陳　垚

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院 重慶西南醫(yī)院 腫瘤科, 重慶, 400038)

利妥昔單抗注射液是一種人鼠嵌合性單克隆抗體的生物制劑，可與細(xì)胞表面的CD20抗原特異性結(jié)合而快速清除帶有CD20的腫瘤細(xì)胞[1-2]。非霍奇金淋巴瘤多起源于B淋巴細(xì)胞，CD20抗原的表達(dá)多出現(xiàn)在前B淋巴細(xì)胞晚期、成熟B淋巴細(xì)胞，而95%以上的造血干細(xì)胞、祖細(xì)胞、漿細(xì)胞、其它正常組織細(xì)胞則無CD20抗原的表達(dá)[3-4]。因此，CD20成為治療非霍奇金淋巴瘤的理想作用靶點(diǎn)，但是由于利妥昔單抗注射液的生物制品屬性，容易引起患者過敏反應(yīng)，輕癥患者多以蕁麻疹為表現(xiàn)，而重癥患者則可出現(xiàn)支氣管痙攣、喉頭水腫、呼吸困難等嚴(yán)重過敏反應(yīng)[5]。重慶西南醫(yī)院腫瘤科收治了1例頸部彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤的患者，首次輸注利妥昔單抗注射液行分子靶向治療后出現(xiàn)嚴(yán)重喉頭水腫，經(jīng)醫(yī)護(hù)人員積極搶救和護(hù)理，患者得以成功救治，病情穩(wěn)定出院?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1　臨床資料

患者男性，48歲，因“發(fā)現(xiàn)頸部包塊1月余”入院，免疫組化結(jié)果：CD20(+)、CD45(+)、CD79a(+)、Ki67(+)、CD3(-)，診斷為彌漫大B淋巴瘤，化療指征明確，患者否認(rèn)高血壓、糖尿病病史，既往無食物、藥物過敏史。采用CHOP方案化療聯(lián)合利妥昔單抗注射液分子靶向治療。輸注利妥昔單抗注射液前30 min予以預(yù)防性抗過敏治療，即地塞米松5 mg緩慢靜推，鹽酸異丙嗪12.50 mg肌肉注射?；颊叩?瓶利妥昔單抗注射液100 mg加入生理鹽水100 mL中靜脈滴注，調(diào)整速度為30 mg/h，輸注30 min后未見明顯不良反應(yīng)，遂將輸注速度調(diào)整至50 mg/h，輸注2 h后患者突發(fā)呼吸困難、胸悶伴面色蒼白，呈進(jìn)行性加重，否認(rèn)皮膚瘙癢，查體：體溫37.10 ℃，心率100次/min，呼吸30次/min，收縮壓/舒張壓100/70 mmHg，血氧飽和度(SpO2)85%，喉頭III度水腫，雙肺呼吸音粗，雙下肺滿布哮鳴音，心律齊，全身未見明顯皮疹。立即停止輸注利妥昔單抗注射液，面罩吸氧，取端坐位，以生理鹽水建立雙側(cè)靜脈通道，并予以鹽酸腎上腺素1 mg、地塞米松10 mg靜推，床旁行氣管切開術(shù)，10 min后患者生命體征平穩(wěn)，PR 20次/min，血氧飽和度98%，搶救成功。后繼續(xù)輸注利妥昔單抗注射液組液體，未見不良反應(yīng)。次日繼續(xù)予CHOP方案化療，輸注順利，未見明顯不良反應(yīng)。

2　護(hù)理

2.1　高?；颊吆Y選

利妥昔單抗注射液作為生物制劑，首次使用患者易出現(xiàn)過敏反應(yīng)，護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)在輸注前對高危患者進(jìn)行篩選，主要高危因素包括：存在藥物或食物過敏、肥胖、既往有輸血、血液制品及多胎妊娠史患者、腫瘤體積較大、合并呼吸道疾病、吸煙指數(shù)高、上呼吸道感染、胸廓畸形、心臟功能不全、一般情況較差等[6]。針對高?；颊咦o(hù)理人員在輸注利妥昔單抗注射液時(shí)，應(yīng)適當(dāng)降低用藥濃度，減慢輸注速度，同時(shí)輸注前患者床旁應(yīng)常規(guī)備好氧氣、急救車(含氣管切開包)、心電監(jiān)護(hù)儀、以便患者在發(fā)生過敏反應(yīng)后可以迅速判斷，進(jìn)行有效搶救。同時(shí)高危患者在輸注利妥昔單抗注射液過程中護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)巡視，及早發(fā)現(xiàn)患者不良反應(yīng)。

2.2　輸注前護(hù)理

利妥昔單抗注射液價(jià)格昂貴，患者及家屬對其治療期望過高，而對其安全性認(rèn)識(shí)常不深入，一旦出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)常表現(xiàn)出緊張、焦慮、恐懼等負(fù)面情緒。護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)在患者輸注前向其講解利妥昔單抗注射液的主要藥理作用、作用機(jī)制、常見不良反應(yīng)表現(xiàn)及其預(yù)防措施，以便出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)可有效緩解患者及家屬的不良情緒，增強(qiáng)患者治療的依從性，確?；煹捻樌瓿蒣7]。同時(shí)針對彌漫大B淋巴瘤患者，由于其包塊常位于頸部，常壓迫氣道，一旦輸入利妥昔單抗注射液后常造成腫瘤細(xì)胞的溶解入血，誘發(fā)急性過敏反應(yīng)[8]。因此，輸注前需要仔細(xì)觀察包塊質(zhì)地、大小、部位、皮溫、疼痛感，并盡可能避免擠壓、刺激包塊，定期對包塊進(jìn)行消毒。

2.3　用藥護(hù)理

2.3.1藥物配置及存放： 遵醫(yī)囑按藥品說明書配制使用藥物，在無菌條件下抽取所需劑量的利妥西單抗配置在0.9%的生理鹽水或5%的葡萄糖醫(yī)用溶液中，輕柔的顛倒注射袋使溶液混合，避免產(chǎn)生泡沫，靜脈注射前觀察注射液有無顆?；蜃兩?。小瓶的利妥昔單抗注射液(100 mg/10 mL)輸注完畢后再配制大瓶的利妥昔單抗注射液(500 mg/50 mL)，以減少患者不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，降低經(jīng)濟(jì)損失。配好的液體室溫一般存放12 h，2～8 ℃下可存放24 h[9]。每次滴注利妥昔單抗注射液前應(yīng)預(yù)先使用解熱鎮(zhèn)痛藥和抗組胺藥，若治療方案中不包括皮質(zhì)激素還應(yīng)該預(yù)先使用糖皮質(zhì)激素。

2.3.2輸注速度： 首次輸注利妥昔單抗注射液起始速度為50 mg/h，1 h后可每30 min增加50 mg/h，直至最大速度400 mg/h。第2次注射開始速度可為100 mg/h，每30 min增加100 mg/h，直至最大速度400 mg/h?？梢允褂幂斠罕没蚋咝П芄庹{(diào)控輸液器輸注。輸注過程中嚴(yán)密床旁心電監(jiān)護(hù)，輸注過程中前1 h每15 min監(jiān)測1次，以后每1 h監(jiān)測1次，注意觀察有無異常情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

2.4　過敏反應(yīng)的護(hù)理

據(jù)文獻(xiàn)研究[10]報(bào)道，利妥昔單抗注射液的主要不良反應(yīng)是與輸注相關(guān)的細(xì)胞因子釋放綜合征，大多數(shù)患者會(huì)經(jīng)歷輸注相關(guān)事件，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭暈、頭痛、無力、惡心、嘔吐、臉紅、支氣管痙攣或低血壓，且多發(fā)生于首次給藥30～120 min內(nèi)?；颊呤褂盟幬锖笕舫霈F(xiàn)上述過敏反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸注利妥昔單抗注射液，并予以抗過敏藥物行抗過敏治療，根據(jù)病情進(jìn)行降溫、吸氧等對癥處理。待過敏反應(yīng)控制后再行輸注，并適當(dāng)稀釋輸注濃度，減慢輸注速度。

2.5　氣道管理

患者若出現(xiàn)急性喉頭水腫且程度較重時(shí)，應(yīng)果斷行氣管切開術(shù)。氣管切開前，向患者及家屬交代氣管切開的必要性，氣管切開后患者不能有效用語言表達(dá)其訴求時(shí)，應(yīng)當(dāng)合理安慰患者，緩解患者不良情緒。氣管切開期間要定期觀察氣管導(dǎo)管通暢性，明確有無出血、梗阻、皮下氣腫、氣胸等；定期對氣管導(dǎo)管消毒；定期濕化氣道，氣管切開后前3 d每1 h均應(yīng)開氣囊1次[11]。術(shù)后癥狀緩解拔除氣管導(dǎo)管時(shí)后需要觀察有無皮下氣腫，氣道梗阻、氣胸、大出血等術(shù)后并發(fā)癥。

3　討論

近年來隨著彌漫大B淋巴瘤的病理生理學(xué)、分子生物學(xué)研究的突飛猛進(jìn)，淋巴瘤的免疫治療已經(jīng)取得了重要進(jìn)展。利妥昔單抗注射液作為CD20單抗在治療非霍奇金淋巴瘤方面具有重要作用，其自身的生物制品屬性導(dǎo)致較容易誘發(fā)過敏反應(yīng)，而嚴(yán)重呼吸道過敏反應(yīng)若得不到盡早的診療將會(huì)對患者造成重大傷害[12-13]。本研究通過對1例應(yīng)用利妥昔單抗注射液治療彌漫大B淋巴瘤患者的護(hù)理過程進(jìn)行總結(jié)探討，認(rèn)為防治利妥昔單抗注射液誘發(fā)呼吸道嚴(yán)重過敏反應(yīng)的關(guān)鍵在于對高危患者的識(shí)別、輸注前護(hù)理及氣道管理，通過加強(qiáng)評估、調(diào)整輸注速度、密切觀察，有助于降低用藥期間的呼吸道不良反應(yīng)，提高患者生活質(zhì)量。

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