潘敏

經(jīng)外周靜脈穿刺中央靜脈置管術(shù)（PICC），是一種使用導(dǎo)管通過心臟周邊靜脈刺穿到達(dá)心臟大靜脈的治療方式。這種治療方式可以有效防止化療的藥物直接和患者手臂靜脈觸碰，另外大靜脈的血液流動(dòng)很迅速，能夠馬上把化療藥物稀釋掉，減少血管受到的傷害。所以這種方式對(duì)于患者上肢的保護(hù)效果很好，還可以降低得靜脈炎的幾率。即使PICC概念已經(jīng)十分發(fā)達(dá)，并發(fā)癥也慢慢減少，但是靜脈血栓還是危害巨大的并發(fā)癥之一[1]。為了恢復(fù)患者日常生活，減少患者痛苦，本實(shí)驗(yàn)從2013年1月—2015年4月我院進(jìn)行PICC置管的198例腫瘤患者中11例患有靜脈血栓的患者來分析研究，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1　資料和方法

1.1　一般資料

對(duì)于2013年1月—2015年4月于本科室住院的198例行PICC置管的腫瘤患者中并發(fā)靜脈血栓11例的實(shí)際醫(yī)護(hù)數(shù)據(jù)的回顧。其中，男性患者6例，女性患者5例，年齡為42～65歲，平均年齡為（53.27±5.66）歲。按置管靜脈類型分為4例貴要靜脈、3例肘正中靜脈、4例頭臂靜脈。在置管之后15天內(nèi)發(fā)生置管上肢有痛感、皮膚溫度高以及部分功能出現(xiàn)障礙。對(duì)患者進(jìn)行血管多普勒彩色B超檢驗(yàn)上肢是否有靜脈血栓。

1.2　方法

（1）一般醫(yī)療方式：讓患者保持臥床姿勢(shì)，抬高患者上肢，直至拔管指數(shù)再進(jìn)行拔管操作。

（2）藥品醫(yī)療方式：每天兩次靜脈滴注濃度為0.9%的生理鹽水加上250 000 U尿激酶，持續(xù)1～2周；每天2次皮下注射低分子肝素鈉5 000 U；每天還要注射丹參注射液20 ml，持續(xù)2周；另外患者每天需要攝入3 mg華法林和100 mg腸溶阿司匹林，其中腸溶阿司匹林為口服[2]。

2　結(jié)果

本次實(shí)驗(yàn)我院進(jìn)行PICC置管的198例腫瘤患者中，有11例并發(fā)患有靜脈血栓，發(fā)生率為5.56%。11例患者中，胃癌2例、食管癌2例、乳腺癌2例、肺癌5例。治療時(shí)7例拔掉置管、4例不需要拔掉置管病情良好，沒有惡化。7例患者拔掉置管后身體好轉(zhuǎn)，4例患者祛聚抗凝降纖后3～9天病情減輕，不需要拔出置管。3周后用血管多普勒彩色B超復(fù)查發(fā)現(xiàn)患者血栓已經(jīng)消除，其他器官?zèng)]有發(fā)現(xiàn)血栓。

3　討論

3.1　靜脈血栓形成的原因

靜脈血栓的形成主要和患者的血管受傷、患者自身血液狀態(tài)、血液凝固性增加、化療藥品種類和使用有很大關(guān)系[3]。（1）患者的血管受傷：盡管PICC管是用高級(jí)硅膠材料制成的，人體對(duì)PICC管的排斥性不大，但是PICC管如果長(zhǎng)時(shí)間放在人體中，會(huì)驅(qū)使纖維蛋白向置管處匯聚，繼而造成纖維蛋白通道。如果細(xì)菌到達(dá)血液附近的纖維通道，它們會(huì)被吞食并包裹起來，這就為血栓的形成造成隱患。PICC管的選擇和置管操作是否標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范會(huì)很大程度影響血栓是否形成。同時(shí)PICC管通常需要長(zhǎng)期擁有，患者在醫(yī)護(hù)過程中部分不合適的動(dòng)作和行為也會(huì)加劇患者的血管受傷，從而導(dǎo)致血栓的形成[4]。（2）患者自身血液狀態(tài)：本次實(shí)驗(yàn)選擇的11人都是腫瘤患者，其中5例長(zhǎng)時(shí)間臥床，而長(zhǎng)時(shí)間臥床容易導(dǎo)致患者的血液流動(dòng)速度緩慢，更容易導(dǎo)致患者形成靜脈血栓。（3）血液凝固性增加：本次實(shí)驗(yàn)選擇的11例均是腫瘤患者，惡性腫瘤的細(xì)胞不但會(huì)促使人體生產(chǎn)癌性促凝活性因子，使凝血系統(tǒng)產(chǎn)生作用，而且會(huì)制造纖溶活性抑制分子，壓制纖溶系統(tǒng)的作用，增加患者的血液凝固性，患者的血液流動(dòng)速度緩慢，從而出現(xiàn)了靜脈血栓[5]。本次實(shí)驗(yàn)選擇的11例并發(fā)靜脈血栓患者經(jīng)過凝血功能檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)纖維蛋白數(shù)量顯著增加，6例患者的血小板計(jì)數(shù)大于300×109/L。（4）化療藥品種類和使用：本次實(shí)驗(yàn)選擇的11例均使用了多柔比星、環(huán)磷酰胺、長(zhǎng)春新堿、順鉑這些化療藥品中的至少一種，這些藥品雖然對(duì)治療腫瘤有很大的幫助，但是它們會(huì)大大傷害血管內(nèi)壁，使血管壁彈性減弱，脆性增強(qiáng)，管壁變薄，從而增加了靜脈血栓形成的可能性[6]。

3.2　護(hù)理干預(yù)方式

PICC置管的治療方式優(yōu)勢(shì)很大，只需要進(jìn)行外側(cè)穿刺，損傷少，成功可能性大，很大程度上減少了患者血管受到的刺激和傷害。另外如果置管時(shí)間長(zhǎng)達(dá)1年，而且可以進(jìn)行穩(wěn)定持續(xù)的靜脈輸液，就可以讓家屬自行醫(yī)護(hù)，容易操作，提高患者的滿意度和舒適性。但是靜脈血栓一定要預(yù)防，并且要認(rèn)識(shí)到靜脈血栓給患者帶來的損傷[7]。

（1）預(yù)防性醫(yī)護(hù)：①PICC置管之前要和患者以及家屬細(xì)致耐心地說明此方法的相關(guān)問題，減少患者緊張不安、抑郁等負(fù)面情緒。另外要完全知曉患者的靜脈狀態(tài)，綜合評(píng)估PICC置管的風(fēng)險(xiǎn)以及形成靜脈血栓的可能性。②醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行PICC置管時(shí)要小心謹(jǐn)慎，爭(zhēng)取一次成功，防止給患者造成更大痛苦。③醫(yī)護(hù)人員每天觀察患者狀態(tài)，關(guān)注血液血管的相關(guān)指數(shù)，若患者出現(xiàn)上肢腫脹、皮膚溫度降低等應(yīng)立刻采取相應(yīng)措施。

（2）血栓形成后的醫(yī)護(hù)方式：①立刻拔出置管：醫(yī)護(hù)人員要耐心細(xì)致說明發(fā)生的問題以及對(duì)應(yīng)的措施，防止患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，從而更好地進(jìn)行治療。②讓患者保持臥床一到兩周，抬高患者上肢，觀察患者靜脈血栓情況。③使用抗凝藥品時(shí)每天觀察患者狀態(tài)以及相應(yīng)指標(biāo)，若有不良反應(yīng)立刻停藥[8]。

總而言之，通過外周靜脈穿刺中央靜脈的治療方式已經(jīng)發(fā)展地十分發(fā)達(dá)，并發(fā)癥慢慢減弱降低，但PICC置管治療并發(fā)癥靜脈血栓仍危害巨大。其發(fā)作的主要原因與患者自己的血管損傷、血液狀態(tài)、血液凝固性增加、化療藥品種類和使用有很大關(guān)系。在確認(rèn)患者有靜脈血栓的情況下應(yīng)立即拔掉置管來預(yù)防血栓掉落，之后使用抗凝藥品對(duì)血栓進(jìn)行消滅。如果我們能夠充分地認(rèn)知PICC置管腫瘤患者并發(fā)靜脈血栓的成因，我們就能夠找到更好的對(duì)應(yīng)策略，降低靜脈血栓的發(fā)生率，減少患者的生理痛苦，讓患者更快地恢復(fù)日常生活。PICC置管臨床價(jià)值很大，經(jīng)過進(jìn)一步研究分析之后應(yīng)該廣泛推廣實(shí)施[9]。

[1]楊貴麗，鄭海燕. 集束化護(hù)理對(duì)腫瘤患者PICC置管發(fā)生深靜脈血栓的療效觀察[J]. 蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2016，41（4）：539-542.

[2]王莉，田靜，熊冬梅，等. 低相對(duì)分子質(zhì)量肝素聯(lián)合護(hù)理干預(yù)預(yù)防腫瘤患者PICC置管后深靜脈血栓形成[J]. 血栓與止血學(xué)，2017，23（5）：852-854.

[3]周芳. 腫瘤患者經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管后靜脈血栓形成行超聲引導(dǎo)血管穿刺技術(shù)對(duì)其的影響[J]. 血栓與止血學(xué)，2016，22（4）：431-432.

[4]李華春，江慶華，王小雪，等. 腫瘤患者PICC置管后并發(fā)血栓性靜脈炎繼續(xù)保留導(dǎo)管的護(hù)理對(duì)策[J]. 腫瘤預(yù)防與治療，2017，30（3）：238-241.

[5]呂瀾，姚穎，李麗，等. 失效模式與效應(yīng)分析預(yù)防PICC置管化療所致深靜脈血栓[J]. 護(hù)理學(xué)雜志，2017，32（13）：35-38.

[6]張瑩. 老年患者PICC置管后預(yù)防靜脈炎、靜脈血栓的專項(xiàng)護(hù)理[J]. 血栓與止血學(xué)，2017，23（5）：899-900.

[7]馬超慧，藺亞莉. 護(hù)理干預(yù)冠脈搭橋術(shù)后患者PICC后下肢腫脹、下肢深靜脈血栓的效果[J]. 血栓與止血學(xué)，2017，23（5）：850-851.

[8]楊海燕. 腫瘤患者PICC置管后并發(fā)深靜脈血栓的原因及護(hù)理[J].國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2016，22（2）：274-276.

[9]魏敏，劉彩煉. 淺析舒適護(hù)理對(duì)提高乳腺癌患者留置PICC管依從性的臨床作用[J]. 中國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2017，9（3）：241-242.