楊二芳, 姚菊峰, 董　怡, 張貝貝, 袁　平

(西京醫(yī)院 中醫(yī)科, 陜西 西安, 710032)

帶狀皰疹是由水痘皰疹病毒引起的急性炎癥性皮膚病，中醫(yī)稱為“火腰纏身”、“纏腰火丹”、“蛇串瘡”等。由于此病毒具有親神經(jīng)性，病毒可沿神經(jīng)纖維轉(zhuǎn)移至皮膚，使受侵犯的神經(jīng)和皮膚產(chǎn)生強烈的炎癥，伴有疼痛，且年齡越大，神經(jīng)痛越嚴(yán)重，老年人的忍耐力較差，所以老年患者神經(jīng)痛痛感往往較明顯，更有甚者，疼痛可達數(shù)年，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。帶狀皰疹所引起的神經(jīng)痛長期困擾，可使患者產(chǎn)生嚴(yán)重的負(fù)性情緒，具體表現(xiàn)為焦慮、緊張、抑郁、注意力不集中以及易暴躁等反應(yīng)，對其日常生活作息產(chǎn)生了較大影響，長期的病痛折磨，使很多患者的治療積極性也受到影響[2-3]。因此有必要對患者疼痛進行相關(guān)知識宣教，掌握更多護理方法。本文主要對近年來帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛(PHN)在中西醫(yī)護理方面的現(xiàn)狀進行綜述。

1　皮膚護理

注意觀察患者水皰的分布位置、大小，皰液的顏色、澄清度及水皰是否破裂等，教會患者自我觀察的方法。指導(dǎo)患者勿搔抓水皰，因水皰破裂后會增加疼痛感及感染概率，囑咐患者穿寬松的棉質(zhì)衣褲，以減少摩擦水皰，盡量避免水皰的破裂。皮損出現(xiàn)早期即為丘皰疹時，有皮膚灼傷感，可用爐甘石洗劑外涂，一日多次[4]。在皰疹的早期，水皰滲液較多，皮疹周圍炎性紅腫，可采用中藥熏蒸療法，20 min/次，2次/d，中藥熏蒸方劑：土茯苓、苦參、魚腥草、丹參、大黃、柴胡、紅花各20 g，丹皮、茹米各15 g，煎汁300 mL倒入中藥離子蒸氣噴霧機室內(nèi)，經(jīng)儀器加熱產(chǎn)生離子化蒸氣，可起到收斂、消炎、止痛、減少滲液的目的。熏蒸后在患處皮膚上覆上蟾蜍皮，蟾蜍皮具有抗癌消腫、攻堅破淤之功效，再用微波治療儀進行局部照射，照射頻率1～2次/d，15～20 min/次[5]。

2　情志護理

PHN患者，受疼痛的困擾，睡眠質(zhì)量低下，飲食乏味，且并發(fā)有嚴(yán)重的負(fù)性情緒，易怒、易躁，甚至產(chǎn)生自殺傾向[6]。史蘭輝等[7]通過將 90 例老年帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者，通過對照試驗表明中醫(yī)情志護理可以有效降低老年P(guān)HN患者的疼痛癥狀，并提高患者疼痛閾值和對治療的滿意度。

2.1　健康宣教

健康宣教是PHN護理的常規(guī)干預(yù)措施，護理人員應(yīng)向患者及家屬詳細(xì)講解PHN的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、治療措施等，安慰和鼓勵患者，幫助其正確認(rèn)識疾病，樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心，使其能夠積極配合治療。

2.2　建立連續(xù)疼痛宣教指導(dǎo)

疼痛干預(yù)是PHN主要護理措施，因此護理人員需要向患者及其家屬詳細(xì)講解疼痛的相關(guān)知識，使患者了解疼痛干預(yù)措施的意義，指導(dǎo)患者正確表達疼痛的方式，糾正其錯誤的認(rèn)知。同時定期利用疼痛評估量表評估疼痛程度，并根據(jù)量表反映情況制定合理的疼痛護理策略。

2.3　情志干預(yù)

處于易怒狀態(tài)的患者，通過喜悅進行抑制；有哀傷情緒的患者，以喜悅來克制悲傷；對于情緒激動，過分喜悅者，通過悲、恐患者情緒進行抵消；恐懼、緊張的患者，用樂的情緒來進行克制[8]。

3　疼痛護理

帶狀皰疹患者急性期皰疹結(jié)痂脫落、皮損愈合后仍可遺留或出現(xiàn)針刺、刀割、電擊、燒灼、緊束樣等性質(zhì)的疼痛，多有痛覺過敏和痛覺異常[9]。這種疼痛的體驗給患者的生活帶來了極大的困擾。

3.1　疼痛評估

3.1.1評估時機： 疼痛可在不同時間段表現(xiàn)出不同的疼痛程度，因此疼痛的評估需要貫穿于疼痛的治療全過程。通常患者在首次就診時會評估1次，其次在患者發(fā)生疼痛時、干預(yù)前以及干預(yù)后半小時至1 h內(nèi)均應(yīng)評估1次。在持續(xù)的疼痛過程中則要加強評估，每半小時要評估1次[10]。

3.1.2評估內(nèi)容： 評估內(nèi)容分為兩大部分，一是針對疼痛的評估，包括部位、強度、頻率、發(fā)生時間、持續(xù)時間以及導(dǎo)致加重或減輕的因素；二是針對患者的一般資料評估，包括性別、年齡、職業(yè)、文化、既往病史、既往用藥史、心理狀況及既往疼痛的經(jīng)歷。

3.1.3評估方法： 疼痛的評估方式分為3種，包括行為觀察法、患者自我報告法和生理指標(biāo)評估法。美國老年協(xié)會建議對于老年人的疼痛評估應(yīng)首選數(shù)字評定量表，方法如下：采用疼痛程度的數(shù)字等級評分法表將疼痛程度用0～10這11個數(shù)字表示，0代表無痛，從0之后疼痛逐漸加重，10代表最嚴(yán)重的疼痛，患者表現(xiàn)為無法忍受，可以想象為最劇烈的疼痛。研究[11]證實，數(shù)字評定量表具有良好的心理測量特性，但并不適用于所有患者，應(yīng)根據(jù)患者的特點選擇評估工具和方法。

3.2　止疼方式

3.2.1西醫(yī)止疼： ⑴藥物治療。①口服止痛藥：止痛藥有三環(huán)類抗抑郁藥(鹽酸多塞平、阿米替林等)、麻醉性止痛藥(嗎啡、羥考酮等)以及抗癲癇藥(普瑞巴林、加巴噴丁等)。三環(huán)類抗抑郁藥是目前治療 PHN的首選藥物之一，其通過阻斷去甲腎上腺素和5-羥色胺的再攝取機制來緩解疼痛，此外其還具有改善患者抑郁的作用[12]。疼痛藥物的使用可引起一定程度的不良反應(yīng)，如三環(huán)類抗抑郁藥長期使用，可出現(xiàn)患者嗜睡、便秘、血壓及心律異常等現(xiàn)象，而便秘則是阿片類鎮(zhèn)痛藥最常見的不良反應(yīng)，發(fā)生率高達90.00%～100.00%[13-14]。因此在使用止疼藥物初期就應(yīng)了解該類藥物常見的不良反應(yīng)，做好預(yù)防措施，可在飲食、作息、運動等方便實施干預(yù)，若出現(xiàn)不良反應(yīng)則需要報告主治醫(yī)師，及時處理。②外用藥物：外用藥物如辣椒素軟膏(0.25% 和 0.075%)和 NGX-4010(8%辣椒素貼片)、5%利多卡因貼劑等都有很好的鎮(zhèn)痛效果。外用藥物最常見的不良反應(yīng)為皮膚異常，但均可自行緩解，可不給予干預(yù)。③硬膜外自控鎮(zhèn)痛：硬膜外鎮(zhèn)痛的機制主要是減輕神經(jīng)炎癥，減少神經(jīng)元異位放電，阻斷交感神經(jīng)擴張血管，改善神經(jīng)營養(yǎng)狀況[15]，是治療PHN的常用方法之一。硬膜外鎮(zhèn)痛由于是通過腦脊液作用于高級中樞，可導(dǎo)致患者發(fā)生惡心、嘔吐、尿潴留等不良反應(yīng)[16]。應(yīng)嚴(yán)密觀察鎮(zhèn)痛效果、患者的反應(yīng)及排尿情況，做好防跌倒、防燙傷的宣教。⑵物理治療。常見的物理療法有激光、紫外線、紅外線、高壓氧、磁場、頻譜、微波治療等，研究[17-20]報道，上述各種治療方法均在促進皰疹的吸收、結(jié)痂、緩解、治愈神經(jīng)痛等方面具有良好的臨床療效及安全性。

3.2.2中醫(yī)止疼： 中醫(yī)認(rèn)為帶狀皰疹雖經(jīng)治療皮疹消退，但濕熱余毒未盡毒邪稽留不去，日久化熱生毒、瘀阻絡(luò)脈，氣血運行不暢而形成“不通則痛”；再者患者多年老正氣不足，或疼痛日久致正氣虛弱，無力驅(qū)邪外出，形成“不榮則痛”[21]。因此中醫(yī)干預(yù)可通過刺血療法、拔火罐、體針、耳穴壓丸、穴位按摩等方式止疼。①刺血、放血療法：刺血具有開竅泄熱活血、消腫等作用，可用于治療多種疼痛性疾病，針刺可達到解毒清火、化瘀通絡(luò)、健脾利濕等作用，放血療法則可以清除體內(nèi)邪毒，減緩疼痛感。朱翩虹等[22]采用針刺配合刺絡(luò)拔罐法治療PHN取得了良好效果。陳偉清等[23]將60例帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者作為研究對象，根據(jù)隨機數(shù)表法將所有患者分為對照組和觀察組，每組30例，采用對照實驗，結(jié)果顯示，采用方式頭皮針結(jié)合體針治療的觀察組總有效率為96.67%，高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。②耳穴壓丸、穴位按摩：可以通過刺激局部，起到疏通經(jīng)絡(luò)、活血去瘀、解痙止痛、調(diào)和氣血、調(diào)整臟腑功能及平衡陰陽以達到緩解疾病。王曉輝[24]采用中藥配合耳穴壓籽治療PHN，總有效率為93.33%。農(nóng)小珍等[25]通過根據(jù)患者疼痛部位選取對應(yīng)夾脊穴按摩，三叉神經(jīng)痛取頸部夾脊穴，肋間神經(jīng)痛取胸背部夾脊穴，腰骶部神經(jīng)痛取腰骶部夾脊穴。采用補、瀉、調(diào)、按(補：手指點按穴位向前、向內(nèi)旋；瀉：手指點按穴位向后、向外旋；調(diào)：手指點按穴位向前、向后或向內(nèi)向外旋；按：手指按壓穴位，上下反復(fù)刺激)等手法有效減輕患者疼痛，改善患者生活質(zhì)量。

4　飲食護理

合理飲食可以提高機體免疫力，促進神經(jīng)功能恢復(fù)，并對緩解疼痛、加速康復(fù)起著重要的作用。鼓勵患者飲食宜清淡，品種多樣化，多食高蛋白、富含維生素的食物，如奶制品、骨頭湯、豆類、新鮮水果蔬菜等，多飲水，忌食生冷，禁食辛辣、魚蝦、牛羊肉等肥甘厚味刺激性食物，少食酸澀收斂食物如石榴、芡實、菠菜等。脾虛濕蘊證的患者，多食健脾利濕的食物，如薏米粥、綠豆湯、冬瓜等；氣滯血瘀證的患者，多食行氣通絡(luò)之品，如絲瓜湯、蘿卜湯陳皮代茶飲等。肝經(jīng)郁熱證的患者，多食清熱解毒食物，如黃瓜、苦瓜粥、馬齒莧煎水[26]。

5　PHN中西醫(yī)結(jié)合護理發(fā)展中存在困難

PHN中西醫(yī)結(jié)合護理發(fā)展主要存在以下5點局限：①疼痛評估工具多，工具選擇不一，臨床上患者多為老年患者，疼痛量表的評估缺乏科學(xué)性和統(tǒng)一性。②臨床上缺少有關(guān)神經(jīng)阻滯治療的護理循證研究。③臨床護理疼痛管理問題,患者出院后缺乏系統(tǒng)的疼痛護理管理[27]。④PHN的發(fā)病機制仍存在很大爭議，至今尚無有效治療方案，只能個性化護理，緩解癥狀。⑤目前臨床關(guān)于中醫(yī)在PHN中應(yīng)用的多項研均對其療效有明確的肯定，但在涉及相關(guān)原理機制、藥動學(xué)、藥理學(xué)等深入性的研究則較少，還有待進一步探討。

6　小結(jié)

中醫(yī)認(rèn)為PHN發(fā)病機制多為肝膽火盛、外感風(fēng)熱毒邪所致，由于正虛體弱、七情內(nèi)傷、五臟化火、勞累過度、復(fù)感毒邪、毒邪內(nèi)蘊等因素導(dǎo)致肝經(jīng)火盛，濕熱內(nèi)郁，氣滯血瘀之證而成。主要治療以清熱瀉火，燥濕止皰，活血化瘀為主。中醫(yī)采用“天人合一”的護理理念與西醫(yī)的整體護理有效結(jié)合，可以有效減輕患者疼痛。中西醫(yī)結(jié)合護理通過皮膚護理、疼痛護理、飲食護理及情志護理等幾個方面給予了患者全方位護理。目前臨床PHN主要以中西醫(yī)結(jié)合及物理療法為主，中醫(yī)治療以其成本低，副作用小而容易被廣大患者接受。通過中藥熏蒸、刺血療法、耳穴壓丸、穴位按摩及拔罐等中醫(yī)護理技術(shù)加上激光、紫外線、紅外線、高壓氧、磁場、頻譜、微波等物理療法以及西藥口服與皮膚給藥等西醫(yī)療法能夠有效緩解患者疼痛。因為 PHN 的疼痛癥狀可持續(xù)數(shù)年或終身，所以患者常在很長時期內(nèi)均需緩解疼痛，然而，因PHN病因機制不明，治療只能個護化、疼痛管理不足、各種中藥治療缺乏科學(xué)循證的相關(guān)文獻和有關(guān)報道等原因，至今尚無有效根治方案，因此需要醫(yī)護人員共同努力，細(xì)心、耐心認(rèn)真聆聽患者對疼痛的感受，結(jié)合各種有效的中西醫(yī)護理方法以提高患者的生活質(zhì)量。

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