白燕芳, 劉小玲

(廣東省佛山市第一人民醫(yī)院 手術(shù)室, 廣東 佛山, 528000)

先天性小耳畸形多表現(xiàn)為耳廓畸形及外耳道閉鎖或狹窄，并伴有聽力障礙，其中先天性外耳道閉鎖癥在出生嬰兒中的發(fā)生率為1/20 000，是耳畸形致傳導(dǎo)性耳聾的主要原因之一[1]，嚴重影響患者社會心理健康和生活質(zhì)量。先天性外耳道閉鎖多采取手術(shù)治療，但該病解剖變異大，術(shù)后愈合過程長，且易發(fā)生術(shù)后再狹窄和閉鎖[2]，部分患者甚至需要接受二次重建手術(shù)[3]。本研究選取9例先天性外耳道閉鎖患者為研究對象，在外耳道重建術(shù)同時利用管網(wǎng)狀鈦金屬內(nèi)支架支撐新成形的外耳道，同時完善圍手術(shù)期護理干預(yù)，遠期療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1　資料和方法

1.1　一般資料

選取2009年1月—2014年12例收治的9例先天性外耳道閉鎖患者，男6例，女3例；年齡3～17歲，中位年齡7歲。全部病例術(shù)前接受顳骨高分辨率CT水平位掃描，提示外耳道為完全性骨性閉鎖。耳廓及鼓室和聽骨有不同程度的畸形和變異，乳突分化分別有氣化型、混合型和硬化型三種類型。

1.2　方法

1.2.1手術(shù)方法

本組病例均接受外耳道一期重建術(shù)。采用靜吸復(fù)合全麻，新成形外耳道外口選在畸形小耳的前方，顳合關(guān)節(jié)的后方位置。采用鼓竇徑路入路，重建骨性外耳道，重建外耳道外口寬度直徑約15 mm，內(nèi)口約10 mm。高倍顯微鏡下探查鼓室，避免損傷面神經(jīng)。取患側(cè)耳后顳肌筋膜修復(fù)鼓膜，依據(jù)聽骨鏈情況行鼓室成型術(shù)。取同側(cè)大腿內(nèi)側(cè)皮瓣，鋪于管網(wǎng)狀鈦金屬支架中并以絲線固定，連皮瓣置入新成型的外耳道中。管狀皮瓣鼓室端與移植鼓膜相接，外端用吸收絲線與外耳道外造口處皮膚對端縫合[4]。外耳道內(nèi)填入吸收性明膠海綿，外部敷貼碘仿紗塊，用棉墊、繃帶加壓包扎，術(shù)畢拔管清醒后車床護送返病房。術(shù)中使用的管網(wǎng)狀鈦金屬支架選用德國麥迪康公司生產(chǎn)的鈦金屬網(wǎng)材料加以改造，修整成與新成型外耳道形態(tài)接近的管網(wǎng)狀鈦金屬內(nèi)支架，并且要將鈦金屬網(wǎng)材料鋒利的邊緣打磨光滑，外覆蓋大小約2 cm×3 cm 的自體皮，做不封閉管網(wǎng)狀鈦金屬內(nèi)支架時將自體皮表皮層朝內(nèi)，真皮面朝外卷在鈦金屬網(wǎng)外，以絲線固定形成管狀皮瓣，植入已打磨成形的骨性外耳道內(nèi)，并將置入管網(wǎng)狀鈦金屬內(nèi)支架與耳甲腔皮膚、耳屏內(nèi)側(cè)皮膚縫合。而且管網(wǎng)狀鈦金屬內(nèi)支架的外端不能超出外耳道外口，以免影響患兒側(cè)睡。

1.2.2護理

1.2.2.1術(shù)前訪視： 術(shù)前1 d 巡回護士核對患者信息，完善相關(guān)臨床檢查和手術(shù)區(qū)域皮膚準備，必要時剃毛和清潔皮膚，告知患者手術(shù)區(qū)域皮膚準備的注意事項，避免損傷周圍皮膚。簡單介紹手術(shù)方法、麻醉方式等手術(shù)相關(guān)信息，指導(dǎo)患者術(shù)前開展適應(yīng)性訓(xùn)練。

1.2.2.2心理護理： 患者因自幼耳畸形并伴有聽力障礙，性格多孤僻、內(nèi)向，不愿與別人交流。針對此類患兒的心理特點，要重視其心理發(fā)育特點，做好心理疏導(dǎo)，做到耐心講解，聲音洪亮，語速要慢，必要時可借用圖片、文字或用簡單的手語，減輕患兒的心理壓力，提高患兒依從性[5]。除了介紹展示成功病例手術(shù)前后的照片，對明顯焦慮、恐懼的患者，可采取親情護理方式[6]，縮短與患者的心理距離，消除患者及其家屬對手術(shù)及預(yù)后的顧慮。

1.2.2.3手術(shù)室準備： 術(shù)前1 d手術(shù)室護士檢查核對乳突包、耳顯微器械、耳鉆等相關(guān)手術(shù)器械及手術(shù)薄膜、骨蠟、顯微鏡套等手術(shù)材料。手術(shù)間層流自凈系統(tǒng)術(shù)前1 h開啟，溫度調(diào)至22～24 ℃，濕度50%～60%。

1.2.2.4手術(shù)護理配合： 巡回護士與手術(shù)醫(yī)師、麻醉師共同核查患者基本信息。協(xié)助患者正確擺放手術(shù)體位，患者仰臥位，頭下墊頭圈偏向健側(cè)，術(shù)中采取健耳頭側(cè)位，健耳處墊軟墊，防止手術(shù)時間過長皮膚形成壓瘡。做好眼睛、健側(cè)耳朵的保護，眼裂涂紅霉素眼膏，皮膚消毒前將上下眼瞼閉合并用3M透明防水敷貼雙眼，防止消毒液入眼睛或損傷角膜。協(xié)助麻醉醫(yī)師做氣管插管麻醉及其他監(jiān)測，全身麻醉后留置導(dǎo)尿管。保護好切取的顳肌筋膜和大腿皮片，將顳肌筋膜平鋪于麻藥杯底背面晾干備用，將取好的大腿皮片平鋪在油紗條上保護。

器械護士熟悉手術(shù)配合步驟，有序擺放器械，配合助手裝好顯微鏡及視頻儀，備好耳鉆、顯微器械及沖水設(shè)備。標記并核對手術(shù)臺上的藥物。手術(shù)室設(shè)備與人員定點定位，便于麻醉醫(yī)師監(jiān)測、手術(shù)醫(yī)師操作，巡回護士熟練掌握手術(shù)儀器的性能、使用方法和注意事項，根據(jù)手術(shù)進程及術(shù)者要求調(diào)節(jié)磨鉆、電刀功率，電凝和電切功率15～20 W，以有效游離顳肌筋膜和取大腿皮片及止血。確保電鉆使用過程中生理鹽水持續(xù)沖洗鉆頭，防止鉆頭過熱損傷面神經(jīng)[7]。通過顯微鏡視頻儀配合術(shù)者的步驟，保護好精密器械，縫針、刀片及時更換，使其處在鋒利狀態(tài)，以免對組織造成不必要的創(chuàng)傷[8]，減少術(shù)后瘢痕形成。此外，器械護士術(shù)前清點蘸有鹽酸腎上腺素的小棉球數(shù)目，術(shù)后核對，防止遺留在術(shù)野。時刻關(guān)注器械的完整性，避免器械零件或尖銳部分因損壞落入術(shù)區(qū)，核對無誤后方可縫合。

1.2.2.5術(shù)后護理： 患者術(shù)后返回病房，取平臥或健側(cè)臥位，嚴禁壓迫再造耳廓。護士囑患者家屬重視患者睡姿，協(xié)助患者完成翻身或變緩體位。術(shù)后保持耳部持續(xù)負壓引流的密閉性與通暢，能確保術(shù)耳的塑形效果，預(yù)防血腫及死腔形成[9]。護理人員觀察并記錄引流液顏色、量和性質(zhì)，確保引流管通暢。出院前，囑患者防止再造耳的外傷、凍傷、燙傷，保持局部清潔，避免受壓，切忌搔抓，以免術(shù)區(qū)破損造成繼發(fā)感染[10]。

2　結(jié)果

本組9例患者均完成外耳道重建手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好并順利出院，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生[11-12]。術(shù)后隨訪2年，無患者出現(xiàn)新造外耳道攣縮變淺或閉鎖現(xiàn)象，取得滿意的形態(tài)和功能效果。

3　討論

外耳道再度狹窄或閉鎖是先天性外耳道閉鎖患者外耳道重建術(shù)后最常見并發(fā)癥，常導(dǎo)致療效不佳或需行二次重建手術(shù)。本研究中使用的管網(wǎng)狀鈦金屬支架具有良好的生物相容性和可塑性，且管網(wǎng)狀鈦金屬支架易于固定，能有效的抑制管周肉芽組織向管腔內(nèi)生長，減少新建耳道再狹窄和取管時留下新鮮創(chuàng)面造成再感染的風險。管網(wǎng)狀鈦金屬支架還具有一定的硬度和強度，當皮瓣成活后，皮下纖維結(jié)締組織增生時，其網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)有利于壓迫擴張外耳道皮瓣，促使皮瓣與植床均衡貼合，減少缺血壞死、皮瓣下感染風險，防止術(shù)腔再狹窄。良好的術(shù)后愈合和聽力重建不僅和手術(shù)醫(yī)師的精湛操作有關(guān)，還和護士圍手術(shù)期精心護理密不可分[13]。護士術(shù)前應(yīng)做好患者及家屬的心理護理，充分評估術(shù)中可能出現(xiàn)問題，完善術(shù)中配合和無菌操作要求，術(shù)后開展體位護理、負壓引流觀察和出院指導(dǎo)，積極預(yù)防并發(fā)癥，確保手術(shù)效果。

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