人，照護(hù)提供方包含專業(yè)照料者和非專業(yè)照料者(忽視非專業(yè)照料，會導(dǎo)致缺乏對非正式護(hù)理人員的法律認(rèn)可和支持)，照護(hù)的目的是對患慢性疾病或喪失日常生活能力的人進(jìn)行修復(fù)和修補(bǔ)。簡言之長期照護(hù)保險是一種補(bǔ)償性的健康保險，不是治療疾病或保全生命的保險。筆者認(rèn)同世界衛(wèi)生組織的提法，同時認(rèn)為中國的長期照護(hù)保險主要是為年老，因嚴(yán)重或慢性疾病、意外傷殘等導(dǎo)致身體的某些功能全部或部分喪失，生活無法自理，需要入住護(hù)理機(jī)構(gòu)或在家接受長期康復(fù)和支持性護(hù)理的失能失智老人提供護(hù)理費(fèi)用補(bǔ)償。

為了能更好地理解長期照護(hù)保險的功能定位，將長期照護(hù)保險分解為長期、照護(hù)、保險三個部分。長期照護(hù)保險中的“長期”有其特定的內(nèi)涵，主要是指參保人員經(jīng)過連續(xù)六個月以上的治療后病情逐漸穩(wěn)定，并需要持續(xù)性的照護(hù)。一旦脫離這個條件，就不在長期照護(hù)保險的支付范圍?！罢兆o(hù)”的內(nèi)容較為廣泛，在試點(diǎn)城市中都包含了基本生活照護(hù)和醫(yī)療護(hù)理兩個部分，但醫(yī)療護(hù)理尚沒有統(tǒng)一的界定標(biāo)準(zhǔn)。“保險”在社會中已經(jīng)形成基本的共識，保險應(yīng)該具有強(qiáng)制性、互濟(jì)性、與當(dāng)前經(jīng)濟(jì)水平相適應(yīng)性。我國的長期照護(hù)保險尚未建立起來，只能算是長期照護(hù)保險制度。長期照護(hù)保險從醫(yī)療保險的功能中延伸而出，其主要功能是為長期需要照護(hù)的失能老人提供服務(wù)或者費(fèi)用補(bǔ)償，滿足失能老人的照護(hù)需求。面對不斷增加的醫(yī)療費(fèi)用，長期照護(hù)保險整合社會照護(hù)資源，能夠達(dá)到控制和減低醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的目的。從目標(biāo)人群來看，長期照護(hù)保險的目標(biāo)人群主要為失能失智老人，且具有嚴(yán)格的審核條件，部分國家及地區(qū)涵蓋了全部的失能失智者。長期照護(hù)保險要彌補(bǔ)養(yǎng)老保險和醫(yī)療保險在日常生活照料以及慢性疾病和康復(fù)性治療服務(wù)的短板，完善社會保障制度，制度化地解決人口老齡化、高齡化照護(hù)困局。

2.醫(yī)療保險的功能定位和職責(zé)

不同于長期照護(hù)保險，我國的醫(yī)療保險是國家通過立法強(qiáng)制籌集醫(yī)療保險基金，在人們遭受疾病需要醫(yī)療服務(wù)時，由國家或社會提供醫(yī)療服務(wù)或經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)囊环N社會保險制度。其建制目的在于幫助患者減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)，實現(xiàn)病有所醫(yī)，保障患者及其家庭的生活免受疾病影響。醫(yī)療保險的目標(biāo)人群具有不確定性，且沒有條件限制，主要對患者的疾病治療和臨床護(hù)理提供資金支持，時間上表現(xiàn)為突發(fā)性和短期性，給付對象為患者，給付方式是醫(yī)?；?。醫(yī)療保險的職責(zé)和定位決定了醫(yī)療保險只能針對短期性治療服務(wù)，無法提供長期照護(hù)服務(wù)。長期照護(hù)保險和醫(yī)療保險都應(yīng)該成為社會保險的重要組成部分，由于在試點(diǎn)過程中兩種保險都有涉及疾病管理和護(hù)理服務(wù)等，容易造成保險待遇給付混亂，甚至侵占醫(yī)療保險基金，應(yīng)該對二者進(jìn)行職責(zé)的區(qū)分。長期照護(hù)保險針對的是長期照護(hù)服務(wù)，目標(biāo)人群要求瞄準(zhǔn)性和精準(zhǔn)性，時間上具有長期性和持續(xù)性，給付對象涵蓋照護(hù)者和被照護(hù)者，給付方式包括物品設(shè)施、現(xiàn)金和服務(wù)支付。具體到對失能老人的照護(hù)服務(wù)，二者又有交叉，能覆蓋所有有照護(hù)需求的老人，滿足老人的慢性疾病治療和康復(fù)護(hù)理需求，但是各自的職責(zé)不同。醫(yī)療保險是以疾病診斷、住院治療和康復(fù)為目的，長期照護(hù)保險是面向生活無法自理的老年人通過照護(hù)機(jī)構(gòu)或居家服務(wù)提供援助服務(wù)。從目前長期照護(hù)保險試點(diǎn)現(xiàn)狀來看，大多試點(diǎn)中長期照護(hù)保險資金的籌集主要采用醫(yī)療保險基金劃撥的模式，并非獨(dú)立保險，也沒有建立專項保險基金。在長期照護(hù)保險運(yùn)行過程中，兩個保險定位模糊，容易增加醫(yī)療保險基金支付壓力。因此，有必要對兩種保險做明確區(qū)分，并實行制度銜接。

二、長期照護(hù)保險與醫(yī)療保險銜接的問題與障礙

1.長期照護(hù)保險與醫(yī)療保險職責(zé)區(qū)隔問題

世界衛(wèi)生組織關(guān)于長期照護(hù)的報告，把長期照護(hù)歸類為社會服務(wù)范疇，也因此將醫(yī)療衛(wèi)生與長期照護(hù)服務(wù)分類對待。就國際慣例看，醫(yī)療服務(wù)通常被看成是一種機(jī)會成本很高專業(yè)性很強(qiáng)的“高門檻”服務(wù)。一旦沾了醫(yī)療的邊，成本就高居不下。據(jù)測算，同樣的長期照護(hù)服務(wù)，醫(yī)療服務(wù)價格要高出社會服務(wù)價格2～3倍，這使得應(yīng)對人口老齡化的“醫(yī)療服務(wù)”可及性成為一個世界性難題。所以，大多數(shù)已經(jīng)建立起長期照護(hù)保險的國家都把長期照護(hù)盡可能歸類于社會服務(wù)范疇，以降低醫(yī)療衛(wèi)生成本和經(jīng)濟(jì)成本。在日本，為老人提供日常照護(hù)服務(wù)的主要由社會服務(wù)領(lǐng)域?qū)ＴO(shè)的老年服務(wù)機(jī)構(gòu)提供，服務(wù)人員由注冊護(hù)士、心理咨詢師、康復(fù)師、社會工作者和營養(yǎng)師共同組成，以減輕因人口老齡化而導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用不斷上漲的壓力。這種做法己經(jīng)逐漸為世界各國，尤其是老齡化程度不斷加重的發(fā)達(dá)國家所普遍采用[9]。

從我國的實際情況考察，由于長期照護(hù)保險缺位，醫(yī)療保險事實上承擔(dān)了照護(hù)保險的部分職責(zé)。約90%的老年人生命最后階段的醫(yī)療費(fèi)用并非醫(yī)療救治，他們選擇長期住院直至生命終點(diǎn)的主要原因是為了在醫(yī)院或入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中享受醫(yī)保待遇，住院所獲得的醫(yī)保支付比例遠(yuǎn)高于居家護(hù)理和機(jī)構(gòu)護(hù)理，且在醫(yī)院能得到較好的專業(yè)護(hù)理。一些高齡參保人員以住院的方式來緩解家庭照護(hù)壓力，這導(dǎo)致長期以來醫(yī)療服務(wù)資源被大量浪費(fèi)，醫(yī)院床位長期緊張，醫(yī)保支付風(fēng)險驟增，給醫(yī)保基金平衡和安全運(yùn)行帶來較大壓力。

未來的長期照護(hù)保險如果對老年人照護(hù)服務(wù)給付不足，出于經(jīng)濟(jì)人的理性選擇，仍然會擠占寶貴的醫(yī)療資源，這顯然不符合長期照護(hù)保險制度設(shè)計的成本-收益原則。因此，在長期照護(hù)保險制度推進(jìn)中，區(qū)分醫(yī)療護(hù)理與生活照護(hù)的邊界，劃清醫(yī)療保險與長期照護(hù)保險的責(zé)任主體，既滿足老年人的照護(hù)需求，又抑制醫(yī)療費(fèi)用的過快增長，完善不同制度的激勵和約束機(jī)制十分重要。

2.不同籌資模式中存在的銜接問題

從十五個城市的長期照護(hù)保險試點(diǎn)來看，長期照護(hù)保險大多作為醫(yī)療保險的延伸，在資金上掛靠醫(yī)療保險基金，因此也產(chǎn)生了不同的籌資模式。長期照護(hù)保險試點(diǎn)中籌資模式可以分為醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌結(jié)余劃轉(zhuǎn)模式、個人+單位繳費(fèi)模式、醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金結(jié)余+個人繳費(fèi)+財政補(bǔ)助三種模式。青島市目前采用的就是醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金劃轉(zhuǎn)模式，個人不繳費(fèi)。在這種模式下，長期照護(hù)保險待遇支出主要來源于醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金，長期照護(hù)保險與醫(yī)療保險銜接中實際發(fā)展成為了醫(yī)療保險的附加險種。由于青島市醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金結(jié)余較多，暫時不會影響到醫(yī)療保險基金，但從長遠(yuǎn)考慮，勢必不利于減輕醫(yī)保負(fù)擔(dān)，不利于二者的可持續(xù)發(fā)展。上海市長期照護(hù)保險籌資采用的是單位繳費(fèi)+個人繳費(fèi)模式，這種模式下長期照護(hù)保險與醫(yī)療保險相對獨(dú)立，在涉及相關(guān)服務(wù)、保險籌資經(jīng)辦的時候會和醫(yī)療保險交叉，與醫(yī)療保險的銜接能夠保證醫(yī)療保險基金的安全性。但采用個人+單位繳費(fèi)的模式容易增加個人和單位負(fù)擔(dān)，現(xiàn)行社會保險費(fèi)用已經(jīng)過高，如果再增加一個險種，沒有其他資金注入，實際上也會影響到長期照護(hù)保險基金的安全性。南通市采用的是個人繳費(fèi)+醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金結(jié)余+財政補(bǔ)助的模式，由于長期照護(hù)保險在我國才剛剛起步，沒有基金積累，南通模式能夠較好地保證長期照護(hù)保險的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。但由于長期照護(hù)保險基金也是來源于醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金，容易增加醫(yī)療保險基金負(fù)擔(dān)。因此，采用這種模式只能作為過渡，不能作為制度安排。

3. “醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”中保險給付的銜接問題

在“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式中，長期照護(hù)保險與醫(yī)療保險銜接不是簡單的“醫(yī)+養(yǎng)”，而是在醫(yī)療資源與照護(hù)資源相互結(jié)合的過程中，進(jìn)行與職能服務(wù)相對應(yīng)的保險給付。從國際經(jīng)驗看，長期照護(hù)保險主要包含保險、現(xiàn)金、服務(wù)以及混合給付等方式。照護(hù)服務(wù)主要以老年人的生活照料為主，以維持老年人的身體健康、生活尊嚴(yán)為目標(biāo)。而醫(yī)療保險以病人的治療為主，以治療疾病為目標(biāo)。無論是照護(hù)還是醫(yī)療護(hù)理，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中并沒有明顯的界限，很多時候照護(hù)服務(wù)被當(dāng)作醫(yī)療護(hù)理處理，產(chǎn)生的費(fèi)用由醫(yī)?；鸪袚?dān)。醫(yī)護(hù)不分導(dǎo)致醫(yī)療資源被大量擠占，使醫(yī)?；鹈媾R極大的給付風(fēng)險。長春、青島、南通等地的長期照護(hù)給付項目以醫(yī)療護(hù)理為主，增加了區(qū)分醫(yī)療護(hù)理和照護(hù)服務(wù)之間的難度。從養(yǎng)老機(jī)構(gòu)來看，由于現(xiàn)有的醫(yī)療報銷體系并沒有涵蓋養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，誘發(fā)老年人將護(hù)理服務(wù)轉(zhuǎn)為醫(yī)療服務(wù)，既增加了轉(zhuǎn)護(hù)成本，也增加了在轉(zhuǎn)護(hù)過程中的健康風(fēng)險。

從實際操作來看，大部分試點(diǎn)地區(qū)尚未建立起保險轉(zhuǎn)付通道。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)不能報銷醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能進(jìn)行照護(hù)費(fèi)用的核算和轉(zhuǎn)移支付，造成保險給付渠道堵塞。從技術(shù)層面來看，對兩種保險的給付范疇做明確界定，照護(hù)服務(wù)與醫(yī)療服務(wù)實現(xiàn)分治，醫(yī)院嚴(yán)格劃定醫(yī)療護(hù)理的職責(zé)范圍，照護(hù)服務(wù)劃歸社會服務(wù)范疇，才能在“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”中縷清各方責(zé)任。

4.照護(hù)對象的甄別問題

要保證長期照護(hù)保險與醫(yī)療保險既能相互區(qū)別，又能有效銜接，重要的一環(huán)是照護(hù)對象的甄別問題。對照護(hù)對象的精準(zhǔn)甄別可以實現(xiàn)合理的待遇給付，避免長期照護(hù)保險基金與醫(yī)療保險基金的相互擠壓。目前，試點(diǎn)城市中，青島、長春、南通在保險給付對象上，都以重度失能老人、完全失能老人為主要給付對象。其評定標(biāo)準(zhǔn)主要是根據(jù)《日常生活活動能力評定量表》(Barthel 指數(shù)評定量表)以及國家《綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)意見(試行)》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕49號)確定的符合一級護(hù)理條件且生活自理能力重度依賴的人員[10]。各個試點(diǎn)所參照的評定標(biāo)準(zhǔn)并不統(tǒng)一，按照這樣的評估方案，雖然可以根據(jù)生活能力對老年人的失能狀況做出評估，甄選照護(hù)對象，但操作中還是很難對需要照護(hù)的老人和需要治療的老人進(jìn)行區(qū)分。最終導(dǎo)致照護(hù)服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)不能及時有效供給，需要照護(hù)的老人得不到照護(hù)，需要治療的老人又得不到治療，使得長期照護(hù)保險與醫(yī)療保險都無法起到應(yīng)有的保障作用。

長期照護(hù)保險屬于社會服務(wù)類支出，醫(yī)療保險是治療類支出。兩種保險的功能定位不同，決定了兩種保險的保障需求不同。理論上治療類老人由醫(yī)療保險支付，照護(hù)類老人由長期照護(hù)保險支出，保證兩種保險資金和服務(wù)供給的精準(zhǔn)性?，F(xiàn)實中失能老人大多是慢性病患者，在保險對象上具有重合性。所以，關(guān)鍵性的問題在于如何去識別護(hù)理對象，建立統(tǒng)一的失能老人護(hù)理甄別標(biāo)準(zhǔn)，最大限度地發(fā)揮長期照護(hù)保險的保障功能，減輕醫(yī)保支付壓力。

5.關(guān)于經(jīng)辦服務(wù)和信息管理的碎片化問題

從試點(diǎn)城市看，無論是長期照護(hù)保險還是醫(yī)療保險，目前均由人力資源與社會保障部門統(tǒng)籌，但實際上，二者在服務(wù)提供上是分屬于不同系統(tǒng)的。長期照護(hù)的主要服務(wù)形式有居家社區(qū)照護(hù)和機(jī)構(gòu)照護(hù)兩類，其中機(jī)構(gòu)照護(hù)由養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和護(hù)理院等構(gòu)成，歸屬民政系統(tǒng)；而醫(yī)療服務(wù)主要以醫(yī)院為主，歸屬于衛(wèi)計部門。從青島、南通等地試點(diǎn)來看，系統(tǒng)之間的制度壁壘、部門壁壘并沒有被有效整合，板塊分離、碎片化管理依舊，長期照護(hù)保險與醫(yī)療保險在服務(wù)給付中無法形成有效對接。從照護(hù)資源整合看，長期照護(hù)保險對象大多都是失能老人，每個失能老人對于照護(hù)服務(wù)與醫(yī)療服務(wù)的需求不一。長期照護(hù)服務(wù)有居家照護(hù)、社區(qū)照護(hù)、機(jī)構(gòu)照護(hù)三種。照護(hù)機(jī)構(gòu)所對應(yīng)的照護(hù)服務(wù)在專業(yè)性上各有不同。因此，需要在居家照護(hù)和機(jī)構(gòu)照護(hù)、照護(hù)服務(wù)與醫(yī)療服務(wù)之間進(jìn)行轉(zhuǎn)護(hù)轉(zhuǎn)診的制度設(shè)計，既讓需要治療的老人能及時得到醫(yī)療救治，又能得到有效照護(hù)。

兩大系統(tǒng)的壁壘還在于沒有一個統(tǒng)一的信息服務(wù)系統(tǒng)。首先是民政系統(tǒng)與醫(yī)療信息系統(tǒng)之間相互分離，不能產(chǎn)生合力助推下層機(jī)構(gòu)之間信息的共享；其次在于不同的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與護(hù)理機(jī)構(gòu)，護(hù)理機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間無法實現(xiàn)信息的互通有無，其統(tǒng)計口徑也存在差異性。失能老人容易身患多種慢性病以及其他病癥，其護(hù)理需求、治療需求也應(yīng)對癥下藥、對需護(hù)理，但信息的不透明容易致使失能老人的多種護(hù)理需求被忽視，保險功能未能及時發(fā)揮。

三、長期照護(hù)保險與醫(yī)療保險有效銜接的可行路徑

1.完善長期照護(hù)保險與醫(yī)療保險銜接的制度和政府責(zé)任

要做好長期照護(hù)保險與醫(yī)療保險的有效銜接，就要以整體、全局的思維去設(shè)計長期照護(hù)保險與醫(yī)療保險銜接的總體框架，通過政府主導(dǎo)推動基層的改革，完善銜接過程中存在的制度供給缺位問題和政府責(zé)任不明晰問題。

(1)完善制度供給。人社部《關(guān)于開展長期護(hù)理保險制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》(人社廳發(fā)〔2016〕80號)中明確提出了要做好長期照護(hù)保險與其他保險的有效銜接。但在此之后并無相關(guān)銜接政策及文件，加上長期照護(hù)保險制度在試點(diǎn)過程中，由于其相關(guān)制度、標(biāo)準(zhǔn)未能統(tǒng)一和完善，出現(xiàn)了擠占醫(yī)療保險基金，照護(hù)需求難以滿足等問題，以致長期照護(hù)保險與醫(yī)療保險銜接過程中制度供給長期缺位。首先要完善長期照護(hù)對象鑒定標(biāo)準(zhǔn)、評定依據(jù)，避免多種標(biāo)準(zhǔn)、依據(jù)并行。無論是在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)還是在醫(yī)療機(jī)構(gòu)，都要保證失能老人需求評定程序的統(tǒng)一和公正。其次，要完善長期照護(hù)保險與醫(yī)療保險的銜接制度，明晰醫(yī)療保險與長期照護(hù)保險的功能定位，做好民政部、衛(wèi)生部、人社部以及其他各個部門之間的相互協(xié)調(diào)，做好整體制度銜接設(shè)計。最后要做好長期照護(hù)保險與醫(yī)療保險之間的給付銜接制度，避免給付基金相互套用。

(2)明晰政府責(zé)任。政府在整個長期照護(hù)保險發(fā)展過程中起到了主導(dǎo)作用，負(fù)責(zé)整個制度和框架的構(gòu)建。單從保險的銜接來看，長期照護(hù)保險與醫(yī)療保險分屬不同的部門，兩者要進(jìn)行銜接，就必須要推動不同政府部門之間的合作,明晰各個部門之間應(yīng)有的職責(zé)，避免造成多龍治水、職責(zé)不清的情形。民政部、衛(wèi)生與計劃生育部門、人社部等多個部門要做好長期照護(hù)保險與醫(yī)療保險資金與服務(wù)的區(qū)別和銜接，明晰各個保險的職責(zé)范圍。在銜接中也要做好對于長期照護(hù)保險與醫(yī)療保險銜接后的監(jiān)督管理，明確其監(jiān)督管理權(quán)限，完善監(jiān)督管理機(jī)制。政府在兩個保險銜接中應(yīng)該居于主導(dǎo)地位，推動兩個保險的有效銜接，完善相關(guān)制度、設(shè)施以及人員的配備，完善失能老人評估機(jī)制、待遇給付機(jī)制。同時制定銜接的階段性目標(biāo)，明確不同階段的銜接重點(diǎn)。

2.完善待遇給付銜接機(jī)制

給付銜接是長期照護(hù)保險與醫(yī)療保險有效銜接的一個重點(diǎn)。待遇給付涉及到給付對象、給付標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)經(jīng)辦等多個方面。從給付對象來看，醫(yī)療保險和長期照護(hù)保險都會因為保險對象為失能老人，同時具有治療和照護(hù)需求的特殊性而產(chǎn)生保險支出。因此，就需要對給付對象做出嚴(yán)格的鑒別，照護(hù)支出走長期照護(hù)保險，治療支出走醫(yī)療保險。從給付標(biāo)準(zhǔn)來看，試點(diǎn)城市中給付標(biāo)準(zhǔn)是不統(tǒng)一的，醫(yī)療保險給付標(biāo)準(zhǔn)與長期照護(hù)保險給付標(biāo)準(zhǔn)又有交叉。因此，一方面需要盡快實現(xiàn)全國長期照護(hù)保險的給付標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一；另一方面做好與醫(yī)療保險給付標(biāo)準(zhǔn)的區(qū)別，避免重復(fù)給付，差異給付。從服務(wù)經(jīng)辦來看，要保證長期照護(hù)保險與醫(yī)療保險的有效銜接，滿足失能老人迫切的照護(hù)及治療需求，就要在服務(wù)經(jīng)辦上形成便利。由于養(yǎng)老系統(tǒng)和衛(wèi)生系統(tǒng)相互分離，不同的服務(wù)形成不同的給付。對于失能老人，就是要能同時滿足治療和照護(hù)需求，為其提供便利。目前我國養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)并沒有形成給付銜接，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)無法報銷醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能報銷照護(hù)費(fèi)用。因此，亟需打破經(jīng)辦服務(wù)機(jī)構(gòu)分離的情形，一方面可以采用授權(quán)的方式，實現(xiàn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)在保險經(jīng)辦服務(wù)上能夠互通有無，保證失能老人能夠及時實現(xiàn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)護(hù)；另一方面就是考慮設(shè)置單獨(dú)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，無論是照護(hù)還是醫(yī)療，都能夠?qū)崿F(xiàn)統(tǒng)一辦理，統(tǒng)一給付。

3.健全失能老人需求評估機(jī)制

長期照護(hù)保險與醫(yī)療保險的有效銜接，就是要把失能老人的需求做嚴(yán)格的劃分，從根源上解決二者之間的矛盾。由于目前我國對于醫(yī)療護(hù)理和長期照護(hù)并沒有嚴(yán)格的劃分，二者甚至在某些時候被認(rèn)為等同，致使大量的醫(yī)療資源及醫(yī)?；鸨挥米髁苏兆o(hù)服務(wù)，從而損害了醫(yī)保資金的安全。因此，亟需做好照護(hù)對象的甄別工作。首先，在需求評估上，完善其評估標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格劃分照護(hù)和醫(yī)療護(hù)理之間的界限。同時要保證評估標(biāo)準(zhǔn)和評估內(nèi)容的統(tǒng)一性，居家社區(qū)機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)要能統(tǒng)一適用。其次，要建立統(tǒng)一的需求評估管理平臺，完善需求評估程序，使需求評估能夠趨于流程化。強(qiáng)化需求評估的技術(shù)手段，參考國外的需求評估技術(shù)、評估人員隊伍的配置及設(shè)施，促使需求評估能夠更加專業(yè)全面。

4.完善信息管理服務(wù)銜接

信息化平臺建設(shè)是長期照護(hù)保險與醫(yī)療保險銜接的關(guān)鍵，信息的不透明容易誘導(dǎo)道德風(fēng)險，也難以全面、精準(zhǔn)地識別失能老人的多樣化需求。目前各個部門仍處于各自為政，使得信息化進(jìn)程落后于社會發(fā)展的需要。在長期照護(hù)保險發(fā)展的初級階段，各部門要展開合作，建立起一站式信息服務(wù)管理平臺，加強(qiáng)對我國失能老人現(xiàn)狀的調(diào)查和統(tǒng)計。由于各部門之間對于失能老人的統(tǒng)計口徑存在差異性，因此，更應(yīng)加強(qiáng)合作，聚集各個專業(yè)領(lǐng)域的人才，抓緊制定統(tǒng)一適用的統(tǒng)計口徑和統(tǒng)計標(biāo)準(zhǔn)。衛(wèi)生系統(tǒng)和養(yǎng)老系統(tǒng)要實現(xiàn)失能老人信息的對接，通過一站式信息服務(wù)系統(tǒng)，能夠清楚地了解失能老人的身體、照護(hù)、看病就醫(yī)現(xiàn)狀。在長期照護(hù)信息與醫(yī)療信息實現(xiàn)對接后，要逐步提高其覆蓋面。一是量的提高，覆蓋更多的人群；二是質(zhì)的提高，能夠全面反映一個人的總體狀況、總體特征。

目前，試點(diǎn)階段的長期照護(hù)保險大多掛靠于醫(yī)療保險，這是長期照護(hù)保險在發(fā)展初期一個較好的選擇。但長期照護(hù)保險要實現(xiàn)長遠(yuǎn)的可持續(xù)發(fā)展，又不擠占醫(yī)療保險基金，就不能按照現(xiàn)有籌資模式發(fā)展。長期照護(hù)保險籌資要按照保險要求，以個人+單位+政府補(bǔ)助+其他社會資金的形式，實現(xiàn)單獨(dú)繳費(fèi)，專款專用，以收定支，合理給付。長期照護(hù)保險和醫(yī)療保險密切相關(guān)，在厘清二者關(guān)系的基礎(chǔ)上，正確處理二者銜接過程中存在的問題，實現(xiàn)合理銜接，才能使我國社會保障制度不斷完善。