卞秀梅, 王　蓓

(江蘇省中醫(yī)院 推拿科, 江蘇 南京, 210029)

腰椎間盤(pán)突出癥過(guò)去是中青年常見(jiàn)病，目前臨床一般將60歲以患者上稱(chēng)為老年性腰椎間盤(pán)突出癥[1]。隨著人口老齡化及平時(shí)缺乏有效鍛煉，老年性腰椎間盤(pán)突出癥患者越來(lái)越多。老年人由于各項(xiàng)生理機(jī)能減退，多數(shù)人還合并各種基礎(chǔ)疾病，加上手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)大、花費(fèi)多，大多數(shù)患者首選非手術(shù)治療[2-3]，且多數(shù)患者通過(guò)中醫(yī)治療結(jié)合針對(duì)性護(hù)理干預(yù)能獲得較為滿(mǎn)意的效果。本研究總結(jié)了科室開(kāi)展中醫(yī)綜合治療老年性腰椎間盤(pán)突出癥時(shí)的護(hù)理措施及體會(huì)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

選取2016年6月—12月在江蘇省中醫(yī)院推拿科住院的患者，符合中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]中腰椎間盤(pán)突出癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。入組患者中男31例，女性 29例；年齡60～85歲, 中位年齡66歲；病程1周～50年；突出部位L4-5節(jié)段者4例，L5-S1節(jié)段者3例，多節(jié)段者53例；合并癥：冠心病7例，高血壓病24例，糖尿病8例，腦梗死2例，骨質(zhì)疏松5例，高脂血癥9例。

1.2　方法

患者采取非手術(shù)治療方式，包括推拿、腰椎牽引、針灸、物理治療等中醫(yī)療法，同時(shí)開(kāi)展針對(duì)性中醫(yī)特色護(hù)理干預(yù)。

1.2.1體位護(hù)理

急性期臥硬板床休息，臥位時(shí)腰部負(fù)荷最小，椎間盤(pán)所承受壓力最小[5]。取衣物或毛巾折疊成方塊狀，或者將薄衛(wèi)生紙墊于腰部，直徑和厚度以患者舒適為宜。側(cè)臥時(shí)盡量屈膝屈髖，注意正確起臥姿勢(shì)。具體方法：先行翻身側(cè)臥，然后將屈曲的雙腿移到床下，再用肘部和對(duì)側(cè)的手掌支撐用力，慢慢坐起；或從臥位改為俯臥位，雙上肢用力撐起，腰部伸臀，身體重心慢慢移向床邊，一側(cè)下肢先著地，另一側(cè)下肢再移下，手扶床頭，腰部挺直，調(diào)整好重心后站起。下床時(shí)佩戴腰圍保護(hù)，休息時(shí)及時(shí)取下腰圍，指導(dǎo)患者選擇合適的腰圍及正確的佩戴方法。由于老年人記憶力和接受力減退，因此護(hù)士需要反復(fù)示范及強(qiáng)化。

1.2.2情志護(hù)理

由于本病病程長(zhǎng), 易反復(fù)發(fā)作, 患者多出現(xiàn)煩躁、焦急、老而無(wú)用等不良情緒。護(hù)士在日常工作中應(yīng)選擇恰當(dāng)?shù)淖鸱Q(chēng)，使患者感受到充分的尊重，鼓勵(lì)患者主動(dòng)參與到治療和護(hù)理中。護(hù)理人員需要深入病房，傾聽(tīng)患者訴說(shuō)，了解其思想顧慮，耐心向其解釋病情，讓病情康復(fù)者現(xiàn)身說(shuō)教，從而鼓勵(lì)患者保持樂(lè)觀的態(tài)度, 積極主動(dòng)配合治療。主動(dòng)并反復(fù)告知各項(xiàng)檢查、治療的作用及注意事項(xiàng)，并發(fā)放文字資料，同時(shí)鼓勵(lì)家屬情感支持，以利于病情康復(fù)。

1.2.3疼痛護(hù)理

疼痛往往是患者就診的最主要原因，因此疼痛護(hù)理尤為重要。首先應(yīng)選擇合適的疼痛評(píng)估工具，由于老年人文化程度及接受能力的因素，因此選擇簡(jiǎn)單明了的評(píng)估工具，比如面部表情量表、數(shù)字評(píng)估表[6]，并反復(fù)向患者解釋說(shuō)明直至理解接受為止。需要注意的是，護(hù)士應(yīng)教會(huì)患者如何配合正確使用評(píng)估工具，認(rèn)可患者對(duì)疼痛的認(rèn)知而不能代替患者評(píng)估；注意評(píng)估患者靜息痛、活動(dòng)后痛的不同情況；應(yīng)用治療和護(hù)理措施后及時(shí)進(jìn)行效果評(píng)估并記錄。根據(jù)疼痛評(píng)估結(jié)果對(duì)不同疼痛程度的患者采取適宜的方法。當(dāng)患者的疼痛評(píng)分≤5分時(shí)，多采用非藥物鎮(zhèn)痛方法，如分散患者注意力、聽(tīng)舒緩音樂(lè)以及中醫(yī)耳穴埋豆、穴位按摩等方法；疼痛評(píng)分>5分時(shí)，護(hù)士應(yīng)報(bào)告醫(yī)生并遵醫(yī)囑采用藥物和非藥物聯(lián)合鎮(zhèn)痛[7]。在整個(gè)住院過(guò)程中要對(duì)患者及家屬反復(fù)進(jìn)行疼痛知識(shí)教育，糾正使用止痛藥會(huì)成癮等誤區(qū)，樹(shù)立超前鎮(zhèn)痛的理念。目前存在著護(hù)士積極進(jìn)行疼痛評(píng)分，匯報(bào)醫(yī)生，而醫(yī)生不認(rèn)可疼痛分值、不予重視的現(xiàn)象，而現(xiàn)階段護(hù)士只能執(zhí)行醫(yī)囑，在醫(yī)生的指導(dǎo)下完成工作，因此需要加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通、協(xié)作。

1.2.4飲食護(hù)理

由于腰腿疼痛，活動(dòng)受限，患者會(huì)出現(xiàn)食欲不振，胃腸功能下降，甚至便秘。應(yīng)指導(dǎo)患者飲食以清淡為宜，多飲水，多食新鮮蔬菜、水果，同時(shí)配合腹部按摩以促進(jìn)胃腸的蠕動(dòng)。多食蝦皮、牛奶等以補(bǔ)充鈣質(zhì)，同時(shí)根據(jù)患者辨證給予辨證施膳。本組案例以肝腎虧虛多見(jiàn)，指導(dǎo)患者多食核桃仁、芝麻、山藥等食物，平時(shí)以枸杞子泡飲。給予辨證施膳的同時(shí)需綜合考慮患者的基礎(chǔ)疾病，因人而異。臨床上護(hù)士指導(dǎo)患者食療方，由于各種原因?qū)е戮唧w落實(shí)達(dá)不到預(yù)期效果。醫(yī)院膳食科應(yīng)考慮如何配合臨床，使食療方更加具有針對(duì)性和實(shí)用性，方便患者食用。

1.2.5腰椎牽引的護(hù)理

牽引儀采用日本產(chǎn)PH-T5021型牽引儀。牽引前評(píng)估患者的病情、疼痛評(píng)分、年齡、體質(zhì)量、病變節(jié)段等，選擇合適的牽引重量、方式。做好牽引治療前的各項(xiàng)器械準(zhǔn)備工作，同時(shí)注意監(jiān)測(cè)血壓情況，做好解釋工作，消除患者的顧慮，緩解緊張心理。由于患者年老體弱，骨質(zhì)疏松，椎間盤(pán)退變明顯，牽引重量一般從體質(zhì)量的1/3或低于1/3，從小重量開(kāi)始，逐漸加大重量，直到患者感到癥狀減輕或感舒適為止。間歇牽引能增大脊柱間的椎間隙，改變椎間盤(pán)突出物與周?chē)M織的相互關(guān)系，緩解神經(jīng)根壓迫癥狀，同時(shí)通過(guò)肌肉等軟組織間斷性的緊張、放松，達(dá)到擠壓血管、改善血液循環(huán)的目的，從而促進(jìn)軟組織修復(fù)、水腫吸收和炎癥消退，并緩解疼痛[8]。牽引時(shí)膝關(guān)節(jié)下置三角墊，可以使腰部肌肉放松，牽引過(guò)程中加強(qiáng)巡視，密切觀察患者的病情變化，若出現(xiàn)疼痛等不適，立即停止?fàn)恳?，采取相?yīng)措施。牽引完畢, 囑患者靜臥休息3～5 min。

1.2.6物理治療的護(hù)理

1.2.6.1中頻脈沖電治療的護(hù)理： 使用前調(diào)節(jié)好各項(xiàng)治療參數(shù)，將電極板置于患者疼痛范圍區(qū)域，調(diào)節(jié)電流大小，以患者感覺(jué)舒適為宜，行拔罐、推拿治療半小時(shí)后方可進(jìn)行，以免局部皮膚因反復(fù)刺激而損傷[9]。

1.2.6.2中藥薰洗的護(hù)理： 熏蒸的溫度不宜過(guò)熱，一般為50～70 ℃，以防燙傷。淋洗浸泡的溫度40～45 ℃，不可過(guò)熱，特別是患有糖尿病等疾病的患者，溫度更不宜高。護(hù)士試好溫度后再行浸泡，以免燙傷，教會(huì)患者按摩腳底涌泉穴以促進(jìn)睡眠。熏洗時(shí)選擇有靠背的椅子，讓患者盡可能使腰部靠近椅背，必要時(shí)使用墊枕，熏洗的過(guò)程中注意保暖，加強(qiáng)巡視，若有不適，及時(shí)停止并采取相應(yīng)措施。熏洗時(shí)熏洗室播放舒緩的音樂(lè)，能夠分散患者的注意力，從而減輕疼痛和焦慮程度。

1.2.6.3超聲藥物透入治療的護(hù)理： 治療前全面評(píng)估患者皮膚的完整性，選擇相對(duì)平坦、較小活動(dòng)度的皮膚，局部皮膚清潔、干燥、完整、無(wú)破損。治療結(jié)束及時(shí)取下貼片，觀察給藥部位皮膚有無(wú)過(guò)敏等現(xiàn)象。治療期間勿搓洗治療部位，以免皮膚損傷[10]。

1.2.6.4艾灸治療的護(hù)理： 吳鳳玉等[11]認(rèn)為循經(jīng)艾灸護(hù)理可以減輕急性期腰椎間盤(pán)突出癥的疼痛，按疼痛癥狀循經(jīng)辨證艾灸。本科室使用的是HB-W25溫?zé)犭娋木C合治療儀，克服了傳統(tǒng)的艾灸治療煙味大、耗時(shí)長(zhǎng)等缺點(diǎn)，具有無(wú)煙無(wú)火、控溫控時(shí)等功能。治療前詢(xún)問(wèn)患者是否有艾葉過(guò)敏史，全面評(píng)估患者皮膚的完整性，選擇相對(duì)平坦、局部皮膚完整無(wú)破損的部位，施灸溫度為42～45 ℃，不宜過(guò)高以免燙傷(特別是合并糖尿病等局部感覺(jué)遲鈍的患者)，溫度以患者耐受為宜。灸頭專(zhuān)用隔熱墊應(yīng)貼緊局部皮膚，告知患者治療過(guò)程中不要隨意移動(dòng)體位以免灸頭隔熱墊錯(cuò)位而發(fā)生燙傷，治療結(jié)束觀察局部皮膚情況。

1.2.6.5海特光治療的護(hù)理： 治療前需徹底暴露治療部位，選擇合適的體位，照射高度適當(dāng)，俯臥位為宜，胸前墊軟枕，以免治療過(guò)程中因身體移動(dòng)造成燙傷，同時(shí)注意保暖及隱私的保護(hù)。囑患者不可隨意調(diào)節(jié)照射高度、不可直視海特光，以免燙傷及傷害眼睛。

1.2.7日常生活指導(dǎo)

患者宜坐硬板凳，最好有靠背的椅子，使腰背緊貼并倚靠于椅背。不宜長(zhǎng)時(shí)間坐或躺在床上看電視。適當(dāng)控制體質(zhì)量，避免腰部負(fù)擔(dān)過(guò)重，避免久站久坐久行。注意腰腿部保暖，避免受涼。平時(shí)可行自我按摩腎俞、大腸俞，按揉腰及下肢等練習(xí)；多接受日光照射可促使膽固醇轉(zhuǎn)化為維生素D，促使鈣吸收[12]。

1.2.8功能鍛煉指導(dǎo)

急性期以制動(dòng)為主，緩解期方可進(jìn)行鍛煉，鍛煉宜循序漸進(jìn)，以不疲勞為度。管床護(hù)士每日進(jìn)行疼痛評(píng)估、巴氏指數(shù)評(píng)分，和醫(yī)生共同制定鍛煉計(jì)劃，在鍛煉過(guò)程中及時(shí)給予鼓勵(lì)和幫助，使患者能掌握正確的鍛煉方法，樹(shù)立早日康復(fù)的信心。

1.2.8.1腰背肌鍛煉： ①五點(diǎn)支撐：讓患者仰臥在硬板床上，以頭部、雙肘、雙足為支點(diǎn)撐起全身，將背部盡力騰空后伸，堅(jiān)持片刻再慢慢躺平。②三點(diǎn)支撐：將雙手抱于胸前，以頭、雙足為支點(diǎn)，用力挺起腰腹，堅(jiān)持片刻再慢慢躺平。宜在五點(diǎn)式練熟后再進(jìn)行。③倒退走路：選擇寬闊、平坦路面，穿防滑鞋，全身放松，兩手自然擺動(dòng)，雙下肢交替擺動(dòng)，以髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)為主，膝關(guān)節(jié)盡量伸直。宜在家人陪伴下進(jìn)行，合并頸椎病患者應(yīng)避免突然轉(zhuǎn)頭。

1.2.8.2腹肌鍛煉： 患者仰臥位，仿做仰臥起坐動(dòng)作[13]。

1.2.8.3下肢肌肉鍛煉： 即直腿抬高鍛煉?；颊呷⊙雠P位，將大腿伸直抬起，保持腳跟距離床面15 cm，堅(jiān)持15～20 s，放下休息，雙下肢交替進(jìn)行，3次/d，每次5～10組。

1.3　觀察指標(biāo)

依據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]評(píng)價(jià)療效。 痊愈：癥狀體征消失，能參加工作，正常勞動(dòng)，生活自理；顯效：癥狀體征明顯改善，直腿抬高試驗(yàn)正常，能從事輕體力勞動(dòng)；有效：癥狀減輕，直腿抬高試驗(yàn)改善，可從事部分輕體力勞動(dòng)；無(wú)效：癥狀體征無(wú)任何改變。

2　結(jié)果

60例患者均完成規(guī)定治療方案，對(duì)中醫(yī)特色護(hù)理方案依從性較高，無(wú)患者放棄或終止治療。臨床療效評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，臨床治愈8例(13.30%)，好轉(zhuǎn) 50例(83.33%)，無(wú)效2例(3.33%)。

3　討論

隨著人口老齡化趨勢(shì)的加快,社會(huì)醫(yī)療、 社會(huì)消費(fèi)、勞動(dòng)力結(jié)構(gòu)和農(nóng)村地區(qū)老齡問(wèn)題等正面臨前所未有的挑戰(zhàn)。隨著年齡的增長(zhǎng)，老齡個(gè)體的健康會(huì)顯現(xiàn)長(zhǎng)期且復(fù)雜的需求。腰椎間盤(pán)突出癥是常見(jiàn)的脊柱損傷退變性疾病，臨床特征主要表現(xiàn)為腰痛及沿坐骨神經(jīng)走形的下肢放射性疼痛。近年來(lái)，老年性腰椎間盤(pán)突出癥發(fā)病率越來(lái)越高，且腰腿疼痛在整個(gè)病程中常呈復(fù)發(fā)和緩解交替出現(xiàn)，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，易產(chǎn)生焦慮等不良情緒反應(yīng)，從而影響疾病的康復(fù)。外科干預(yù)和保守治療方案都是圍繞突出髓核確立治療原則，但少數(shù)成年人會(huì)出現(xiàn)無(wú)癥狀腰間盤(pán)突出現(xiàn)象，同時(shí)老年腰椎間盤(pán)突出癥患者病情更為復(fù)雜，在治療的同時(shí)需要考慮患者脊柱退變等問(wèn)題，而諸如合并神經(jīng)根管狹窄、椎管狹窄癥狀，或兼有關(guān)節(jié)突增生內(nèi)聚等脊柱退變問(wèn)題也會(huì)加重病情，引發(fā)情緒不穩(wěn)定等負(fù)性心理。

中醫(yī)特色護(hù)理以中醫(yī)整體觀念為指導(dǎo)，突出中醫(yī)優(yōu)勢(shì)。情志護(hù)理可改善患者對(duì)疾病的認(rèn)知程度，提高患者治療依從性[14]；牽引不僅可以降低椎間盤(pán)內(nèi)壓力，促使突出的髓核被負(fù)壓吸引復(fù)位，還可以解除對(duì)神經(jīng)根的壓迫，增加局部血液循環(huán)，緩解肌肉痙攣[15]；功能鍛煉能加強(qiáng)腰背肌的力量，保持脊柱穩(wěn)固性，降低復(fù)發(fā)率；物理治療具有改善血液循環(huán)、緩解肌肉痙攣、促進(jìn)損傷愈合等作用；情志護(hù)理結(jié)合疼痛管理、健康指導(dǎo)等多種保守治療方法，能減輕患者的痛苦，對(duì)減少?gòu)?fù)發(fā)、提高患者的生活質(zhì)量和護(hù)理滿(mǎn)意度具有積極意義?？傊?，老年性腰椎間盤(pán)突出癥患者采用中醫(yī)特色護(hù)理方法行保守治療效果明顯，能夠充分發(fā)揮中醫(yī)傳統(tǒng)治療方法的優(yōu)勢(shì)，提高了中醫(yī)專(zhuān)科護(hù)理水平，值得臨床推廣。

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