孫熊　許花珍　王東

肱骨干骨折是指發(fā)生在肱骨外科頸2 cm以下至肱骨髁上2 cm之間的骨折，在臨床上屬于較多見(jiàn)的骨折，約占全身所有骨折的3%[1]。肱骨干骨折多發(fā)生于老年人，以高處墜落傷較常見(jiàn)，年輕患者發(fā)生此類骨折多以穿透?jìng)案吣芰繐p傷常見(jiàn)[1]。

肱骨干骨折的治療方法有保守治療及手術(shù)治療兩個(gè)方向。大多數(shù)類型的肱骨干骨折，通過(guò)保守治療可以取得較為滿意的療效[2]。手術(shù)治療的方式主要有外固定架、切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定、髓內(nèi)針固定以及較新的微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)（MIPO）。無(wú)論是保守治療還是各種不同的手術(shù)治療方式都各有其優(yōu)缺點(diǎn)。目前存在的爭(zhēng)議主要有兩個(gè)方面：（1）面對(duì)具體的肱骨干骨折患者，到底是選擇保守治療還是手術(shù)治療？這個(gè)問(wèn)題目前還未能得到充分的闡釋，有待于開(kāi)展更多的研究。（2）在選擇手術(shù)治療方式后，目前使用較多的兩種方案——鋼板固定和髓內(nèi)針固定，兩者如何選擇？就現(xiàn)階段來(lái)說(shuō)，下肢長(zhǎng)骨骨折首選髓內(nèi)針固定已經(jīng)被大多數(shù)學(xué)者所認(rèn)可，肱骨干骨折選擇鋼板固定和髓內(nèi)針固定各有其優(yōu)缺點(diǎn)。最近一項(xiàng)meta分析顯示[3]，鋼板與髓內(nèi)釘相比，手術(shù)的效果上并無(wú)明顯差異，運(yùn)用鋼板內(nèi)固定術(shù)可能在肩部并發(fā)癥上比髓內(nèi)釘組更有優(yōu)勢(shì)，仍然需要大量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)證實(shí)。

1　解剖及分型

肱骨干為一長(zhǎng)管狀骨，在解剖面上呈現(xiàn)一個(gè)自上而下的過(guò)渡形態(tài)：上端呈不規(guī)則的圓形；中段呈一頂角朝前的三角形，分為前內(nèi)側(cè)面、前外側(cè)面和后側(cè)面；遠(yuǎn)端逐漸變得扁平。橈神經(jīng)自腋部發(fā)出后，在三角肌粗隆部自肱骨后側(cè)沿橈神經(jīng)溝，緊貼肱骨干，由內(nèi)后向外前繞行向下，故當(dāng)肱骨中下1/3交界處骨折時(shí)，易合并橈神經(jīng)損傷。肱骨干有許多肌肉附著，三角肌止于肱骨干外側(cè)的三角肌粗隆，胸大肌止于肱骨大結(jié)節(jié)嵴，背闊肌止于肱骨小結(jié)節(jié)嵴以及肱骨前后的肱二頭肌、肱三頭肌、喙肱肌及肱肌等。由于以上各肌肉部位、附著點(diǎn)的不同，牽拉作用力不一，所以在不同平面的骨折，骨折的類型及暴力的方向，可以引起各種骨折移位。

肱骨干骨折的常用分型為AO長(zhǎng)骨干性骨折分型方法[4]，根據(jù)骨折的形態(tài)將骨折分為A、B、C三個(gè)基本類型。A型為簡(jiǎn)單骨折，只有一條骨折線，其下再分為三組，其中A1型為螺旋形骨折，A2型為斜形骨折；A3型為橫形骨折。B型為楔形骨折，有3個(gè)以上的骨折塊，復(fù)位后主要骨折塊之間有接觸，其中B1型存在螺旋楔形骨片，B2型存在折彎楔形骨片，B3型存在碎裂楔形骨片。C型為復(fù)雜骨折，有2個(gè)以上的骨折塊，復(fù)位后主要骨折塊之間沒(méi)有接觸，其中C1型兩端的主骨塊為螺旋形骨折，C2型為多節(jié)段骨折，C3為不規(guī)則形粉碎骨折。這種分型方法自A型至C型手術(shù)難度逐漸加大。

2　治療

2.1　非手術(shù)治療

大部分肱骨干骨折可以通過(guò)非手術(shù)治療獲得良好的療效。骨折在一定程度上的畸形愈合是可以被患者所接受的。Klenerman發(fā)現(xiàn)[4]，骨折愈合在矢狀面上成角＜20°，內(nèi)翻或外翻成角＜30°以及短縮畸形＜2～3 cm，對(duì)肢體功能影響較小。肱骨干骨折保守治療的愈合率差異較大，有報(bào)道稱保守治療的愈合率達(dá)到90%[5-7]。

現(xiàn)階段Sarmiento功能支具已經(jīng)成為肱骨干骨折保守治療的主流方法[6]。Sarmiento等報(bào)道，在一項(xiàng)研究中共有620例肱骨干骨折患者，均通過(guò)Sarmiento功能支具治療后，465例閉合骨折患者中有7例以及155例開(kāi)放骨折患者中有9例出現(xiàn)骨折未愈合[6]。70%的患者在之后的隨訪中存在≤5°的矢狀面成角，內(nèi)翻畸形很常見(jiàn)，75%～80%的患者內(nèi)翻或外翻＜10°，這些都被認(rèn)為可以接受[5-6]。骨折的部位（近端、中段、遠(yuǎn)端）似乎并不影響功能支具的療效[6]。盡管大多數(shù)患者采取保守治療后恢復(fù)滿意，但是在患肢的運(yùn)動(dòng)功能上要比健康人群稍差，相當(dāng)多的患者會(huì)持續(xù)存在某種活動(dòng)受限[5-7]。

2.2　手術(shù)治療

外科手術(shù)治療已經(jīng)出現(xiàn)在很多臨床診治中。在通過(guò)支具固定難以達(dá)到高標(biāo)準(zhǔn)的骨折對(duì)線情況下，外科手術(shù)治療顯得很有必要。尤其是對(duì)那些骨折存在內(nèi)翻成角畸形，且會(huì)造成肩關(guān)節(jié)外展功能受限的病例。少有研究將肱骨干骨折的保守治療和手術(shù)治療進(jìn)行對(duì)比。Wallny等[8]報(bào)道了一項(xiàng)回顧性分析，其中44例肱骨干骨折患者采用功能支具治療，45例采用交鎖髓內(nèi)釘治療，后來(lái)發(fā)現(xiàn)前者中有2例出現(xiàn)不愈合，后者全部愈合。在最后的隨訪中，支具治療組中有38例（86%）患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)不受影響，髓內(nèi)釘治療組為22例（48%），此外，在該組中有2例患者因?yàn)楦腥竞脱[要求再次手術(shù)治療。

2.2.1外固定架治療（external fixation）隨著先進(jìn)外科技術(shù)手段的發(fā)展，肱骨干骨折的外固定架治療已經(jīng)比較罕見(jiàn)。存在軟組織損傷、燒傷以及要求立即進(jìn)行固定的骨折是外固定架的相對(duì)適應(yīng)癥。

例如，在一例多發(fā)長(zhǎng)骨骨折且伴有休克的患者，外固定架治療有利于損傷部位血管的修復(fù)及再生。臨時(shí)的外固定架通常應(yīng)用于內(nèi)固定治療之前。外固定架的并發(fā)癥包括因放置經(jīng)皮鋼針帶來(lái)的血管神經(jīng)損傷可能以及感染風(fēng)險(xiǎn)增大。將斷層解剖學(xué)進(jìn)行透徹的研究對(duì)于外固定架的放置是至關(guān)重要的。

2.2.2切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定（open reduction and internal fixation，ORIF）切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)可以達(dá)到直視下的解剖復(fù)位，骨折塊間具有加壓作用，以及能夠?qū)锷窠?jīng)行探查及修復(fù)。ORIF的缺點(diǎn)是切口較大，術(shù)中可能會(huì)出現(xiàn)較多的軟組織剝離以及有醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷的可能。斜形、螺旋形及蝶形骨塊可以通過(guò)拉力螺釘進(jìn)行固定。

在嚴(yán)重粉碎的骨折病例中，多使用橋接鋼板技術(shù)。對(duì)于骨質(zhì)疏松患者，骨不連患者及AO分型中B型或C型的患者，鎖定鋼板可能更能促進(jìn)骨折的愈合，而且鎖定鋼板具有更低的內(nèi)固定斷裂率和松動(dòng)率[9]。通常來(lái)說(shuō)，骨折的穩(wěn)定需要8層皮質(zhì)固定，且需在骨折的近遠(yuǎn)端各插入3～4枚螺釘[10]。但是，越來(lái)越多的最近研究顯示，鋼板的有效長(zhǎng)度比固定的皮質(zhì)層數(shù)更重要，增加螺釘?shù)拈g距可能會(huì)取得更好的效果[11-12]。

2.2.3微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)（minimally invasive percutaneous osteosynthesis，MIPO）最近，有些學(xué)者提倡使用MIPO技術(shù)治療嚴(yán)重粉碎性肱骨干骨折。這項(xiàng)技術(shù)減少了對(duì)骨折周圍生物學(xué)環(huán)境的破壞，與傳統(tǒng)的鋼板內(nèi)固定術(shù)相比，它需要?jiǎng)冸x的軟組織較少。

MIPO技術(shù)通常是將鋼板置于肱骨前側(cè)，從而保護(hù)了位于后方的橈神經(jīng)[13]。最近的兩項(xiàng)研究顯示骨折愈合率在90%～100%之間，且未見(jiàn)有橈神經(jīng)損傷的報(bào)道[13-14]。在一項(xiàng)肱骨干骨折的MIPO與ORIF對(duì)比研究中，17例接受MIPO治療的患者無(wú)一例發(fā)生醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷，而在ORIF組的16例患者中有5例發(fā)生橈神經(jīng)損傷。除此之外，在肩肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)上兩者無(wú)明顯差異[15]。

2.2.4髓內(nèi)釘固定術(shù)（intramedullary nailing，IM Nailing）髓內(nèi)釘是一種應(yīng)力分散型固定。它的優(yōu)點(diǎn)是對(duì)骨折周圍生物學(xué)環(huán)境破壞較小，且保護(hù)了骨膜的血液供應(yīng)。肱骨干骨折采用IM釘治療，盡管報(bào)道稱愈合率在87.5%～97.0%，但其伴隨著肩關(guān)節(jié)痛及更高的再手術(shù)率[16]。在一項(xiàng)前瞻性對(duì)比研究中，對(duì)肱骨干中段骨折的順行插釘及逆行插釘技術(shù)進(jìn)行了比較，Cheng和Lin[17]發(fā)現(xiàn)，在骨折愈合時(shí)間上，順行組為11周，逆行組為12周；在愈合率方面，順行組為95%，逆行組為93%。

3　不同手術(shù)方式的比較

有較多的研究將髓內(nèi)釘和DCP技術(shù)在對(duì)肱骨干骨折的治療上進(jìn)行過(guò)對(duì)比。Changulani等[18]發(fā)現(xiàn)髓內(nèi)釘和DCP的神經(jīng)損傷發(fā)生率相近。在接受髓內(nèi)釘治療的23例患者中，只有一例患者被發(fā)現(xiàn)有腋神經(jīng)損傷。在接受鋼板固定的24例患者中，也僅有1例患者出現(xiàn)了橈神經(jīng)損傷，然而，鋼板固定組的感染發(fā)生率比髓內(nèi)釘組高四倍。在一項(xiàng)MIPO技術(shù)與其他手術(shù)方式做比較的Meta分析中，Xuqi Hu等[19]發(fā)現(xiàn)，MIPO技術(shù)與傳統(tǒng)固定技術(shù)（髓內(nèi)針及切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)）在手術(shù)時(shí)間，骨折愈合率及愈合時(shí)間上并無(wú)顯著差異。然而MIPO技術(shù)在并發(fā)癥發(fā)生率及醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷方面較傳統(tǒng)鋼板內(nèi)固定術(shù)為低，在骨折鄰近關(guān)節(jié)功能評(píng)分上，MIPO技術(shù)要優(yōu)于髓內(nèi)針固定。

4　總結(jié)

功能支具及其它保守治療仍然是許多肱骨干骨折的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。然而在某些病例中，可能需要手術(shù)治療，例如多發(fā)創(chuàng)傷及保守治療失敗的患者。ORIF，MIPO及IM Nailing技術(shù)都是可以選擇的手術(shù)方式，每種技術(shù)有其獨(dú)特的適應(yīng)證，通過(guò)嚴(yán)格、合理的患者選擇可以獲得滿意的療效。橈神經(jīng)損傷，骨折不愈合及醫(yī)源性骨折給外科醫(yī)生們的治療增加了難度，但是這些問(wèn)題都有相應(yīng)的方法得到控制或解決。至于各種手術(shù)技術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)，目前仍存在爭(zhēng)議，在治療方案的選擇上，很多時(shí)候是依賴于術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)及喜好。在今后肱骨干骨折的臨床研究中，仍然需要進(jìn)行大樣本多中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

[1]Ekholm R，Adami J，Tidermark J，et al. Fractures of the shaft of the humerus： An epidemiological study of 401 fractures[J]. J Bone Joint Surg Br，2006，88（11）：1469-1473.

[2]Koch PP，Gross DF，Gerber C. The results of functional (Sarmiento)bracing of humeral shaft fractures[J]. J Shoulder Elbow Surg，2002，11（2）：143-150．

[3]Ouyang H，Xiong J，Xiang P，et al. Plate versus intramedullary nail fixation in the treatment of humeral shaft fractures: an updated meta-analysis[J]. J Shoulder Elbow Surg，2013，22（3）：387-395．

[4]Klenerman L. Fractures of the shaft of the humerus[J]. J Bone Joint Surg Br，1966，48（1）：105-111.

[5]PP Koch，DFL Gross，C Gerber. The results of functional （Sarmiento）bracing of humeral shaft fractures[J]. J Shoulder Elbow Surg，2002，11（2）：143-150.

[6]Sarmiento A，Zagorski JB，Zych GA，et al. Functional bracing for the treatment of fractures of the humeral diaphysis[J]. J Bone Joint Surg Am，2000，82（4）：478-486.

[7]Ekholm R，Tidermark J，T?rnkvist H，et al. Outcome after closed functional treatment of humeral shaft fractures[J]. J Orthop Trauma，2006，20（9）：591-596.

[8]Wallny T，Sagebiel C，Westerman K，et al. Comparative results of bracing and interlocking nailing in the treatment of humeral shaft fractures[J]. Int Orthop，1997，21（6）：374-379.

[9]Gardner MJ，Griffith MH，Demetrakopoulos D，et al. Hybrid locked plating of osteoporotic fractures of the humerus[J]. J Bone Joint Surg Am，2006，88（9）：1962-1967．

[10]Sarmiento A，Waddell JP，Latta LL. Diaphyseal humeral fractures:Treatment options[J]. Instr Course Lect，2002，51：257-269.

[11]Crow BD，Mundis G，Anglen JO. Clinical results of minimal screw plate fixation of forearm fractures[J]. Am J Orthop (Belle Mead NJ)，2007，36（9）：477-480.

[12]Lindvall EM，Sagi HC. Selective screw placement in forearm compression plating: results of 75 consecutive fractures stabilized with 4 cortices of screw fixation on either side of the fracture[J]. J Orthop Trauma，2006，20（3）：157-162.

[13]Jiang R，Luo CF，Zeng BF，et al. Minimally invasive plating for complex humeral shaft fractures[J]. Arch Orthop Trauma Surg，2007，127（7）：531-535.

[14]Zhiquan A，Bingfang Z，Yeming W，et al. Minimally invasive plating osteosynthesis （MIPO） of middle and distal third humeral shaft fractures[J]. J Orthop Trauma，2007，21（9）：628-633.

[15]An Z，Zeng B，He X，et al. Plating osteosynthesis of mid-distal humeral shaft fractures: Minimally invasive versus conventional open reduction technique[J]. Int Orthop，2010，34（1）：131-135.

[16]Rommens PM，Kuechle R，Bord T，et al. Humeral nailing revisited[J]. Injury，2008，39（12）：1319-1328.

[17]Cheng HR，Lin J. Prospective randomized comparative study of antegrade and retrograde locked nailing for middle humeral shaft fracture[J]. J Trauma，2008，65（1）：94-102.

[18]Changulani M，Jain UK，Keswani T. Comparison of the use of the humerus intramedullary nail and dynamic compression plate for the management of diaphyseal fractures of the humerus: A randomised controlled study[J]. Int Orthop，2007，31（3）：391-395.

[19]Xuqi Hu，Siqi Xu，Huigen Lu，et al. Minimally invasive plate osteosynthesis vs conventional fixation techniques for surgically treated humeral shaft fractures: a meta-analysis[J]. Journal of Orthopaedic Surgery and Research，2016，11：59.