?！℃? 景　影

(解放軍南京總醫(yī)院 國(guó)家腎臟疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 全軍腎臟病研究所 腎臟科, 江蘇 南京, 210002)

多發(fā)性肌炎(PM)是由于炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)在橫紋肌組織而導(dǎo)致的自身免疫性壞死性肌病，臨床表現(xiàn)為一定程度的肌萎縮和對(duì)稱性肌無(wú)力，可以累及機(jī)體多個(gè)系統(tǒng)和器官[1-2]，作為一種少見(jiàn)病，其發(fā)病率約1/100 000[3]。間質(zhì)性肺病是其非常重要的并發(fā)癥，具有約40.00%的患病率[4]，但并發(fā)腎小球損害的病例國(guó)內(nèi)外少有報(bào)道。關(guān)于PM合并腎損害的護(hù)理方法國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道相對(duì)較少，本文回顧性分析了2例確診為PM合并腎損傷的患者的臨床資料，現(xiàn)將臨床治療和護(hù)理報(bào)告如下。

1　臨床資料

患者甲，男，45歲，已婚，因“痛風(fēng)3年，尿檢異常20 d，乏力15 d”入院。病例特點(diǎn)：反復(fù)發(fā)作痛風(fēng)3年，15 d前出現(xiàn)雙肩關(guān)節(jié)、雙肘關(guān)節(jié)、雙膝關(guān)節(jié)疼痛，伴乏力。腎損害表現(xiàn)為：中等量蛋白尿，無(wú)鏡下血尿，腎功能臨界，血白蛋白正常低值，尿酸偏高，肝酶明顯升高，后背部可見(jiàn)融合性紅色皮疹，伴瘙癢，無(wú)嚴(yán)重脫發(fā)、反復(fù)口腔潰瘍等腎外表現(xiàn)。入院查體：體溫 37.5 ℃，脈搏 100次/min，呼吸 20次/min，收縮壓/舒張壓140/87 mmHg。神志清楚，精神狀態(tài)良好，營(yíng)養(yǎng)一般，全身皮膚、鞏膜無(wú)黃染，后背部可見(jiàn)融合性紅色皮疹，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大；咽不紅，扁桃體不大。心、肺、腹部未見(jiàn)明顯異常。雙下肢輕度浮腫。肺部CT未見(jiàn)異常。輔助檢查：尿常規(guī)：尿蛋白(3+)，隱血(+)，24 h尿蛋白定量2.48 g/24 h，尿沉渣紅細(xì)胞(RBC) 10 000/mL，白細(xì)胞(WBC) 0-1/HP；血常規(guī)：血紅蛋白(Hb)15.3 g/dL，WBC 13 000/mm3，中性粒細(xì)胞(N)：75.9%，血小板(PLT) 247 000/mm3；C-反應(yīng)蛋白(CRP) 13.6 mg/L；血生化：血白蛋白35 g/L，球蛋白26.8 g/L，膽固醇4.48 mmol/L，甘油三酯2.83 mmol/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶187 U/L、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶362 U/L、肌酸激酶10 426 U/L、K+4.43 mmol/L，Na+134.6 mmol/L，Cl-100.4 mmol/L，TCO223.2 mmol/L，Ca2+2.15 mmol/L，肌酸激酶MB同工酶153 U/L，肌酸激酶MB同工酶質(zhì)量137.43 ng/mL，肌酐324μmol/L，尿素19.2 mmol/L，乳酸脫氫酶2 100 U/L，降鈣素原0.231μg/L，TCO226 mmol/L，肌鈣蛋白I 0.36 ng/mL，肌鈣蛋白T 0.84 ng/mL，肌紅蛋白2 412.0 ng/mL；血半胱氨酸蛋白酶抑制劑C(CystatinC)1.53 mg/L；ANA、抗dsDNA陰性，補(bǔ)體C3 0.878 g/L，C4 0.299 g/L。診斷為多發(fā)性肌炎合并腎損傷。

患者乙，男，47歲，已婚，因“乏力、肌痛10余天，尿檢異常1周余”入院。病例特點(diǎn)：急性起病，病程10余天。臨床表現(xiàn)為全身肌肉酸痛伴蛋白尿，無(wú)鏡下血尿，血壓正常，無(wú)關(guān)節(jié)痛、皮疹等腎外表現(xiàn)。間斷咳嗽、咳痰，查肝酶、肌酶普遍升高，肺部CT提示慢性肺部炎癥，右肺散在肺大泡；雙側(cè)胸膜增厚，左側(cè)少量胸腔積液。入院查體：體溫36 ℃，脈搏88次/min，呼吸18次/min，收縮壓/舒張壓119/67 mmHg，咽部無(wú)紅腫，扁桃體無(wú)腫大，心律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音或病理性心音，雙肺叩診呈清音，未聞及干濕羅音，腹膨隆，全腹無(wú)壓痛、反跳痛、肌緊張，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，四肢感覺(jué)正常，肌力IV級(jí)，雙下肢凹陷性水腫。輔助檢查：尿常規(guī)：尿蛋白(2+)，隱血(+)，24 h尿蛋白定量2.18 g/d，尿沉渣：20 000/mL，多形型；血常規(guī)：Hb 13.1g/dL，WBC 11 000/mm3，N55.9%，PLT 212 000/mm3；CRP 43.1 mg/L；血生化：血白蛋白28.6 g/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶251 U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶481 U/L，肌酸激酶12 602 U/L，肌酸激酶MB同工酶279 U/L，肌酸激酶MB同工酶質(zhì)量289.58 ng/mL，肌酐162μmol/L，尿素12.2 mmol/L，乳酸脫氫酶2 500 U/L，降鈣素原0.178μg/L，TCO230 mmol/L，肌鈣蛋白I 0.66 ng/mL，肌鈣蛋白T 0.857 ng/mL，肌紅蛋白2 326.0 ng/mL；尿肌紅蛋白1 085.0 ng/mL。ANA、抗dsDNA陰性，補(bǔ)體C3 0.436g/L，C4 0.175g/L。診斷為PM合并腎損傷。

患者入院后積極治療，并通過(guò)循證護(hù)理和個(gè)體化護(hù)理相結(jié)合，2例患者取得較好治療效果。乏力、肌痛、皮疹、心悸等臨床表現(xiàn)基本消失；實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果顯示肝功能、腎功能趨于正常，尿蛋白減少；體格檢查基本正常。在臨床治療過(guò)程中，護(hù)理工作嚴(yán)格合理的配合藥物治療，使醫(yī)療技術(shù)在患者病情發(fā)展過(guò)程中發(fā)揮了積極的治療作用，2例患者臨床主要癥狀消失，肝腎功能恢復(fù)，取得預(yù)定效果。分別于2016年1月29日和2016年3月5日治療轉(zhuǎn)歸，予以出院。

2　護(hù)理

2.1　一般護(hù)理

嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、體溫、心率、呼吸、脈搏等生命體征，記錄出入量，尤其尿色、尿量等。同時(shí)予心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察患者的病情變化。定期復(fù)查血常規(guī)、電解質(zhì)、尿素氮、血肌酐、肝功能、心肌酶，監(jiān)測(cè)血?dú)庵?，特別是監(jiān)測(cè)鉀離子的變化，注意呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。

2.2　藥物護(hù)理

2.2.1糖皮質(zhì)激素治療期間護(hù)理： PM作為一種免疫性疾病，其發(fā)病機(jī)制主要是由于T細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和樹(shù)突細(xì)胞在肌炎相關(guān)性自身抗體的作用下發(fā)揮免疫作用，T細(xì)胞可能直接參與細(xì)胞毒性作用，導(dǎo)致肌肉纖維壞死和肌肉無(wú)力[5-6]。所以治療PM首選糖皮質(zhì)激素，有時(shí)需要大劑量沖擊療法。其藥物不良反應(yīng)為高血壓、類固醇糖尿病、感染、庫(kù)欣綜合征(如滿月臉、向心性肥胖、皮膚痤瘡) 等不良反應(yīng)。治療前與患者及家屬充分溝通，詳細(xì)介紹激素的作用與不良反應(yīng)，在治療過(guò)程中密切觀察患者用藥反應(yīng)，囑患者多飲水，并觀察血壓變化及頭痛改善情況。用藥期間必須嚴(yán)格給藥時(shí)間及劑量，嚴(yán)密觀察藥物的不良反應(yīng)。大劑量激素沖擊治療，注意觀察有無(wú)惡心、嘔吐、腹部不適等胃腸道反應(yīng)，記錄大便顏色、性質(zhì)。

2.2.2丙種球蛋白經(jīng)靜脈輸注后護(hù)理： 使用時(shí)禁止與其他藥物混合輸注，以免藥物間相互作用，發(fā)生不良反應(yīng)。在輸注過(guò)程中，加強(qiáng)巡視，如發(fā)現(xiàn)患者有發(fā)熱、頭痛、心悸等不良反應(yīng)時(shí)，應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予必要的處理。

2.2.3細(xì)胞毒免疫抑制劑： 別嘌呤醇治療過(guò)程中觀察有無(wú)皮疹和胃腸道反應(yīng)(包括腹瀉、惡心、嘔吐和腹痛等)。檢查血常規(guī)，預(yù)防白細(xì)胞減少、血小板減少、貧血或骨髓抑制。

2.2.4其他： 根據(jù)患者病情變化，加用其他藥物，并實(shí)施個(gè)體化護(hù)理方法。異甘草酸鎂注射液保肝治療過(guò)程中，預(yù)防出現(xiàn)低鉀血癥和血壓上升，以及體液潴留、浮腫、體質(zhì)量增加等不良反應(yīng)。注意觀察血清鉀值的測(cè)定等，發(fā)現(xiàn)異常情況，應(yīng)停止給藥。注射多烯磷脂酰膽堿時(shí)感注射處疼痛，囑停用。復(fù)方甘草酸單銨S注射劑保肝治療過(guò)程中，為防止出現(xiàn)過(guò)敏性休克，充分詢問(wèn)用藥史，并做好緊急處置的準(zhǔn)備。

2.3　并發(fā)癥護(hù)理

2.3.1心臟損害： 2例患者均合并心肌損傷。囑患者注意休息，保證睡眠，穩(wěn)定情緒。禁煙酒、飽餐、勞累。指導(dǎo)患者進(jìn)食時(shí)應(yīng)緩慢吞咽，少量多餐，宜進(jìn)食清淡、低鹽、低脂、易消化食物，避免食用過(guò)多的動(dòng)物脂肪及膽固醇較高的食物，避免攝入刺激性食物如咖啡、濃茶等。禁用刺激心臟血管的藥物，以免胃腸脹氣，影響心臟活動(dòng)。

2.3.2肺炎： 患者乙合并肺炎，由于PM累及肋間肌、膈肌和吞咽肌，使其肌力減弱、肺活量降低，氣管分泌物排泄障礙，可能導(dǎo)致呼吸困難、紫紺、喉頭水腫等危重病情。病程中密切觀察呼吸頻率、節(jié)律、深淺度，生命體征變化，精神和意識(shí)狀態(tài)。保持呼吸道通暢，清水反復(fù)漱口后用力咳嗽，從呼吸深部咳出新鮮痰液于無(wú)菌容器送檢。教會(huì)患者四步有效咳嗽：第一步：霧化吸入刺激患者呼吸道；第二步：用鼻腔深吸氣；第三步：屏氣呼吸3～5 s；第四步：手扶住上腹部協(xié)助用力咳嗽。每2 h監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?次，每1 h監(jiān)測(cè)1次血氧飽和度。

2.3.3預(yù)防院內(nèi)感染： 2例患者均使用糖皮質(zhì)激素，其藥物不良反應(yīng)會(huì)使機(jī)體抵抗力下降，易增加感染的風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)務(wù)人員的手污染是醫(yī)院感染的一個(gè)重要傳播途徑[7]，必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，護(hù)理患者后均應(yīng)洗手，采取六步洗手法，防止交叉感染，并且每天紫外線消毒病房。嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施，進(jìn)行雙向保護(hù)，管床護(hù)士要交代患者病情好轉(zhuǎn)時(shí)多活動(dòng)，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，注意養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，戴口罩，避免去人多的地方。

2.3.4腎損傷： 2例患者均合并腎損傷，存在輕度水腫，需臥床休息至水腫消退，注意保暖和個(gè)人衛(wèi)生，做好皮膚護(hù)理。嚴(yán)格記錄出入量，限制液體入量，進(jìn)液量等于前1天尿量加上500 mL。每日監(jiān)測(cè)體質(zhì)量并記錄，病房每8 h進(jìn)行空氣消毒1次，每天限制1人探視。其中患者甲，為排除其他原發(fā)性腎小球疾病，曾進(jìn)行B超下經(jīng)皮腎穿刺活檢術(shù)。由于PM患者多系統(tǒng)損傷，腎活檢術(shù)前告知患者保持良好的心態(tài)，不必過(guò)分緊張，腎活檢所取的組織只有一側(cè)腎臟的1/100 000，且醫(yī)院科室積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，基本不會(huì)造成腎臟的損害。術(shù)前監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓、尿量，完善各種檢查，如出血時(shí)間、凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、心電圖、B超查腎大小等。術(shù)前避免進(jìn)食產(chǎn)氣食物，練習(xí)俯臥位的呼吸與屏氣動(dòng)作。術(shù)中腎活檢體位為俯臥位，頭偏向一側(cè)，兩手放于頭的兩側(cè)，暴露手術(shù)野，將上衣和褲子分別向兩側(cè)拉開(kāi)，向上至兩肩胛下緣，向下至臀裂，連接心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)血壓及心率，協(xié)助患者配合手術(shù)包括屏氣及心理調(diào)試。術(shù)畢協(xié)助粘貼膠布，并用沙袋加壓保護(hù)，將患者送出手術(shù)間。穿刺當(dāng)天協(xié)助患者留取尿標(biāo)本，穿刺后告知患者應(yīng)絕對(duì)臥床4 h，有血壓及尿色正常的情況下，4 h以后可以輕微翻身，24 h可下床輕微活動(dòng)，緩慢起床以防止低血壓，1周內(nèi)不可劇烈運(yùn)動(dòng)，這期間嚴(yán)禁用力排便及做腹部的側(cè)伸運(yùn)動(dòng)，以臥床休息為主。穿刺后正常飲水，觀察術(shù)后第1次排尿情況，穿刺后次日晨需要抽取靜脈血送檢。該例患者未見(jiàn)腎穿刺的并發(fā)癥。

2.4　飲食護(hù)理

2.4.1避免高蛋白飲食： 蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)視腎功能的情況而定，避免非蛋白氮在體內(nèi)的積存，告知患者不宜用豆類及豆制品作為營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。

2.4.2避免高脂食物： 患者有高血壓和貧血的癥狀，因?yàn)橹灸芗又貏?dòng)脈硬化和抑制造血功能，患者不宜過(guò)多食用。

2.4.3忌攝入含嘌呤高及含氮高的食物： 應(yīng)限制刺激腎臟細(xì)胞的食物，如菠菜、芹菜、小蘿卜、豆類、豆制品、沙丁魚及雞湯、魚湯、肉湯等。此類食物中含嘌呤高及含氮高，在腎功能不全時(shí)，其代謝產(chǎn)物不能及時(shí)排出，對(duì)腎功能造成負(fù)面影響。

2.4.4避免食用強(qiáng)烈調(diào)味品： 強(qiáng)烈調(diào)味品如胡椒、芥末、咖喱、辣椒等對(duì)腎功能不利，患者應(yīng)忌食。味精由于多食后會(huì)導(dǎo)致口渴欲飲，在限制飲水量時(shí)，患者也應(yīng)少食用味精。

2.4.5避免過(guò)量食鹽： 患者如進(jìn)食過(guò)量的食鹽，而排尿功能又受損，常會(huì)加重水腫癥狀，血容量增大，造成心力衰竭，故必須限制食鹽，給予低鹽飲食。

2.4.6其他： 因肌無(wú)力造成吞咽困難患者，要嚴(yán)密觀察患者有無(wú)嗆咳，可進(jìn)流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，進(jìn)食時(shí)取坐位或半臥位，進(jìn)食不可過(guò)快，以防吸人性肺炎加重病情。必要時(shí)經(jīng)鼻飼管注入食物，以保證營(yíng)養(yǎng)供給。

2.5　心理護(hù)理

告知患者激素治療期間會(huì)出現(xiàn)向心性肥胖、滿月臉、多毛等癥狀，停藥后會(huì)逐漸消退，消除其緊張和恐懼心理，取得積極配合。嚴(yán)密觀察患者有無(wú)精神異常，并做好安全防范措施，創(chuàng)造安全環(huán)境，室內(nèi)嚴(yán)禁放置暖水瓶、水果刀等危險(xiǎn)物品，以免患者誤傷他人或自傷?；颊呒自诩に刂委熎陂g出現(xiàn)失眠，經(jīng)告知嚴(yán)格遵醫(yī)用藥的重要性與必要性，并進(jìn)行了針對(duì)性的心理護(hù)理，1周后失眠癥狀緩解。

2.6　休息與肢體功能鍛煉

PM患者在急性期應(yīng)臥床休息，避免活動(dòng)，并盡可能減少操作、針刺等，以免加重病情。合并腎損傷時(shí)，患者出現(xiàn)浮腫，為避免血栓形成，尤其要注意休息，避免劇烈活動(dòng)，但是為防止肌肉萎縮，在水腫癥狀減輕后，應(yīng)鼓勵(lì)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)拇采现鲃?dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，如屈伸肘、膝關(guān)節(jié)，抬高雙臂雙手等動(dòng)作。病情穩(wěn)定后，有計(jì)劃地進(jìn)行鍛煉，活動(dòng)量由小到大，循序漸進(jìn)地增加鍛煉的強(qiáng)度和時(shí)間，避免過(guò)度勞累，切忌劇烈運(yùn)動(dòng)。

2.7　出院指導(dǎo)

出院前告知患者保持心情愉快，強(qiáng)調(diào)合理的生活起居，保持充足的休息及睡眠，適當(dāng)進(jìn)行體能鍛煉，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。平時(shí)注意保暖，防止受涼。避免各種腎損傷因素(妊娠、創(chuàng)傷、使用對(duì)腎臟有害的藥物)。告訴患者及家屬掌握出院帶藥的用法、劑量及副作用，不可隨意中斷。經(jīng)常測(cè)量血壓，定期復(fù)診。若有尿量減少、尿液混濁、水腫、感冒等癥狀時(shí)應(yīng)立即就醫(yī)。

3　討論

PM作為一種特發(fā)性炎癥性肌肉疾病，是由于炎癥細(xì)胞在肌肉組織浸潤(rùn)而導(dǎo)致肌無(wú)力的一種全身性疾病[8]。該疾病涉及多器官損傷，在臨床護(hù)理過(guò)程中需要兼顧多種危重病癥。本文中兩例患者心臟、肺、腎臟、肝臟均有損傷，要求護(hù)理工作具有預(yù)見(jiàn)性和準(zhǔn)確性，以避免導(dǎo)致多器官衰竭而危及生命。對(duì)于PM患者，目前缺乏統(tǒng)一護(hù)理模式，文獻(xiàn)報(bào)道均為散發(fā)病例。目前PM合并腎損傷的相關(guān)護(hù)理報(bào)道較少且不系統(tǒng)，本文涉及病例數(shù)目雖然較少，但對(duì)于PM這種多系統(tǒng)損傷性疾病的護(hù)理方法學(xué)進(jìn)行了探討，一定程度上填補(bǔ)了PM合并腎損傷的護(hù)理學(xué)相關(guān)報(bào)道的空白，對(duì)指導(dǎo)PM合并腎損傷臨床護(hù)理工作具有借鑒意義。

[1]MOROVIC-VERGLES J, MITROVIC J. [Pathogenesis of polymyositis and dermatomyositis][J]. Reumatizam, 2012, 59(2): 23-26.

[2]TSUCHIYAMA T, TOSHIDA N, KOUDU T, et al. Effective CRT-D Therapy for End-Stage of Dilated Cardiomyopathy Associated With Polymyositis: Report of a Case[J]. J Card Fail, 2010, 16(9):175-180.

[3]ROSA J, GARROT L F, NAVARTA D A, et al. Incidence and prevalence of polymyositis and dermatomyositis in a health management organization in Buenos Aires[J]. J Clin Rheumatol, 2013, 19(6):303-307.

[4]KIELY P D, CHUA F. Interstitial lung disease in inflammatory myopathies: clinical phenotypes and prognosis.[J]. Curr Rheumatol Rep, 2013, 15(9): 359.

[5]VENALIS P, LUNDBERG I E. Immune mechanisms in polymyositis and dermatomyositis and potential targets for therapy.[J]. Rheumatology, 2013, 53(3): 397-405.

[6]CRUELLAS M G, VIANA V S, LEVYNETO M, et al. Myositis-specific and myositis-associated autoantibody profiles and their clinical associations in a large series of patients with polymyositis and dermatomyositis.[J]. Clinics, 2013, 68(7): 909-914.

[7]高曉東, 胡必杰. 不同干手措施對(duì)手衛(wèi)生效果影響的研究進(jìn)展[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2013, 23(8): 1999-2000.

[8]汪漢, 蔡琳. 多發(fā)性肌炎/皮肌炎的心臟病變[J]. 心血管病學(xué)進(jìn)展, 2015, 36(3): 332-337.