，

隨著我國經(jīng)濟體制改革的不斷推進及醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的快速進步，護理教育理念發(fā)生了深刻變革，越來越多的護理教育者認識到護士教育不應止于學校教育，還應延續(xù)到護士的職業(yè)生涯，且護理教育應適應護理實踐需要。以此為背景，護理教育開始由傳統(tǒng)的以教師為中心的“給予式”教育模式，逐漸過渡到以學生需求為中心的“吸取式”教學模式。以微課程為主的翻轉課堂是一種新型的教學模式，它的產(chǎn)生對護理教育來說既是機遇，也是挑戰(zhàn)。本研究通過對國內(nèi)外翻轉課堂相關文獻進行綜合分析，總結翻轉課堂在護理培訓中的應用進展，以期為制訂出可延續(xù)性的護理培訓課程提供理論指導。

1 翻轉課堂的概述

翻轉課堂被認為是新世紀互聯(lián)網(wǎng)時代的一場教學技術革命，其概念源于美國，后經(jīng)學者不斷研究、驗證，2000年由韋斯利·貝克(Wesley J. Baker)建構出“翻轉課堂模型”(model of classroom flipping)，繼而由喬納森·伯格曼(Jonathan Bergmann)和亞倫·薩姆斯(Aaron Sams)將該模型應用于高中教學實踐，其后不同國家和地區(qū)紛紛引入翻轉課堂理念，構建出不同種類的翻轉課堂方案[1-3]。翻轉課堂的核心理念是“先學后教、自主學習”，它顛覆了以往課堂教學以教師講解為主、學生被動接受的模式，提倡調(diào)動學生的學習興趣，把課堂充分還給學生，是“以學生為主體”的充分體現(xiàn)，其目的是將知識最大限度地內(nèi)化，提高師生之間、學生之間的學習互動、互助，培養(yǎng)創(chuàng)新性思維模式。翻轉課堂的教學革新主要體現(xiàn)在學校教育中，教師根據(jù)各階段、各課程學生的需求設計適合學生發(fā)展的教學方式，從而實現(xiàn)個性化教學。

2 傳統(tǒng)護理教育模式

護理教育引用普通學校教育模式，又不同于普通大學教育，受護理職業(yè)特殊性影響，護理教育要求具有實踐性。以往護理學校教育被分為理論課堂教學和技能教學，理論課堂教學主要是由教師課堂講授，學生根據(jù)教師對知識點的講解構建自身知識結構；實踐教學則由教師示教，學生依樣學習，自己動手練習。整個過程缺乏師生之間的互動和學生自己的獨立思考，學生僅是被動的將教師教授的知識點復制在自己腦海中，同時也將教師的操作習慣絲毫不差的沿襲下去。例如，靜脈輸液技能教學中，教師示教的班級，學生拿針姿勢和進針角度都與示教老師雷同，可見傳統(tǒng)技能教學中學生的思維模式仍停留在被動模仿層面[4]，大部分學生并未將操作目的和注意事項內(nèi)化吸收并加以思考。更甚者，很多學生將老師的不良習慣，如扶眼鏡、理頭發(fā)、跨越無菌區(qū)等，不辨對錯地全部照搬。盡管目前很多學校在理論和實踐教學中引入了微小視頻教學，學生可以在老師示教前先觀看操作視頻，從而借助統(tǒng)一、正規(guī)的教材減少錯誤學習的概率，但這一方式缺乏課堂互動和課堂討論，導致學生從模仿教師轉為模仿視頻；進入臨床實習后，實習生帶教模式又以“師徒型”為主，即帶教老師針對護理對象特征，將護理方法演示給學生，實習生很大程度上照搬帶教老師操作習慣，給護生的臨床實踐造成了十分不利的影響。臨床工作需要批判性思維[5-7]，即使是相同病種的病人，由于心理活動不同，護理方法也不盡相同。但帶教老師由于臨床工作繁忙，缺少充足的時間向學生逐一講解各疾病的觀察要點及藥品不良反應，學生只能在“做中學”，而忽視辯證性思考，其已經(jīng)形成的錯誤操作方法及習慣得不到及時糾正，增加了護理不良事件及差錯發(fā)生風險。

3 國外翻轉課堂和醫(yī)療教育的新整合

3.1 慕課式翻轉課堂和醫(yī)療融合的必然性

自從翻轉課堂的理念被提出，國外基于這一理念的模型構建逐漸豐富并趨于成熟。慕課(massive open online courses，MOOC)是一種把優(yōu)質(zhì)課程資源、學習管理以及學生管理結合起來的大規(guī)模網(wǎng)絡開放課程，它是翻轉課堂模式得以實施、發(fā)展的重要方式，引入慕課是醫(yī)學教育發(fā)展的必然趨勢[8]。慕課可以通過網(wǎng)絡以商業(yè)或者非商業(yè)形式提供大量醫(yī)療健康相關視頻，從而打破地域、年齡、種族、學識界限，使網(wǎng)絡所達范圍的所有人在任何時間段都可以觀看、學習醫(yī)學知識，它可以為健康管理專家提供繼續(xù)教育課程，也可以以最快速度起到普及健康知識的作用，是對病人和家庭進行健康教育最便利的手段。

3.2 慕課式翻轉課堂與疾病預防

在全球對抗糖尿病和肥胖等慢性病的戰(zhàn)斗中，醫(yī)學教育具有里程碑的意義[9]。慕課式翻轉課堂已經(jīng)是大家普遍認可的教育模式，但其與有循證基礎的醫(yī)療教育課程還未充分融合。Albrechtsen等[9]通過設計為期6周的關于治療糖尿病和肥胖的慕課式翻轉課堂課程，試圖觀察醫(yī)療教育翻轉課堂是否會對受教育者的健康理念、專業(yè)技能等產(chǎn)生影響。該研究選取不同國家(包括發(fā)展中國家和發(fā)達國家)共845名研究對象，其中11%為護士，結果顯示：超過80%的研究對象認為這一課程對疾病的預防和治療起到了積極作用。此外，研究者還發(fā)現(xiàn)：基于慕課式翻轉課堂的醫(yī)療教育在發(fā)展中國家具有更顯著的成效。

3.3 慕課式翻轉課堂與疾病診斷

Cardair等[10]合作開發(fā)了“基于癌癥診斷的慕課課程”，并將這一課程在81個國家的5 285名基礎醫(yī)學和生物專業(yè)工作者中推廣，結果顯示：通過學習，研究對象對癌癥的診斷和病理檢查在癌癥診斷中重要性的認同程度大幅度提高。

3.4 慕課式翻轉課堂與護理教育

Solheim等[11]研制的COPP(competence development of practical procedures)反射和反饋工具提倡同伴學習(peer learning)理念，他認為同伴學習理念的構建對護士走上臨床崗位具有至關重要的作用，有利于提高護士學習質(zhì)量和學習能力。而隨著社會遠程醫(yī)療迅猛發(fā)展，未來護理工作的開展也必將依靠遠程醫(yī)療。Fronczek等[12]在研究中將遠程醫(yī)療的概念與King的目標獲得理論結合，強調(diào)護士之間、護士和教師之間、護士和病人之間應該以一種共同參與，相互交流，制訂共同目標的方式處理工作和學習，最后達到共同進步的目的。這一模式既是慕課教學方式的直接展現(xiàn)，也是翻轉課堂理念的創(chuàng)新和延伸。需要注意的是，由于每個人所處的環(huán)境不同，自身及周圍環(huán)境需求各異，護理教育課程創(chuàng)新的同時還必須實用，創(chuàng)新課程的第一步是要先考慮清楚護士需要什么、教育課程實施的目的是什么，如Ciurzynski等[13]研究是為了發(fā)現(xiàn)急救技術的最適當培訓周期，Shen等[14]想要設計出一種用于培訓領導能力的課程，Warren等[15]則需要把循證的理論應用到衛(wèi)生系統(tǒng)中。

4 國內(nèi)翻轉課堂模型探索

傳統(tǒng)醫(yī)院培訓模式分為理論培訓和操作培訓，該模式主要是護理部根據(jù)護士年資、職稱、能級制訂定期培訓計劃，每位護士需要在規(guī)定的時間完成培訓并通過考核。這種培訓模式較為簡單，但卻存在一些弊端，如：培訓內(nèi)容固定，不能滿足不同科室護士個性化需求；臨床護士休息時間必須參加學習，存在很大抵觸情緒；護士缺乏學習自主性，學習效果較低等。護士職業(yè)的特殊性決定了護理繼續(xù)教育的必要性。護士繼續(xù)教育嚴格意義上是從護士崗前培訓一直延續(xù)至執(zhí)業(yè)結束。隨著護理工作內(nèi)容的不斷豐富以及護理服務質(zhì)量要求的不斷提升，護士的工作不再停留在機械的打針、發(fā)藥，優(yōu)質(zhì)護理、創(chuàng)新護理成為普遍被提倡的護理理念，醫(yī)院也逐漸加大對護士，尤其是低年資護士繼續(xù)教育方面的投入。部分護理教育者在引入翻轉課堂的概念后又進行了自主創(chuàng)新，徐園等[16]認為護士核心能力是護士發(fā)展的必要條件，她們采用以核心能力為理論框架的新護士崗前培訓，通過課堂講授、案例分析討論、情景模擬訓練等多種形式，制訂護士感興趣的培訓課程，提高了新護士的核心能力及護士人文素養(yǎng)、法律意識、角色適應能力。米元元等[17]在“案例教學法聯(lián)合客觀結構化臨床考試在西藏山南ICU護士培訓考核中的應用”研究中，結合當?shù)蒯t(yī)療現(xiàn)狀和多發(fā)病種選取護士感興趣的素材，制作病例，采用案例教學法(case-based learning，CBL)聯(lián)合客觀結構化臨床考試(objective structured clinical examinations，OSCE)，增加談論和答疑環(huán)節(jié)，充分調(diào)動護士在培訓中的積極性，成功變被動教育為主動學習，從而使解決問題的能力、實踐能力、培訓興趣均有所提高。該研究中研究者提出，組織過程的煩瑣和培訓的可持續(xù)性是影響培訓能否延續(xù)的難題。呂揚等[18]在“探討系統(tǒng)化評估與風險預判為主導的臨床護理專業(yè)能力培訓提高臨床護士評判性思維能力的效果”中認為：運用評判性思維與推理能力，識別首要健康問題，執(zhí)行正確合理的臨床決策，同時具有識別病人病情變化與風險預判能力，是臨床護理人員專業(yè)化水平的重要體現(xiàn)，他們通過理論講授、情景模擬與小組討論的方案對臨床護士進行培訓，通過讓護士自己記錄反思日記來加強對護士自身能力的審查，目的是促使護士的臨床思維向評判性、循證性轉變。高菊玲等[19]在“微課程教學在手術室新護士培訓中的應用”研究中提出微課程的概念，她按照設計腳本、設定錄制方案、錄制視頻等步驟制作出微視頻，通過微信、QQ群等搭建微課程，定期將視頻和知識點上傳至微課堂中，護士可利用自己零碎時間自由學習，提高了護理培訓效果，促進了新護士有效自主學習，同時研究者也指出，微課程制作的過程也是帶教老師帶教能力提升的過程。微課程因為其短小簡單、容易操作的特點，受到諸多教育者青睞[20]。沈劍輝等[21]將微課程應用到手術室新護士的培訓中，他認為微課程與翻轉課堂相結合是培訓形式轉變的體現(xiàn)，其內(nèi)容應根據(jù)手術室護士特點予以設計，經(jīng)過研究，沈劍輝提出雖然微課程可以提高手術室護士的綜合能力，但其研究過程仍存在各種誤差，微課程究竟是否適合護士的培訓還是需要不斷驗證的過程。

5 翻轉課堂如何保鮮

文獻研究發(fā)現(xiàn)，2012年我國“翻轉課堂”相關論文僅為4篇，2015年則達到4 255篇，遠遠高于國外論文數(shù)量(443篇)[22]；從實踐研究來看，我國近千所學校進行過翻轉課堂的相關實踐。針對這一形勢，部分學者開始擔心翻轉課堂會走入技術炒作周期曲線(hype cycle)所描述的泡沫期。翻轉課堂如何保鮮，先學后教臨床培訓模式如何延續(xù)，成為護理教育者需要關注的問題。首先，翻轉課堂模式的可延續(xù)性必須建立在閉合的系統(tǒng)之上，擁有一個不斷發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的管理團隊才能體現(xiàn)翻轉課堂在護理培訓中的創(chuàng)新意義。Pickering等[23]在慕課應用于醫(yī)療教育中的12條建議中指出：應該關注慕課的質(zhì)量、發(fā)展和傳遞，而不是單單把課程制作成視頻就表示真正翻轉了，臨床帶教老師要不斷考量兩方面問題，一是護士對于翻轉課堂準備好了嗎？二是帶教老師對于翻轉課堂準備好了嗎？其次，我國翻轉課堂模式多借助微信等網(wǎng)絡平臺，微信類社交軟件的不穩(wěn)定性、信息復雜性決定了它對學習效果會產(chǎn)生諸多干擾，大量的翻轉課程涌現(xiàn)在社交軟件上，本身就是一個值得反思的過程，研究者在制作這些翻轉課程的過程中也需要進行質(zhì)量上的改進和提升[24]。護理教育者或管理者可利用類似于“護理助手”的專門用于護士學習的軟件進行反轉課堂教學。每位護士安裝下載APP后，就從單純的課程使用者變成自己課程的管理者。“護理助手”學員管理項目由院內(nèi)培訓通知、習題、考試、學習班、視頻組成，護士可在該項目中獲取課程通知，自由參加各種培訓和考試；醫(yī)院欄目由科研管理、臨床護理、護理頭條、傷口護理等組成，護士可以選擇自己感興趣的文章和講座進行學習。未來還可以嘗試利用積分管理項目將翻轉課程和績效考核相結合，包含學分、積分和錯題集等子目錄，護士通過自己對微課程的學習，完成課后習題，并根據(jù)學習的課時數(shù)和考試成績得到相應積分，作為年末學習管理和每月績效考核的參考指標之一，并直接與獎金相關，從而把學習的管理權返還給護士，使護理培訓不再局限于固定的模式和時間。后臺系統(tǒng)記錄護士每次登錄和退出時間，以方便對護士學習間隔時間和持續(xù)時間進行掌控。

6 小結

雖然翻轉課堂廣泛應用于教育系統(tǒng)，但其在護士培訓中還處于探索階段。隨著護士規(guī)范化培訓在全國范圍內(nèi)逐漸開展，翻轉課堂在護理教育領域迎來前所未有的發(fā)展機遇。帶教老師可以根據(jù)醫(yī)院特色和護士特點在翻轉課堂理念的基礎上自主創(chuàng)新，制訂適合護理教育發(fā)展的培訓方案，使未來的護理教育從真正意義上實現(xiàn)變先教后學為先學后教，變被動學習為主動學習，從而實現(xiàn)知識的最大程度內(nèi)化。