王　震, 楊　霞

(上海市兒童醫(yī)院 上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 手術(shù)室, 上海, 200062)

術(shù)前焦慮是發(fā)生于手術(shù)前的一種緊張不安、不愉快的狀態(tài)，兒童因其身心發(fā)育不成熟，在手術(shù)前會(huì)經(jīng)歷從心理到生理的一系列應(yīng)激反應(yīng)，較成人容易產(chǎn)生焦慮情緒[1]。國外有研究[2]表明，50.00%～75.00%的患兒在術(shù)前都經(jīng)歷了嚴(yán)重的恐懼與焦慮?；純航箲]、哭鬧不但引起家長恐懼、不安，而且還會(huì)影響麻醉和手術(shù)的順利進(jìn)行，造成兒童術(shù)后不同程度的心理和行為異常，影響患兒健康成長[3-4]。因此正確認(rèn)識(shí)引起兒童術(shù)前焦慮的影響因素，進(jìn)而實(shí)施有效的預(yù)防與干預(yù)措施顯得非常重要。隨著醫(yī)療水平的發(fā)展，減輕患者術(shù)前焦慮水平被普遍認(rèn)為是患者護(hù)理的重要方面。Mitchell[5]則明確指出焦慮情緒管理將成為護(hù)士的重要職責(zé)。盡管國內(nèi)自80年代以來對(duì)手術(shù)患者焦慮情緒的臨床實(shí)踐研究較多，但研究的內(nèi)容較為零散，尤其對(duì)兒童術(shù)前焦慮情緒的整體理解不夠全面。本文回顧了近年來國內(nèi)外相關(guān)研究，對(duì)兒童術(shù)前焦慮情緒管理的研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，以期為兒科護(hù)理人員更加有效地進(jìn)行術(shù)前焦慮管理提供一些參考和借鑒。

1　兒童術(shù)前焦慮的表現(xiàn)與影響

焦慮癥狀主要涉及3個(gè)相關(guān)系統(tǒng)：生理系統(tǒng)、認(rèn)知系統(tǒng)、行為系統(tǒng)。兒童術(shù)前焦慮主要表現(xiàn)為術(shù)前恐懼、躁動(dòng)不安、深呼吸、全身發(fā)抖、哭鬧、停止說話或玩耍等；有些兒童會(huì)突然出現(xiàn)遺尿，肌肉緊張，甚至試圖掙脫醫(yī)務(wù)人員[6]。有研究[7]表明，術(shù)后的一些消極表現(xiàn)與術(shù)前焦慮也有著緊密的聯(lián)系，術(shù)前焦慮的患兒，術(shù)后疼痛、失眠、噩夢(mèng)和哭鬧等不良反應(yīng)的發(fā)生率明顯增高，同時(shí)可出現(xiàn)不遵從父母、害怕與父母分離、好發(fā)脾氣等表現(xiàn)。術(shù)前焦慮亦可削弱患兒對(duì)麻醉藥物的耐受力,使胃排空時(shí)間延長,增加誘導(dǎo)期間、術(shù)中、術(shù)后嘔吐及誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。因此，作為護(hù)理人員要正確識(shí)別術(shù)前焦慮對(duì)兒童身心健康的影響，并引起足夠的重視。

2　兒童術(shù)前焦慮的影響因素

2.1　一般人口學(xué)因素

2.1.1年齡： 年齡是兒童術(shù)前焦慮的一個(gè)重要影響因素，兒童年齡與其對(duì)外界的反應(yīng)呈一定的相關(guān)性。年齡<1歲的嬰幼兒可能不會(huì)表達(dá)對(duì)父母的分離焦慮，從心理學(xué)角度來講此階段容易接受手術(shù)；1～3歲的兒童會(huì)出現(xiàn)分離焦慮，但對(duì)分散注意力和安慰有積極的反應(yīng)；4～6歲的兒童在術(shù)前渴望尋求解釋和保持對(duì)周圍環(huán)境的控制；7～12歲的兒童有強(qiáng)烈的欲望參與決策過程，每個(gè)階段的兒童表現(xiàn)出不同的心理問題[8]。Cui等[9]研究顯示學(xué)齡前兒童(2～5歲)比學(xué)齡期兒童(6～12年)在手術(shù)前更容易出現(xiàn)焦慮情緒；Kim等[10]研究顯示年齡較小(2～6歲)的患兒比年長兒(7～8歲)容易產(chǎn)生分離性焦慮，并且不配合麻醉誘導(dǎo)。兒童術(shù)前焦慮主要取決于其發(fā)育階段，每個(gè)年齡段又與發(fā)育階段相關(guān)。應(yīng)針對(duì)兒童的生長發(fā)育特點(diǎn)及階段采取不同的、具體的干預(yù)治療措施來減少術(shù)前焦慮。

2.1.2性別： 研究[11]表明性別并不是青春期前兒童術(shù)前焦慮的影響因素。

2.1.3氣質(zhì)與性格： 氣質(zhì)是指嬰幼兒和兒童個(gè)體性質(zhì)與環(huán)境的相互作用。氣質(zhì)具有遺傳性和穩(wěn)定性，但可受到環(huán)境的影響。氣質(zhì)可分為4個(gè)類型：情緒性、活動(dòng)性、社交性和沖動(dòng)性。性格則是人對(duì)現(xiàn)實(shí)的態(tài)度和行為方式中較穩(wěn)定的個(gè)性心理特征，從心理活動(dòng)傾向性上劃分，性格可分為內(nèi)傾型和外傾型。氣質(zhì)與性格是兒童術(shù)前焦慮的重要影響因素。Fortier等[12]研究顯示膽怯和內(nèi)向性格的患兒更易產(chǎn)生術(shù)前焦慮，其中社交性氣質(zhì)是兒童術(shù)前焦慮的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Li等[13]研究同樣表明內(nèi)向性格的患兒易產(chǎn)生術(shù)前焦慮，并可引起相應(yīng)的腎上腺皮質(zhì)反應(yīng)和心律升高。但也有研究[14]顯示性格靦腆的患兒由于經(jīng)常處理周圍環(huán)境的焦慮從而產(chǎn)生了相應(yīng)的應(yīng)對(duì)策略，術(shù)前焦慮水平較低。

2.2　社會(huì)心理學(xué)因素

2.2.1認(rèn)知能力： 根據(jù)認(rèn)知理論，認(rèn)知是情緒情感產(chǎn)生的基礎(chǔ)，認(rèn)知決定情感是否產(chǎn)生，也決定情緒情感的性質(zhì)和強(qiáng)度，個(gè)體的認(rèn)識(shí)判斷決定焦慮程度。熟悉皮亞杰的認(rèn)知發(fā)展理論有助于理解兒童在認(rèn)知方面的發(fā)展差異。兒童認(rèn)知能力隨著年齡增長不斷發(fā)展，是一個(gè)逐漸積累知識(shí)、技能和信息處理能力的過程。雖然年齡在很大程度上決定了認(rèn)知能力，但相同年齡的孩子在認(rèn)知方面卻有差異[15]。國外相關(guān)研究[16]表明認(rèn)知能力在兒童圍手術(shù)期應(yīng)激源的反應(yīng)中起著關(guān)鍵作用，兒童術(shù)前焦慮的發(fā)生與其認(rèn)知能力的發(fā)展呈正相關(guān)。認(rèn)知水平是兒童術(shù)前焦慮癥狀的一個(gè)重要因素。

2.2.2家屬因素： 小兒手術(shù)對(duì)父母是一種負(fù)性生活事件，可引起相應(yīng)的應(yīng)激反應(yīng)，而父母的不良情緒又直接影響到患兒的身心健康，使兒童對(duì)即將發(fā)生的事情產(chǎn)生更深的恐懼感。孩子的焦慮隨著父母焦慮的增加呈上升趨勢(shì)。同時(shí)，父母的焦慮情緒也是患兒術(shù)前出現(xiàn)焦慮的反應(yīng)，在孩子的手術(shù)前，父母更為焦慮的孩子在圍手術(shù)期表現(xiàn)更為焦慮不安[17]。Fortier等[1]研究發(fā)現(xiàn)平靜的父母可減少小兒的焦慮評(píng)分；而焦慮的父母可以使平靜的小兒焦慮評(píng)分增加。研究[18]發(fā)現(xiàn)，父母的焦慮通過兩條途徑介導(dǎo)孩子對(duì)恐懼或壓力的反應(yīng)。首先，父母作為孩子減壓的對(duì)象，如果父母出現(xiàn)焦慮情緒，則不能很好應(yīng)對(duì)孩子需求。在一些情況下，孩子的痛苦可能會(huì)進(jìn)一步加重父母的焦慮，從而使家長越來越不能夠有效地應(yīng)對(duì)。第二條路徑即遺傳因素，父母患有焦慮和抑郁癥，兒童出現(xiàn)術(shù)前焦慮癥的風(fēng)險(xiǎn)增加。因此，父母的焦慮作為非常重要的因素會(huì)影響到孩子的焦慮水平。患兒父母的焦慮心理與缺乏心理支持及相關(guān)疾病知識(shí)等多種因素有關(guān)。如果家長對(duì)麻醉、手術(shù)有足夠的認(rèn)識(shí)，并在術(shù)前與患兒進(jìn)行充分溝通，則可充分減輕患兒恐懼的心理。

2.2.3就醫(yī)經(jīng)歷： 國外研究[17]顯示，負(fù)面的麻醉、手術(shù)或其他就醫(yī)經(jīng)歷，會(huì)使患兒呈現(xiàn)高水平的術(shù)前焦慮。住院前不愉快的生活經(jīng)歷同樣可以影響一個(gè)孩子對(duì)麻醉和手術(shù)的反應(yīng)[8]。因此，在日常診療工作中，醫(yī)護(hù)人員要針對(duì)兒童身心發(fā)展的特點(diǎn)，營造一個(gè)溫馨、舒適的就醫(yī)環(huán)境，緩解患兒就醫(yī)時(shí)的緊張、恐懼心理，減少患兒的術(shù)前焦慮。

2.3　手術(shù)因素

不同類型手術(shù)是否影響術(shù)前焦慮和術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生尚無相關(guān)研究[8]。但入院到手術(shù)麻醉所經(jīng)歷的時(shí)間長短對(duì)兒童的心理耐受力是一種考驗(yàn)，手術(shù)期越長，相應(yīng)的焦慮程度也有一定的增長，尤其是臨近手術(shù)時(shí)。國外相關(guān)研究[10]提到，在辦理入院和麻醉誘導(dǎo)時(shí)，長時(shí)間的等待會(huì)提高患兒術(shù)前焦慮的水平。

3　兒童術(shù)前焦慮的評(píng)估工具

國外關(guān)于兒童術(shù)前焦慮的研究早于國內(nèi)，在評(píng)估環(huán)節(jié)，制訂了許多評(píng)估量表，其中比較常用的有改良耶魯焦慮量表、狀態(tài)-特質(zhì)焦慮問卷表、兒童焦慮量表、漢密爾頓焦慮量表等[19]，目前國際一般多采用改良耶魯焦慮量表用于兒童術(shù)前和麻醉過程中焦慮水平的評(píng)估，該量表包涵5個(gè)領(lǐng)域22個(gè)具體行為。改良耶魯焦慮量表是用來測(cè)量焦慮較為敏感并且具有可靠性和良好效度的評(píng)估工具[20]。

4　兒童術(shù)前焦慮的干預(yù)措施

4.1　藥物干預(yù)因素

小兒麻醉前鎮(zhèn)靜可以有效地減輕焦慮，良好的麻醉前用藥應(yīng)具有給藥方法簡單、起效迅速、不良反應(yīng)少的特點(diǎn)。目前常用的鎮(zhèn)靜藥物主要有氯胺酮和α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，代表藥有地西泮(安定)、咪達(dá)唑侖、可樂定、右美托咪定等。氯胺酮因存在一些不良反應(yīng)，現(xiàn)已不作為常規(guī)麻醉前用藥。咪達(dá)唑侖具有麻醉前用藥的很多優(yōu)點(diǎn)，但其對(duì)呼吸、記憶方面的影響也值得關(guān)注?？诜o藥盡管對(duì)于小兒最容易接受，但對(duì)年幼的小兒也并非理想的給藥方式[21]。鎮(zhèn)靜類藥物可緩解術(shù)前焦慮，并減少在誘導(dǎo)中的痛苦。然而，鎮(zhèn)靜藥物也會(huì)導(dǎo)致一些不良反應(yīng)，如抑制呼吸、術(shù)后躁動(dòng)、煩躁不安、行為改變和延長恢復(fù)時(shí)間等[22]。

4.2　非藥物干預(yù)因素

4.2.1父母陪伴下麻醉誘導(dǎo)(PPIA)： PPIA是指在麻醉誘導(dǎo)階段通過父母的陪伴和安撫減輕患兒的焦慮，增加小兒誘導(dǎo)順行性。Sadeghi等[23]研究指出PPIA能夠幫助小兒順利地進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，但不能降低父母的焦慮水平。Wright等[24]研究顯示PPIA可以明顯降低小兒進(jìn)入手術(shù)室時(shí)的焦慮，但對(duì)于其他時(shí)間點(diǎn)，如在術(shù)前訪視、麻醉面罩感應(yīng)、恢復(fù)室及術(shù)后第1天父母在場(chǎng)等對(duì)降低小兒焦慮并無明顯效果。亦有學(xué)者認(rèn)為PPIA并不能減少患兒和父母的焦慮心理[25]。一個(gè)沒有充分心理準(zhǔn)備的父母陪伴患兒，可能會(huì)由于他們的一些行為(如過度安慰、批評(píng))而對(duì)患兒產(chǎn)生負(fù)面的影響。因此，針對(duì)PPIA，研究的重點(diǎn)并不是簡單的父母陪伴或不陪伴，而是應(yīng)該聚焦于父母和孩子的個(gè)人、年齡、性格等因素，以及父母在陪伴時(shí)應(yīng)該做什么。只有在孩子的年齡與父母焦慮水平相關(guān)情況下PPIA才有效。

4.2.2術(shù)前訪視： 兒童術(shù)前訪視的對(duì)象不僅針對(duì)手術(shù)患兒，還有患兒的家屬。黃維健等[26]研究表明有效的術(shù)前訪視可以顯著降低患兒的術(shù)前焦慮水平，提高麻醉誘導(dǎo)期患兒的配合程度。目前術(shù)前訪視的主要形式有語言文字解說、訪視單的應(yīng)用、彩色圖卡的使用、指導(dǎo)閱讀手冊(cè)、模擬游戲、床邊行為動(dòng)作訓(xùn)練以及多媒體的應(yīng)用等。國內(nèi)相關(guān)研究[27-28]均表明，針對(duì)手術(shù)患兒采用多樣形式的術(shù)前訪視，可以很好地降低手術(shù)患兒的術(shù)前焦慮水平，保持穩(wěn)定的情緒，以最佳的生理和心理狀態(tài)接受手術(shù)治療。國外研究[29]顯示，有效的術(shù)前訪視離不開麻醉師和護(hù)士的真誠、專業(yè)、自信、耐心以及卓越的溝通技巧，麻醉醫(yī)師和護(hù)士在術(shù)前訪視時(shí)與患兒家庭建立信任尤為重要，同時(shí)應(yīng)該為手術(shù)患兒制定個(gè)性化的術(shù)前訪視。

4.2.3心理護(hù)理： 兒童因其身心發(fā)育不成熟，在圍術(shù)期會(huì)經(jīng)歷從心理到生理的一系列應(yīng)激反應(yīng)。圍術(shù)期合理的心理干預(yù)，如放松治療、心理疏導(dǎo)療法、設(shè)置游戲、心理暗示、集體治療等，可改善患兒的負(fù)面心理，減輕恐懼、焦慮情緒，減少患兒的攻擊性[30]。對(duì)學(xué)齡前兒童術(shù)前進(jìn)行心理護(hù)理可有效減輕其焦慮情緒并提高其對(duì)麻醉的配合程度。不同年齡的兒童其心理、生理發(fā)育存在階段性的差異，因此在進(jìn)行心理干預(yù)時(shí)應(yīng)考慮各年齡段兒童的特點(diǎn)，有針對(duì)性地實(shí)施干預(yù)，用簡明易懂的語言對(duì)患兒進(jìn)行解釋，利用交流和溝通技巧減輕患兒圍術(shù)期的焦慮、恐懼感[4]。

4.2.4興趣游戲和玩具： 兒童由于其身心發(fā)育的特點(diǎn)，對(duì)游戲和玩具有著巨大的吸引力，可以分散其注意力，減少術(shù)前焦慮的發(fā)生。Hosseinpour等[31]認(rèn)為，患兒玩耍時(shí)，似乎忘記了即將進(jìn)行的手術(shù)，內(nèi)心的恐懼感也會(huì)明顯降低。高興蓮等[32]研究也表明，童趣化的麻醉誘導(dǎo)間，提供大量玩具符合患兒的心理特點(diǎn)，不僅滿足了患兒的需求，也減輕了患兒等候手術(shù)時(shí)的焦慮。國外多項(xiàng)研究[33-34]證實(shí)，游戲和玩具提高了患兒麻醉誘導(dǎo)的配合程度，轉(zhuǎn)移了患兒注意力，減少了術(shù)前焦慮。

4.2.5音樂干預(yù)： 播放輕松的少兒音樂可以增加小兒的舒適感，減少小兒術(shù)前焦慮水平。Millett等[35]研究顯示音樂治療可以降低患兒及其家屬的焦慮水平。Franzoi等[36]進(jìn)行的一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)研究表明，音樂干預(yù)作為一種潛在的護(hù)理措施，可減輕外科手術(shù)患兒術(shù)前焦慮情緒。但是有學(xué)者指出其對(duì)麻醉誘導(dǎo)時(shí)的焦慮無明顯作用[37]，且音樂療法干預(yù)需要在專業(yè)的音樂治療師指導(dǎo)下進(jìn)行[38]。因此對(duì)音樂干預(yù)降低小兒術(shù)前焦慮尚需進(jìn)一步研究。

4.2.6其他干預(yù)方法： 除上述所提及的干預(yù)方法還有如“扮親法”、“小丑醫(yī)生”[39]、催眠術(shù)等均能在降低兒童術(shù)前焦慮中起到一定作用。但在具體實(shí)施中都有一些限制因素，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道并不多，其可行性仍有待進(jìn)一步研究。

5　小結(jié)

作為臨床護(hù)理人員，應(yīng)認(rèn)識(shí)到兒童術(shù)前焦慮的影響與危害，正確識(shí)別、評(píng)估兒童術(shù)前焦慮。同時(shí)，臨床護(hù)士應(yīng)掌握實(shí)施有關(guān)術(shù)前教育、心理干預(yù)的技巧，采用多種形式相結(jié)合干預(yù)方法，用有效的專業(yè)支持來幫助兒童減輕術(shù)前焦慮。家庭作為兒童圍手術(shù)期團(tuán)隊(duì)的重要組成部分，應(yīng)該在緩解術(shù)前焦慮中扮演重要的角色。因此，多與家長溝通，取得家長的支持與理解，建立以家庭為中心的兒童焦慮管理模式將會(huì)越來越受到關(guān)注。

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