向明芳，王雅琴

(四川省腫瘤醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，四川 成都 610041)

ICU是醫(yī)院危急重癥患者收治的集中地，氣管插管是機(jī)械通氣患者維持生命的重要方式之一，由于伴隨躁動(dòng)、譫妄等癥狀，往往會(huì)出現(xiàn)非計(jì)劃性拔管的現(xiàn)象。為了保障機(jī)械通氣患者的安全及預(yù)防非計(jì)劃性拔管，身體約束成為了一種主要手段。但是，約束也被認(rèn)為是野蠻、殘忍和阻礙患者自由的。長期以來，在ICU患者中使用身體約束是存在爭議的，主要涉及倫理學(xué)問題，且與人道主義和尊重患者的初衷相違背。本文擬通過整合分析國內(nèi)外ICU機(jī)械通氣患者身體約束的現(xiàn)狀，對(duì)機(jī)械通氣患者的管理提出有效策略。

1 身體約束的定義

到目前為止，國內(nèi)外對(duì)身體約束的定義及構(gòu)成尚未達(dá)成共識(shí)。Hofs?等的研究中指出[1]，身體約束是指所有病人的用物、約束帶、床上用品或背心等作為一種干預(yù)措施限制患者的自由活動(dòng)及接觸身體，此外，床檔的使用不屬于約束。Mion等[13]在研究中引申了Martin等[2]的概念，指出身體約束為以限制患者自主運(yùn)動(dòng)為目的的連接到患者的任何裝置，包括手腕和胸部約束裝置、手套、肘夾板及床單，但床檔不屬于約束裝置。除了身體約束，Hofs?等[1]及Martin等[2]的研究中指出，約束還應(yīng)包括藥物方式，增加對(duì)被約束患者的鎮(zhèn)靜作用及避免治療干預(yù)被證實(shí)是對(duì)躁動(dòng)患者優(yōu)于身體約束的約束方式。此外，Happ等[3]指出，對(duì)患者進(jìn)行心理暗示，也是約束的一種方式。澳大利亞循證衛(wèi)生保健中心2013年7月公布的身體約束標(biāo)準(zhǔn)[4]中指出，約束是指“干預(yù)患者做出某種決定或限制其身體自由活動(dòng)的行為，是由于各種原因，通過物理或藥物方法對(duì)患者的約束”。在本研究中，主要針對(duì)的是物理手段的約束，沒有包含藥物約束和心理約束等。

2 ICU機(jī)械通氣患者約束使用率

身體約束在不同國家和地區(qū)的認(rèn)知和使用率是不同的，如在英國，身體約束既未被接受也未被廣泛應(yīng)用；在美國、澳大利亞和歐洲大部分地區(qū)，身體約束在ICU廣泛應(yīng)用[5]。在不同國家，ICU身體約束的使用率波動(dòng)在0%～100%[6-7]。機(jī)械通氣患者身體約束使用率明顯高于非機(jī)械通氣患者。國外有研究數(shù)據(jù)顯示[7]，ICU機(jī)械通氣患者約束使用率高達(dá)75%，每年，估計(jì)有1300萬人被收治到世界各地的ICU，約30%需要機(jī)械通氣。有一項(xiàng)納入51家加拿大ICU的研究數(shù)據(jù)顯示[8]，機(jī)械通氣患者身體約束的使用率是53%，約束時(shí)間的均數(shù)是4.1 d，范圍1～26 d。2013年的一項(xiàng)對(duì)法國121家ICU機(jī)械通氣患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，50%的患者至少被約束過一次，在被約束的患者中，有65%的患者約束時(shí)間超過機(jī)械通氣總時(shí)間的50%[9]。一項(xiàng)加拿大的前瞻性觀察研究發(fā)現(xiàn)，711名機(jī)械通氣患者的約束率是53%，平均約束時(shí)間4 d[10]。一項(xiàng)針對(duì)于ICU機(jī)械通氣患者的隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果顯示，約束比例為76%，平均約束時(shí)間4 d[10]。

3 身體約束的利與弊

ICU患者經(jīng)常會(huì)經(jīng)歷大量有創(chuàng)性操作，為了確?；颊叩氖孢m性、操作的可開展性、促進(jìn)恢復(fù)，醫(yī)護(hù)人員常采取鎮(zhèn)靜的措施。ICU患者因?yàn)槟挲g、疾病多系統(tǒng)性、精神藥物的使用，是譫妄的高發(fā)人群。躁動(dòng)的患者會(huì)有意或無意地移除自己的動(dòng)靜脈通路或者氣管插管，引起嚴(yán)重的傷害甚至死亡。身體約束的主要目的是降低干擾醫(yī)療護(hù)理行為的發(fā)生，同時(shí)減少鎮(zhèn)靜藥的使用。但近幾年身體約束的使用處于不斷變化中，如美國身體約束已經(jīng)得到明顯控制，這種變化有利于意識(shí)到身體約束的不良結(jié)果以及無約束在其他國家的廣泛應(yīng)用[5]。

不適當(dāng)?shù)纳眢w約束可以帶來負(fù)面影響，生理方面可引起組織損傷、壓瘡、院內(nèi)感染、循環(huán)受損、神經(jīng)損傷等；心理方面可引起躁動(dòng)、恐懼、情緒失控、定向障礙、心理創(chuàng)傷和譫妄，并有可能伴發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥。被約束的患者可能會(huì)經(jīng)歷更多的不良事件，如苯二氮卓類、丙泊酚及阿片類藥物的日劑量增加、抗精神病類藥物使用時(shí)間延長、每日鎮(zhèn)靜中斷的次數(shù)增多及躁動(dòng)或鎮(zhèn)靜過度的頻率增加。在ICU住院經(jīng)歷的患者中，無鎮(zhèn)靜的約束可能與妄想記憶和創(chuàng)傷后應(yīng)激綜合征有關(guān)[11]。此外，當(dāng)患者躁動(dòng)等問題解決時(shí)，約束也不會(huì)被立即解除，這樣會(huì)給患者造成進(jìn)一步損傷，延長ICU住院時(shí)間和拔管高風(fēng)險(xiǎn)性[8]。

雖然有研究結(jié)果顯示，約束可以降低患者意外事件的發(fā)生率[12]。但是更多的研究顯示的是不良結(jié)果。到目前為止，并沒有強(qiáng)烈的證據(jù)表明，身體約束可以降低機(jī)械通氣患者的非計(jì)劃性拔管率，反而可能會(huì)增加非計(jì)劃性拔管率[6]。例如，一項(xiàng)在美國39家醫(yī)院進(jìn)行的多中心研究顯示，住院患者在發(fā)生非計(jì)劃性拔管時(shí)，有44%是處于被約束狀態(tài)的，而這一比例在ICU患者中更高[13-14]。ICU約束患者比非約束患者非計(jì)劃性拔管率高(26% vs 3%，P<0.001)，非計(jì)劃性拔管的患者拔管時(shí)82%是處于約束狀態(tài)的，且約束患者的重插管率高(8%vs1%，P=0.01)[10]。最近一項(xiàng)關(guān)于機(jī)械通氣患者的病例對(duì)照研究結(jié)果顯示，約束患者發(fā)生意外拔管的概率要比非約束患者高5倍[11]。有一項(xiàng)系統(tǒng)研究數(shù)據(jù)顯示[15]，非計(jì)劃性拔管患者中有25%～87%是被約束的，一項(xiàng)病例對(duì)照研究提示[16]，約束可以增加非計(jì)劃性拔管的風(fēng)險(xiǎn)(OR=3.1，95%，CI=1.71～5.70)。Benbenbishty等[6]通過對(duì)歐洲34家ICU的調(diào)查結(jié)果顯示，包括死亡在內(nèi)的多種不良結(jié)與約束有關(guān)，約束不是維持機(jī)械通氣的最佳途徑，且與非計(jì)劃性拔管風(fēng)險(xiǎn)的增加有關(guān)[15-16]。此外，有研究提示許多患者的死亡歸因于身體約束的使用[5]。

鑒于身體限制所帶來的患者生理和心理的不良后果及其在預(yù)防器械移除方面缺乏有效性，政府法規(guī)、專業(yè)社會(huì)指南和醫(yī)院認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)均主張?jiān)谒嗅t(yī)療保健機(jī)構(gòu)中盡量減少身體約束的使用，但是并沒有起到很好的效果[10]。

4 ICU機(jī)械通氣患者約束使用的影響因素

雖然已經(jīng)有很多研究證明身體約束的使用會(huì)帶來不良影響及風(fēng)險(xiǎn)，但是為了預(yù)防患者移除設(shè)備或者設(shè)施脫落、保障患者安全，醫(yī)護(hù)人員依然選擇身體約束方式。

4.1 醫(yī)護(hù)人員 許多研究表明[18-19]，護(hù)士是身體約束使用的煽動(dòng)者和決策者，往往約束措施采取之后，護(hù)士才會(huì)通知醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑，且護(hù)理人員缺乏如何準(zhǔn)確記錄約束相關(guān)內(nèi)容的知識(shí)。國外有些沒有采取身體約束的醫(yī)院，是因?yàn)獒t(yī)護(hù)人員認(rèn)為約束會(huì)增加患者、家屬及工作人員的不安全性和痛苦[18]。護(hù)士作為決策的關(guān)鍵人群，需要更多的證據(jù)來支持其決策，同時(shí)也需要專業(yè)團(tuán)隊(duì)的指導(dǎo)及醫(yī)療同事的支持。如英國、加拿大等國家先后推出了約束使用的相關(guān)指南，明確規(guī)定護(hù)士有責(zé)任選擇正確的、最小限制性的約束方法，同時(shí)要確?；颊叩陌踩?，并且有最大程度的證據(jù)支持他們覺得的正確性。

4.2 護(hù)患比 護(hù)理人員大部分經(jīng)過約束前評(píng)估的培訓(xùn)，但是對(duì)于約束患者的再評(píng)估卻落實(shí)不到位。有研究推薦[18]，在患者初次約束、約束方式發(fā)生變化、每8小時(shí)隨著患者的變化而不斷評(píng)估。但往往因?yàn)樽o(hù)患比不夠而未嚴(yán)格執(zhí)行。低的護(hù)患比會(huì)導(dǎo)致約束使用率的增加[20，6]，歐洲的研究結(jié)果顯示，身體約束傾向應(yīng)用于機(jī)械通氣患者，尤其是護(hù)患比低的時(shí)間段。

4.3 環(huán)境因素 ICU是危重癥患者的集中地，侵入性操作多，加之機(jī)械通氣的使用，患者會(huì)出現(xiàn)恐懼、疼痛、焦慮、感覺過敏、睡眠周期紊亂等問題，從而增加身體約束的使用[19]。良好的就醫(yī)環(huán)境建設(shè)，有利于降低身體約束的使用，加拿大的一項(xiàng)研究表明，大學(xué)附屬醫(yī)學(xué)院比其它類型醫(yī)院的約束使用率低[8]。

4.4 安全性 確?；颊甙踩㈩A(yù)防設(shè)備移位及脫落是機(jī)械通氣患者使用身體約束的主要原因。約束的使用會(huì)引起住院時(shí)間的延長、醫(yī)源性感染及死亡[21]?；颊呔哂邪纬龤夤軐?dǎo)管及輸注裝置風(fēng)險(xiǎn)是使用約束的首要及次要原因；其次為其他原因，如防止病人跌倒、自我傷害危險(xiǎn)、防止從椅子上跌落及病人在病房晃蕩[6]。如果有其他保障患者安全性的替代措施，約束使用率必定會(huì)下降。

4.5 治療因素 苯二氮卓類藥物、阿片類藥物和抗精神病類藥物的使用，躁動(dòng)、深鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)靜實(shí)施方式、每日喚醒和不良事件的發(fā)生與約束的使用率和/或約束天數(shù)有關(guān)。醫(yī)護(hù)人員要學(xué)會(huì)辨別，提前預(yù)防，降低約束使用率。

5 醫(yī)護(hù)人員及患者的觀點(diǎn)及體驗(yàn)

5.1 醫(yī)護(hù)人員 在英國的一項(xiàng)研究調(diào)查中[18]，有64.7%的護(hù)理人員經(jīng)過使用約束前評(píng)估的相關(guān)培訓(xùn)，但是缺乏約束工具及使用技巧方面的培訓(xùn)。護(hù)士對(duì)于約束使用的危險(xiǎn)性意識(shí)不足。57.5%的護(hù)士強(qiáng)烈贊同通過使用身體約束，可以更安全減少患者的鎮(zhèn)靜；52.1%的護(hù)士強(qiáng)烈贊成身體約束的使用優(yōu)先于鎮(zhèn)靜的使用；58.9%的護(hù)士反對(duì)醫(yī)生比護(hù)士更傾向于用約束；76.7%的護(hù)士同意患者家屬知道約束使用的目的是確保患者安全，因此不會(huì)介意約束的使用。醫(yī)護(hù)人員對(duì)約束認(rèn)知的差異性與培訓(xùn)有一定關(guān)系，醫(yī)生護(hù)士在使用身體約束方面依然存在爭議，但使用的基本原則應(yīng)該是基于證據(jù)而不是個(gè)人觀點(diǎn)。

5.2 患者 在身體約束的過程中，患者會(huì)有挫敗、孤獨(dú)和喪失自由的感覺。在有約束記憶的患者中，88%的患者表示身體約束是中重度令人厭煩的，78.7%的患者表示伴隨著痛苦、焦慮、噩夢(mèng)連連，并且后期會(huì)伴隨創(chuàng)傷后應(yīng)激綜合征[6]。在ICU中，不良約束記憶越多的，發(fā)生創(chuàng)傷后應(yīng)激綜合征的比例越高[22]。有研究者對(duì)ICU住院經(jīng)歷的患者進(jìn)行回訪，40%～66%的患者有約束記憶，除了一部分患者表示理解約束的使用外，還有近1/3的患者表示當(dāng)他們被身體約束時(shí)，感覺是易受傷害的[5]。此外，有ICU經(jīng)歷的患者表示“壞”護(hù)士、缺乏隱私和感覺害怕是最常見的3種不良印象[5]。

6 降低約束使用率的干預(yù)策略

6.1 加強(qiáng)護(hù)士培訓(xùn) 護(hù)士是約束使用的主導(dǎo)者，有研究表明，新手護(hù)士在身體約束的認(rèn)知上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而參與重癥護(hù)理時(shí)間越久的人員，接受相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)的機(jī)會(huì)要多得多[19]。常規(guī)護(hù)理教育中，約束相關(guān)知識(shí)的講解是不足的。一項(xiàng)研究結(jié)果顯示，從新手到專家不同級(jí)別的護(hù)士對(duì)約束觀點(diǎn)的差異是無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的[19]。有關(guān)身體約束的相關(guān)內(nèi)容被強(qiáng)烈推薦增加至護(hù)士教育課程中。Huang等[23]研究顯示護(hù)士更傾向于選擇代替性約束方式，通過培訓(xùn)提高護(hù)士約束的知識(shí)和技能，從而降低身體約束的使用率。管理者需將護(hù)士培訓(xùn)作為管理重點(diǎn)之一，避免“壞”護(hù)士的出現(xiàn)。

6.2 約束文化建設(shè) 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員、患者及家屬包含在內(nèi)的教育，可以促進(jìn)約束的評(píng)判性思維及減少使用率[21]。 Langley等[17]的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，南非ICU近50%的約束使用率與溝通不暢、團(tuán)隊(duì)成員缺乏信任、教育低效或無效以及倫理敏感性差有關(guān)。有研究經(jīng)過六個(gè)月的多學(xué)科合作及評(píng)判性思維的應(yīng)用，患者約束的必要性得到及時(shí)評(píng)估，約束基線從5.08%下降至3.57%[21]。團(tuán)隊(duì)成員之間的合作和交流是減少約束的關(guān)鍵因素。管理者通過構(gòu)建良好的約束文化，促使醫(yī)護(hù)人員做好評(píng)估、再評(píng)估、評(píng)判性思維、協(xié)作及最佳患者選擇，正確使用主動(dòng)權(quán)，可有效降低患者的約束率。此外，在考慮制定身體約束的準(zhǔn)則時(shí)，需包括倫理、心理、法律在內(nèi)的許多因素[12]。

6.3 做好患者管理 降低引起患者煩躁的事件如下[21]。(1)生理方面：疼痛、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷及呼吸困難；(2)化學(xué)方面：缺氧/高碳酸血癥、藥物戒斷、低血糖及腦部疾??；(3)藥理學(xué)方面：抗膽堿能藥物、類固醇類藥物、鎮(zhèn)靜類藥物、鎮(zhèn)痛類藥物及抗組胺類藥物；(4)環(huán)境因素：睡眠剝奪、感覺超載、燈光及噪音。(5)情緒因素：焦慮、恐慌、約束、譫妄及其他精神疾病。醫(yī)護(hù)人員一方面可以通過識(shí)別并及時(shí)處理引起患者煩躁的事件，另一方面可以通過睡眠促進(jìn)、減少鎮(zhèn)靜、醫(yī)療設(shè)備管理及家屬參與等方式減少身體約束的使用[18]。

6.4 約束裝置的改進(jìn)與優(yōu)化 可以在傳統(tǒng)約束工具的基礎(chǔ)上進(jìn)行改進(jìn)，保留患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度，如連指手套、安全袖帶等的使用，可明顯降低患者非計(jì)劃性拔管率，同時(shí)也不屬于身體約束的范圍。同時(shí)注意，新設(shè)備使用后，護(hù)士應(yīng)該在床旁觀察患者30 min，患者無不適再離去。