朱國(guó)棟 介評(píng)

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科,陜西西安 710061)

晚期尿路上皮癌患者的臨床預(yù)后較差，沒有幾例患者在確診后可以活過5年，以順鉑為主的一線化療可以提高患者的總生存期，但是絕大多數(shù)患者都出現(xiàn)疾病進(jìn)展。以順鉑為主的一線化療失敗后，局部晚期或轉(zhuǎn)移性尿路上皮癌患者的進(jìn)一步治療方案并無統(tǒng)一模式。歐盟獲批的長(zhǎng)春氟寧以及紫杉烷類藥物是最目前最常用的化療藥物，但前瞻性研究證實(shí)，接受這類藥物治療患者的中位總生存期僅為6～7月。最近幾年隨著新型腫瘤免疫治療的興起，特別是包括Pembrolizumab、Atezolizumab等多種免疫檢查點(diǎn)抑制劑獲得美國(guó)FDA的批準(zhǔn)，徹底改變了轉(zhuǎn)移性尿路上皮癌的診療理念。Atezolizumab是一種單克隆抗體，可抑制細(xì)胞程序性死亡配體-1(PD-L1)的活性，進(jìn)而激活細(xì)胞毒性T細(xì)胞的活性，發(fā)揮殺傷腫瘤細(xì)胞的效應(yīng)。該藥物已于2016年獲得美國(guó)FDA批準(zhǔn)，用于治療包括轉(zhuǎn)移性尿路上皮癌在內(nèi)的多種晚期癌癥患者。本文旨在對(duì)接受一線順鉑化療失敗的晚期尿路上皮癌患者，比較Atezolizumab以及其他化療方案的療效及安全性(POWLES T，DURN I，VAN DER HEIJDEN MS，et al.Atezolizumab versus chemotherapy in patients with platinum-treated locally advanced or metastatic urothelial carcinoma (IMvigor211)：a multicentre，open-label，phase 3 randomised controlled trial.Lancet,2017,pii：S0140-6736(17)33297-X.)。

2015年1月13日至2016年2月15日作者對(duì)來自歐洲、北美洲、亞太地區(qū)的217個(gè)醫(yī)學(xué)中心以及社區(qū)腫瘤治療機(jī)構(gòu)的931例晚期尿路上皮癌患者進(jìn)行了一項(xiàng)多中心、開放式、Ⅲ期臨床隨機(jī)對(duì)照研究(IMvigor211)。納入的晚期尿路上皮癌患者的年齡在18歲以上，其接受一線順鉑化療后，出現(xiàn)疾病進(jìn)展，將這些患者按照1∶1的比例，隨機(jī)分為兩組，一組共467例患者接受Atezolizumab治療(1 200 mg，靜脈滴注，1次/3周)，另一組共464例患者接受化療(長(zhǎng)春氟寧320 mg/m2；或紫杉酚175 mg/m2；或多西他賽75 mg/m2，均靜脈滴注，1次/3周)。依據(jù)腫瘤浸潤(rùn)性免疫細(xì)胞PD-L1的陽(yáng)性率，將患者分為3組，IC0：陽(yáng)性率<1%，IC1：陽(yáng)性率1%～5%；IC2/3：陽(yáng)性率>5%。在234例IC2/3組患者中：兩種治療方案的中位總生存期無明顯差異(11.1月vs.10.6月)；患者的客觀緩解率也無明顯差異(23%vs.22%)。Atezolizumab組患者對(duì)治療存在應(yīng)答的中位時(shí)間較化療組患者長(zhǎng)(15.9月vs.8.3月)；Atezolizumab組患者發(fā)生3～4級(jí)不良反應(yīng)的比率較化療組患者低(20%vs.43%)，Atezolizumab組患者因不良反應(yīng)而出現(xiàn)治療中斷的比率也較化療組患者低(7%vs.18%)。據(jù)此作者認(rèn)為，與常規(guī)化療相比，Atezolizumab治療并不能顯著延長(zhǎng)順鉑治療失敗且高表達(dá)PD-L1的轉(zhuǎn)移性尿路上皮癌患者的總生存期，但Atezolizumab的安全性更高，耐受性良好，并可獲得較長(zhǎng)的治療應(yīng)答效應(yīng)。

點(diǎn)評(píng)：隨著腫瘤新型免疫治療臨床研究的不斷深入，多種免疫檢查點(diǎn)抑制劑獲得美國(guó)FDA的批準(zhǔn)上市，為包括晚期尿路上皮癌患者在內(nèi)的多種晚期腫瘤患者帶來了新的曙光。該IMvigor211研究是目前第一例有關(guān)PD-L1抗體用于晚期轉(zhuǎn)移性尿路上皮癌患者治療的Ⅲ期臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，研究顯示與傳統(tǒng)化療相比，Atezolizumab雖并不能延長(zhǎng)這些患者的總生存期，但患者耐受性良好，對(duì)治療的應(yīng)答時(shí)間較長(zhǎng)，因此，對(duì)順鉑一線治療失敗的晚期尿路上皮癌患者而言，可推薦選擇Atezolizumab進(jìn)行治療。