張 琴，楊 偉，譚紅菊

1 臨床資料

老年腦梗塞患者常發(fā)生吞咽困難癥狀，在臨床工作中經(jīng)常采取鼻飼進(jìn)行胃腸營(yíng)養(yǎng)及給藥，長(zhǎng)期鼻飼仍可能發(fā)生返流、誤吸，臨床處理過(guò)程中需及時(shí)采取相應(yīng)措施來(lái)規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)?，F(xiàn)報(bào)道1例老年腦梗塞患者鼻飼返流的病例，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析，了解其基本規(guī)律，總結(jié)護(hù)理對(duì)策，及時(shí)進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，有效地降低了因返流誤吸引發(fā)的相關(guān)并發(fā)癥。

患者,男，88 歲，于2012年起多次在我院住院診斷為“肺部感染、腔隙性腦梗塞、腦梗塞后遺癥、冠心病、2型糖尿病、痛風(fēng)、類(lèi)天皰疹”，近5年患者出現(xiàn)老年癡呆癥狀，生活不能自理，長(zhǎng)期臥床，認(rèn)知能力及語(yǔ)言表達(dá)能力下降，四肢肌力減弱，能輕微活動(dòng)，不能主動(dòng)翻身。 2016年 11月23日患者因“咳嗽10余天”入院，入院后給予抗感染、平喘、化痰、改善微循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)支持、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞、營(yíng)養(yǎng)心肌等治療，病情時(shí)好時(shí)壞。2017年初患者反復(fù)出現(xiàn)喂食后嗆咳，肺部持續(xù)可聞及濕羅音，于 2017年1 月31 日予以留置胃管鼻飼，在正確的實(shí)施鼻飼過(guò)程中，患者多次出現(xiàn)胃潴留及食物反流引起的嗆咳，為了防止因食物反流引發(fā)窒息等危險(xiǎn)因素，降低吸入性肺炎的發(fā)生率，我們采取了相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)措施，改良鼻飼方法，效果滿(mǎn)意，總結(jié)如下：

2 誤吸原因分析

2.1 基礎(chǔ)疾病多，臟器功能減退 患者長(zhǎng)期臥床，自主活動(dòng)能力受限，依靠護(hù)理人員被動(dòng)翻身，胃腸蠕動(dòng)功能下降，導(dǎo)致胃排空延遲，易發(fā)生胃潴留，嚴(yán)重時(shí)引起食物返流導(dǎo)致誤吸；患者健康狀況差，病種多，病程長(zhǎng)，病情復(fù)雜，反復(fù)并發(fā)肺部感染，痰多而黏稠，反復(fù)吸痰刺激引起食物返流導(dǎo)致誤吸；患者年齡大，咽喉黏膜萎縮，喉的感覺(jué)功能減退，下食管括約肌松弛，防止胃食管反流的作用減弱，進(jìn)一步增大鼻飼反流誤吸的發(fā)生率。

2.2 護(hù)理認(rèn)識(shí)不足 護(hù)士業(yè)務(wù)素質(zhì)不高，對(duì)預(yù)防老年腦梗塞患者鼻飼反流誤吸的護(hù)理認(rèn)識(shí)不足，沒(méi)有合理安排鼻飼與各項(xiàng)治療和護(hù)理，鼻飼后進(jìn)行霧化吸入、吸痰、翻身、叩背等各項(xiàng)操作，刺激患者引起嗆咳、返流、誤吸。

2.3 鼻飼體位不當(dāng) 正確的鼻飼體位是預(yù)防誤吸的關(guān)鍵。老年患者因食管下括約肌屏障作用減弱，增大了食物返流的機(jī)會(huì)。鼻飼時(shí)患者未取半臥位或半臥位坡度過(guò)低，不足30°，鼻飼后過(guò)早的采取平臥位，挪動(dòng)患者，是引起胃內(nèi)容物返流吸入的潛在危險(xiǎn)因素。研究認(rèn)為，降低反流、減少誤吸發(fā)生的最佳體位是將頭部抬高 30°的半臥位[1]，因此鼻飼時(shí)患者長(zhǎng)期保持持續(xù)仰臥位或平臥位，大大增加了胃內(nèi)容返流入呼吸道的機(jī)會(huì)。

2.4 胃管置入長(zhǎng)度不足 胃管置入長(zhǎng)度不足，按照教課書(shū)的要求，常規(guī)插管長(zhǎng)度是從發(fā)際到劍突45cm～55cm，但一次性硅膠胃管第三側(cè)孔距胃管前端約7cm～8cm，當(dāng)我們按常規(guī)置管長(zhǎng)度，此孔可能會(huì)位于賁門(mén)以上的食管內(nèi)，行鼻飼時(shí)鼻飼液易滯留在食管內(nèi)，當(dāng)各種因素刺激患者時(shí)，滯留食管腔的鼻飼液易返流于咽喉部發(fā)生誤吸，嚴(yán)重者窒息。研究認(rèn)為，當(dāng)胃管插入 55～65cm時(shí)，可準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)胃內(nèi)殘留量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)胃潴留；有效地降低患者返流、嗆咳及誤吸的發(fā)生率[2]。

2.5 鼻飼操作方法欠規(guī)范 鼻飼前未按常規(guī)抽吸胃液，未判斷有無(wú)胃潴留，鼻飼量過(guò)多,引起胃潴留；鼻飼速度過(guò)快，引起消化不良而出現(xiàn)食物返流；鼻飼溫度不適宜，引起腹瀉。

2.6 缺乏鼻飼相關(guān)護(hù)理知識(shí) 患者家屬及陪護(hù)缺乏相應(yīng)的護(hù)理知識(shí)，患者因老年癡呆，生活不能自理，大部分是由陪護(hù)照顧，陪護(hù)頻繁更替，整體素質(zhì)參差不齊，對(duì)患者的關(guān)心程度不盡相同，缺乏鼻飼相關(guān)護(hù)理知識(shí)，鼻飼技術(shù)與經(jīng)驗(yàn)不足。

3 護(hù)理干預(yù)

3.1 積極配合醫(yī)生治療原發(fā)病，控制肺部感染，積極給予抗感染治療，給予霧化吸入、翻身、扣背、吸痰，加強(qiáng)醫(yī)患溝通與合作，將各項(xiàng)治療和護(hù)理時(shí)間合理的安排在鼻飼前進(jìn)行，以免引起胃內(nèi)容物返流。

3.2 優(yōu)化鼻飼流程，根據(jù)鼻飼反流誤吸的原因，在鼻飼準(zhǔn)備階段，及時(shí)清除呼吸道、消化道分泌物，保持呼吸道的通暢，建議吸氧 15～30min，保持口腔清潔無(wú)異味；每次注食前應(yīng)回抽胃內(nèi)容物，常規(guī)檢查胃管是否在胃內(nèi)，了解有無(wú)胃潴留及導(dǎo)管堵塞，如有胃潴留，可減量鼻飼或按醫(yī)囑加用促胃動(dòng)力藥，常選用多潘立酮，每次 10mg，鼻飼前 30min將藥片碾碎后溶于少量溫開(kāi)水，從鼻飼管內(nèi)注入，能有效預(yù)防吸入性肺炎的發(fā)生[3]；在鼻飼中及鼻飼后2h內(nèi)不要行吸痰操作，以免因吸痰刺激患者產(chǎn)生劇烈嗆咳，使胃內(nèi)容物反流造成誤吸，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致窒息。翻身、拍背、體位排痰、功能鍛煉等安排在鼻飼前進(jìn)行，以免因體位改變及其他刺激引起胃內(nèi)容物反流造成誤吸。在鼻飼結(jié)束后，采用溫水沖洗胃管，進(jìn)一步清理口腔，鼓勵(lì)及協(xié)助患者進(jìn)行肢體活動(dòng)，定期給予按摩護(hù)理。

3.3 改良鼻飼體位，正確的鼻飼體位是預(yù)防誤吸的關(guān)鍵，患者在病情允許的情況下，可以取坐位或半臥位，抬高床頭 30°～40°，選擇舒適的體位并維持在坐位或半臥位狀態(tài)下進(jìn)行鼻飼，鼻飼后保持患者鼻飼時(shí)的體位60min左右再恢復(fù)原體位，有助于食物的消化吸收，防止因鼻飼后臥位改變引起食物返流造成誤吸，減少誤吸機(jī)會(huì)。

3.4 增加胃管置入長(zhǎng)度，采用管細(xì)、質(zhì)軟及光滑的硅膠胃管。置管前，記錄患者所需插入的胃管長(zhǎng)度，并做好標(biāo)記。置管后，班班交接，確保胃管位置的準(zhǔn)確性，檢查胃管是否固定穩(wěn)妥，防止患者因翻身、煩躁等原因?qū)е挛腹苊撀浠蛞莆?。有研究發(fā)現(xiàn)，胃管進(jìn)入越短，越易發(fā)生誤吸。目前使用的一次性硅膠胃管第3個(gè)側(cè)孔位置距離胃管前端長(zhǎng)度約7cm～8cm，若按教科書(shū)要求的置管長(zhǎng)度則第3側(cè)孔位于賁門(mén)以上食管內(nèi)，當(dāng)注入鼻飼液時(shí)，易引起食物反流造成誤吸，增加吸入性肺炎的發(fā)生率。為了預(yù)防食物反流，我們?cè)诮炭茣?shū)要求的置管長(zhǎng)度基礎(chǔ)上增加10cm，延長(zhǎng)胃管深度至55cm～65cm，使距離硅膠胃管前端最遠(yuǎn)的第三側(cè)孔進(jìn)入胃體內(nèi)，減少胃內(nèi)食物反流引起的誤吸及相關(guān)并發(fā)癥。

3.5 根據(jù)患者的消化能力及返流情況，確定鼻飼量及鼻飼速率。老年人胃平滑肌隨年齡增長(zhǎng)而萎縮，胃動(dòng)力不足，加上長(zhǎng)期臥床，自主活動(dòng)能力受限，依靠護(hù)理人員被動(dòng)翻身，胃腸蠕動(dòng)功能下降，導(dǎo)致胃排空延遲。因此，為了減少胃潴留的發(fā)生，應(yīng)減少每次鼻飼量、減慢鼻飼速度、增加鼻飼次數(shù)。開(kāi)始時(shí)宜清淡、少量，溫度適宜，不宜過(guò)低，避免發(fā)生消化不良，鼻飼前可以將鼻飼液滴于腕關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)皮膚上，以不感覺(jué)燙為宜，鼻飼液溫度保持在38 ℃～40 ℃，鼻飼量每餐不超過(guò)200mL，鼻飼速度30min～60min，少量多餐6～8次/d，每次間隔2～3小時(shí)。每次注食前回抽胃內(nèi)殘留量，若胃內(nèi)殘留量>150mL，則減少注食100mL；若胃內(nèi)殘留量 >200mL，則延緩注食，4h后再次回抽監(jiān)測(cè)胃內(nèi)殘留量[2]。當(dāng)殘留容量在 150～200mL時(shí)，認(rèn)為無(wú)胃腸蠕動(dòng)，應(yīng)禁食并及時(shí)告知醫(yī)生處理[4]。如出現(xiàn)胃潴留，要及時(shí)分析原因，并記錄潴留量。

3.6 選擇合適的食物，患者因腦梗塞后遺癥及長(zhǎng)期臥床，易發(fā)生肺部感染、褥瘡、高熱、便秘、尿路感染等并發(fā)癥，在食物配置的選擇上注意富含蛋白質(zhì)、各類(lèi)維生素及熱量、膳食纖維素等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的補(bǔ)充。食物以流質(zhì)均勻的營(yíng)養(yǎng)液為主，如稠米湯、蒸蛋羹、菜湯、面糊、清雞湯、清肉湯、鮮果汁、牛奶、豆?jié){等，避免進(jìn)食不易消化的食物。

3.7 加強(qiáng)口腔護(hù)理，口腔是病原微生物侵入人體的主要途徑，患者年齡大、意識(shí)障礙，長(zhǎng)期不能經(jīng)口進(jìn)食，唾液分泌減少，細(xì)菌繁殖能力增強(qiáng)，口腔自潔能力下降，因此口腔分泌物中的細(xì)菌是引發(fā)患者吸入性肺炎的重要危險(xiǎn)因素，為了降低吸入性肺炎的發(fā)生率，必須保持口腔的清潔衛(wèi)生。根據(jù)患者情況，選擇適合的溶液進(jìn)行口腔護(hù)理2～3次/d，防止分泌物誤吸引起吸入性肺炎。

3.8 積極進(jìn)行健康教育，科學(xué)地指導(dǎo)陪護(hù)及家屬，讓其掌握鼻飼的有關(guān)護(hù)理知識(shí)。因患者家屬及陪護(hù)缺乏相應(yīng)的鼻飼護(hù)理知識(shí)，對(duì)其進(jìn)行健康宣教和管理成為預(yù)防誤吸的一項(xiàng)重要內(nèi)容，護(hù)士要及時(shí)做好患者家屬及陪護(hù)的心理疏導(dǎo)工作，尊重、關(guān)心、愛(ài)護(hù)患者，了解患者家屬及陪護(hù)的感受，耐心細(xì)致的講解置管的目的、方法，鼻飼過(guò)程中可能出現(xiàn)的一些異常癥狀及后果，正確的鼻飼方法及注意事項(xiàng)，使患者家屬及陪護(hù)對(duì)鼻飼置管有一個(gè)全面的了解，提高患者家屬及陪護(hù)的合作意識(shí)，減少誤吸的發(fā)生，提高患者的生存質(zhì)量。

[1]陳麗莉. 長(zhǎng)期臥床老年腫瘤患者鼻飼體位與反流、誤吸發(fā)生的關(guān)系[J]. 江蘇醫(yī)藥, 2014, 40(10): 1161-1162.

[2]陳鴻梅, 鄧麗媛, 王艷紅, 等. 腦卒中患者胃管留置長(zhǎng)度的循證護(hù)理實(shí)踐與效果評(píng)價(jià)[J]. 護(hù)士進(jìn)修雜志, 2014, 29(23): 2132-2135.

[3]錢(qián)衛(wèi)玲, 倪桂珍. 多潘立酮預(yù)防老年腦卒中鼻飼患者吸入性肺炎效果[J]. 中國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)藥, 2012, 19(3): 71.

[4]李亞輕. 重癥患者強(qiáng)化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的臨床研究[D]. 石家莊: 河北醫(yī)科大學(xué), 2013.