馬銘璐

(江蘇省中醫(yī)院 老年科, 江蘇 南京, 210029)

失禁相關(guān)性皮炎(IAD)已成為老年患者常見(jiàn)的護(hù)理問(wèn)題，它是指由于皮膚長(zhǎng)期暴露于尿和/或糞中而導(dǎo)致的一種皮膚炎性反應(yīng)[1]。由于老年人尿道及肛門括約肌松弛，是失禁患者的高發(fā)人群，有研究[2]表明全球75歲以上的老年人有40.00%飽受失禁困擾。同時(shí)由于老年人皮膚代謝水平下降，抵抗力差，因而成為IAD的高發(fā)人群，相關(guān)數(shù)據(jù)顯示80歲及以上老年人發(fā)生率最高[3]。IAD國(guó)際指南中明確指出作為皮膚保護(hù)劑的皮膚保護(hù)膜可以預(yù)防IAD的發(fā)生[4]，查閱文獻(xiàn)對(duì)于3M液體敷料的使用頻率不盡相同，每日1～6次不等[5-6]，產(chǎn)品說(shuō)明書上注明推薦每24～72 h重復(fù)使用該產(chǎn)品，頻繁清潔應(yīng)多次應(yīng)用如每12～24 h使用1次，臨床實(shí)踐及產(chǎn)品說(shuō)明書上使用頻率相差較大，因此本研究選取老年科IAD低風(fēng)險(xiǎn)的患者設(shè)計(jì)了3種不同頻次的護(hù)理方案進(jìn)行對(duì)比研究，以探討合適老年IAD患者的最佳使用頻率，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

選取2016年4月—2017年4月江蘇省中醫(yī)院老年科收治的90例患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥70歲；②會(huì)陰皮膚評(píng)估工具(PAT)[7]評(píng)分4～6分；③入院≥24 h，且預(yù)計(jì)患者住院生存時(shí)間超過(guò)7 d；④入院時(shí)患者會(huì)陰部及臀部皮膚完整且無(wú)紅斑、皮疹、炎性反應(yīng)；⑤存在尿失禁、大便失禁、尿/糞雙失禁的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)3M液體敷料過(guò)敏者(耳后試涂發(fā)生皮疹)；②肛門有袋狀脫垂者或肛周膿腫患者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床試驗(yàn)過(guò)程中患者出現(xiàn)遲發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)者；②臨床試驗(yàn)過(guò)程中患者或家屬主動(dòng)提出退出試驗(yàn)者；③干預(yù)不足7 d死亡或出院者。納入研究對(duì)象90例均順利完成研究，無(wú)1例被剔除。研究采用單盲法。首先按發(fā)生失禁的順序排列，每例患者1個(gè)數(shù)字，采取隨機(jī)數(shù)字表法分為A、B、C組，各30例。A組男13例，女17例；70～80歲患者18例，80歲以上12例；清醒18例，嗜睡4例，模糊6例，昏迷2例；Braden壓瘡評(píng)分(13.28±1.65)分；PAT評(píng)分(4.98±0.73)分。B組男15例，女15例；70～80歲患者17例，80歲以上13例；清醒19例，嗜睡3例，模糊5例，昏迷3例；Braden壓瘡評(píng)分(13.23±1.59)分；PAT評(píng)分(5.02±0.68)分。C組男14例，女16例；70～80歲患者14例，80歲以上16例；清醒21例，嗜睡3例，模糊4例，昏迷2例；Braden壓瘡評(píng)分(13.30±1.03)分；PAT評(píng)分(4.85±0.59)分。3組性別、年齡、意識(shí)、Braden壓瘡評(píng)分、PAT評(píng)分等資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2　方法

根據(jù)IAD護(hù)理指南推薦[4]，定期檢查患者會(huì)陰部皮膚，對(duì)發(fā)現(xiàn)浸漬于尿糞中的皮膚采用溫水(37～39 ℃)輕輕擦洗，然后用柔軟的毛巾輕輕吸干，定期更換護(hù)理墊及污染的床單，保持皮膚及床單元清潔干燥，避免使用紙尿褲包裹臀部。3組患者均采用由明尼蘇達(dá)礦業(yè)制造(上海)國(guó)際貿(mào)易有限公司提供的3M皮膚保護(hù)膜，在清潔皮膚后于距離皮膚10 cm處進(jìn)行噴膜，噴膜范圍應(yīng)超過(guò)糞便污染皮膚范圍2 cm，噴膜時(shí)應(yīng)撐開(kāi)皮膚褶皺處避免遺漏，噴膜后待干30 s。由于此薄膜可被大多數(shù)醫(yī)療粘貼物移走，故應(yīng)注意禁止使用各種敷料直接貼敷于保護(hù)膜應(yīng)用部位。3組均于早8:00噴膜，A組患者每24 h噴膜1次，B組患者每48 h噴膜1次，C組患者每72 h噴膜1次。

1.3　觀察指標(biāo)

記錄3組IAD發(fā)生情況。每日16:00對(duì)患者會(huì)陰部皮膚進(jìn)行評(píng)估，判斷有無(wú)發(fā)生IAD及IAD發(fā)生時(shí)間，以天計(jì)算，判斷標(biāo)準(zhǔn)以美國(guó)失禁指南推薦的IAD定義[8]。IAD嚴(yán)重程度采用由Borchert等[9]研制的IAD嚴(yán)重程度評(píng)估量表(IADS)評(píng)估，量表共對(duì)14 個(gè)部位包括肛周、臀裂、外生殖器、下腹部恥骨上、左右上臀、左右下臀；左右大腿后側(cè)、左右腹股溝、左右大腿內(nèi)側(cè)進(jìn)行評(píng)估，采用Likert 5 級(jí)計(jì)分法(0分=無(wú)IAD，1分=粉色，2分=紅色，3分=紅疹，4分=皮膚丟失)計(jì)分，總分為0～56 分，分值越高，表明局部皮膚的損傷越嚴(yán)重。IAD分度[5]：輕度：皮膚干燥完整，但有邊界不清的皮膚發(fā)紅，觸診皮溫稍高，患者有刺痛、灼熱感；中度：皮膚呈鮮紅或深紅，膚色深暗患者皮膚表面呈白色或黃色，局部皮膚可有破損、小水泡、滲液或滲血，患者有刺痛、灼熱感；重度：部分皮層缺失，皮膚發(fā)紅，膚色深暗患者皮膚表面呈白色或黃色皮膚表現(xiàn)白色、黃色，伴有出血、水皰和滲出。

1.4　統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2　結(jié)果

2.1　IAD發(fā)生率比較

A組IAD發(fā)生2例，發(fā)生率6.67%(2/30)，發(fā)生時(shí)間為干預(yù)后(4.75±0.42)d，IADS評(píng)分(3.63±0.92)分。B組IAD發(fā)生3例，發(fā)生率10.00%(3/30)，發(fā)生時(shí)間為干預(yù)后(3.87±1.34)d，IADS評(píng)分(3.82±1.56)分。C組IAD發(fā)生7例，發(fā)生率23.33%(7/30)，發(fā)生時(shí)間為干預(yù)后(2.71±0.75)d，IADS評(píng)分(4.72±1.79)分。C組IDA發(fā)生率最高，B組次之，A組最低，3組IAD發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。C組IAD發(fā)生時(shí)間短于A、B組，IADS評(píng)分高于A、B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。B組IAD發(fā)生時(shí)間短于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。B組IADS評(píng)分高于A組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2　IAD分度比較

A組IAD分度輕度1例，中度1例，B組輕度1例，中度2例，C組輕度3例，中度4例。3組均未發(fā)生重度IAD。C組IAD較A、B組嚴(yán)重。發(fā)生IAD患者定期清洗，保持局部皮膚濕潤(rùn)，隔離保護(hù)，使皮膚遠(yuǎn)離刺激物，并做好評(píng)估工作。

3　討論

正常皮膚呈弱酸性(pH值為4.4～6.8)，而尿液中的尿素分解成氨使得皮膚的pH值增加轉(zhuǎn)變?yōu)閴A性，同時(shí)大便中的消化酶(主要是蛋白酶和脂酶)在堿性環(huán)境中活性增加，加速了皮膚角質(zhì)蛋白的溶解，皮膚速度加快導(dǎo)致IAD的發(fā)生[6]。尿失禁可使得局部皮膚水分增多可使得刺激物的滲透性增加，破壞皮膚的保護(hù)能力，大便中的細(xì)菌和真菌入侵也會(huì)造成IAD的發(fā)生。因而在控制和治療尿、糞失禁的同時(shí)，隔離尿、糞與皮膚的接觸是預(yù)防IAD發(fā)生的主要措施。皮膚保護(hù)膜是一種多聚合溶液[10]，由薄膜劑(丙烯酸鹽共聚物)、溶液劑(六甲基二硅醚)和增塑劑(聚乙基苯甲基硅氧烷)組成，噴灑于皮膚30 s即可形成一層防水、抗摩擦的薄膜，能夠有效地阻斷尿、糞與皮膚的直接接觸，與此同時(shí)氧氣能夠滲透到薄膜下，同時(shí)薄膜下的水汽及二氧化碳也能通過(guò)該膜揮發(fā)[8]，皮膚的正常功能并不受影響，同時(shí)它不含乙醇，無(wú)刺激性和細(xì)胞毒性，舒適度高，更易被患者接受。本研究結(jié)果顯示，對(duì)于失禁性皮炎低風(fēng)險(xiǎn)人群每72 h噴1次皮膚保護(hù)膜，其失禁性皮炎的發(fā)生率、發(fā)生時(shí)間、嚴(yán)重程度要高于每24 h和每48 h噴1次保護(hù)膜，這可能和老年人本身皮膚結(jié)構(gòu)、營(yíng)養(yǎng)水平有關(guān)。老年人皮膚彈性低，皮膚松弛，皮下的脂肪和毛細(xì)血管減少，對(duì)外界的刺激抵抗力下降，同時(shí)由于皮脂合成速度降低pH值增高，導(dǎo)致老年人的表皮通透屏障功能與年輕人相比更容易遭到破壞[11]。皮膚保護(hù)膜本身具有防水、防摩擦的功能，因而可以反復(fù)擦拭，對(duì)老年人的皮膚形成更好的保護(hù)?，F(xiàn)代護(hù)理注重以患者為中心，除了在專業(yè)技能上更好的服務(wù)患者，還應(yīng)從經(jīng)濟(jì)成本考慮，以實(shí)現(xiàn)更低的花費(fèi)和更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。本研究中A組和B組的差異性并不明顯，因此更傾向于優(yōu)先選擇每48 h噴1次3M液體敷料，即達(dá)到更好的預(yù)防效果，又幫助患者減少了費(fèi)用。

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