林婉珍 劉瑞蓮 李素美 謝育忠

（福建省安溪縣醫(yī)院，福建安溪362400）

高血壓為當(dāng)前常見慢性病，發(fā)病率呈逐年上升趨勢，高血壓患者患慢性鼻竇炎的數(shù)量也隨之增多，慢性鼻竇炎合并高血壓患者行鼻內(nèi)窺鏡治療時風(fēng)險較高，主要與血壓升高并發(fā)心血管疾病與基礎(chǔ)疾病有關(guān)。但做好術(shù)前準(zhǔn)備、控制圍術(shù)期血壓并嚴(yán)密監(jiān)測，多數(shù)慢性鼻竇炎并發(fā)高血壓患者能順利完成手術(shù)并取得滿意療效。本次研究對慢性鼻竇炎合并高血壓患者的圍術(shù)期血壓控制進(jìn)行探討，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2013年5月-2017年5月我院行鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)治療的慢性鼻竇炎合并高血壓病人36例，其中男25例、女11例，60歲以下者26例、60歲及以上者10例，血壓分級1級24例、2級9例、3級3例，局部麻醉7例、全身麻醉29例，27例病人在入院時確診原發(fā)性高血壓，病已進(jìn)行服藥治療、9例病人入院后檢查發(fā)現(xiàn)原發(fā)性高血壓，鼻竇炎未伴有鼻息肉者17例、鼻竇炎版單發(fā)/多發(fā)息肉者19例。

1.2 方 法

術(shù)前給予高血壓分級1級患者苯磺酸氨氯地平片或依那普利4d左右，苯磺酸氨氯地平片（絡(luò)活喜，輝瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H10950224）2.5-5.0mg/次，qd；馬來酸依那普利片（依蘇，揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)江蘇制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H32026567）5-10mg/次，bid。高血壓分級2級者給予氨氯地平+依那普利4d左右，或給予氨氯地平+替米沙坦，替米沙坦（浙江普洛家園藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20064277）80mg/次，qd。高血壓 3級者給予氨氯地平+依那普利+替米沙坦6d左右[1]。

手術(shù)當(dāng)日早晨給予硝苯地平緩釋片（拜新同，拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準(zhǔn)字J20130115）10mg舌下含服，單用替米沙坦或依那普利者當(dāng)日停用1次[2]。

術(shù)中給予靜脈或口服藥物，60歲以下者控制血壓到正常標(biāo)準(zhǔn)，60歲及以上者控制為140/80mmHg左右[3]。術(shù)中血壓過高者給予硝酸甘油或硝普鈉控制性降壓。

2 結(jié) 果

所有病人術(shù)中血壓控制良好，順利完成手術(shù)，術(shù)中一過性高血壓3例；術(shù)后心肌缺血1例，低血壓1例，心律不齊1例，無心衰、死亡。

3 討 論

3.1 手術(shù)與高血壓的關(guān)系

臨床時間證明外科手術(shù)的重要危險因素為高血壓，高血壓會極大增加手術(shù)風(fēng)險，病程長的病人多合并慢性并發(fā)癥如高血壓性腎病、高血壓性心臟病等，合并慢病并發(fā)癥的患者對手術(shù)耐受更差；高血壓患者術(shù)中出血量較大，出血過多導(dǎo)致病人休克，延緩手術(shù)進(jìn)程；術(shù)后出血量多污染鼻內(nèi)窺鏡鏡面，導(dǎo)致視野模糊，也會對手術(shù)正常進(jìn)行造成不良影響[4]。

手術(shù)導(dǎo)致血壓升高，鼻竇炎患者的應(yīng)激能力、代償能力與抵抗力與器官功能隨年齡上升而不同程度衰退，高血壓患者自我調(diào)節(jié)能力也普遍存在不同程度的減退[5]。受術(shù)前不良情緒如焦慮、抑郁、緊張等影響、術(shù)中的手術(shù)刺激與藥物刺激、術(shù)后鼻腔堵塞導(dǎo)致疼痛影響，病人交感神經(jīng)受迷走神經(jīng)損傷而興奮、小動脈收縮、兒茶酚胺類遞質(zhì)含量升高、外周血管神經(jīng)阻力加大導(dǎo)致術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后血壓均明顯升高，加大高血壓并發(fā)癥發(fā)生可能[6]。

3.2 慢性鼻竇炎并發(fā)高血壓患者的圍術(shù)期血壓控制措施

3.2.1 術(shù)前血壓控制 視醫(yī)生用藥習(xí)慣、患者病情決定給予不同的血壓控制方案，患者定時檢測血壓3次，病情、情緒穩(wěn)定的60歲以下患者理想控制標(biāo)準(zhǔn)為標(biāo)準(zhǔn)血壓，60歲及以上病人的血壓為140/80mmHg左右，本次研究中主要給予血管緊張肽轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、鈣離子通道阻滯劑與β受體阻滯劑等，給予口服藥物降壓直至手術(shù)當(dāng)日早晨，手術(shù)當(dāng)日早晨給予硝苯地平控制血壓，血管緊張肽Ⅱ受體抑制劑與ACEI作用時間長，加大術(shù)中低血壓出現(xiàn)可能，因此手術(shù)當(dāng)日早晨停用，手術(shù)前給予常規(guī)鎮(zhèn)靜藥物，幫助患者控制緊張情緒[7]。

3.2.2 術(shù)中血壓控制 鼻腔黏膜內(nèi)血管較為密集，且鼻內(nèi)窺鏡視野較小，止血難度大，給予控制性降壓以免病人大量出血，降壓原則為控制血壓在標(biāo)準(zhǔn)血壓下限的30%?？山o予血管活性藥物，但給藥時需注意避免血管活性藥物大量使用[8]。術(shù)前血壓控制理想的患者給予降壓藥物病充分鎮(zhèn)靜，控制效果不理想或術(shù)中出現(xiàn)血壓升高的給予靜脈降壓藥物如硝普鈉、硝酸甘油、艾司洛爾、烏拉地爾等。瑞芬太尼復(fù)合異丙酚具有優(yōu)秀的麻醉效果，相關(guān)研究指出瑞芬太尼同時具有控制性降壓的作用[9]。本次研究中采用丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼麻醉，麻醉過程平穩(wěn)，術(shù)中止血效果良好，降壓、復(fù)壓起效快，復(fù)壓后無反跳，且停注后病人蘇醒迅速，安全性高。

3.2.3 術(shù)后血壓控制 術(shù)后繼續(xù)給予藥物治療，給予曲馬多等解熱鎮(zhèn)痛藥物，避免患者術(shù)后疼痛導(dǎo)致血壓上升；術(shù)后鼻腔堵塞易導(dǎo)致病人缺氧導(dǎo)致血壓升高，給予面罩吸氧，降低心臟壓力，改善微循環(huán)氧氣供應(yīng)量，術(shù)后24h內(nèi)及時取出病人鼻腔內(nèi)填塞物，改善通氣，控制血壓；對補(bǔ)液量與補(bǔ)液速度進(jìn)行控制，避免補(bǔ)液量過多導(dǎo)致血壓升高，對已經(jīng)出現(xiàn)補(bǔ)液過多導(dǎo)致血壓升高的病人給予利尿劑[10-11]。

3.3 術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防

3.3.1 出血 出血為鼻內(nèi)窺鏡的常見并發(fā)癥，對高血壓患者來說出血風(fēng)險更大，通常而言止血不徹底、鼻腔填塞物造成刺激是鼻腔出血的主要原因，術(shù)后1d是鼻腔出血的頻發(fā)期，在這一階段，醫(yī)生需對病人進(jìn)行說明，緩解病人的緊張心理，避免緊張心理導(dǎo)致鼻腔出血，受高血壓影響鼻腔出血量加大造成不良事件發(fā)生[11]。

3.3.2 窒息 處于防止出血的目的，醫(yī)師置止血材料于病人鼻腔，但鼻腔內(nèi)置入止血材料影響鼻腔通氣功能，加大術(shù)后缺氧導(dǎo)致窒息的可能。缺氧導(dǎo)致動脈氧飽和度下降，勁動脈氧飽和度化學(xué)感受器作用于心肌以保持機(jī)體氧供應(yīng)量，導(dǎo)致病人受收縮壓上升，加大心血管疾病不良事件發(fā)生率。醫(yī)師對病人術(shù)后癥狀進(jìn)行嚴(yán)密觀察，重點觀察病人呼吸頻率、呼吸深度、口唇顏色與神志等，避免病人缺氧導(dǎo)致血壓上升[12]。

本次回顧性分析中，所有慢性鼻竇炎并發(fā)高血壓病人在嚴(yán)格控制圍術(shù)期血壓的前提下，均順利完成手術(shù)，病人預(yù)后良好，無不良心腦血管疾病出現(xiàn)，提示給予慢性鼻竇炎并發(fā)高血壓病人嚴(yán)格的圍術(shù)期血壓控制對提高慢性鼻竇炎并發(fā)高血壓病人手術(shù)治療安全性，預(yù)防手術(shù)異常情況出現(xiàn)具有重要意義。

綜上所述，對慢性鼻竇炎并發(fā)高血壓病人的圍術(shù)期血壓進(jìn)行嚴(yán)格控制有利于順利完成手術(shù)。