陸曉珍, 黃明宜, 蔣 旗, 胡 靜, 蘇建偉, 劉光陽

(右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 消化內(nèi)鏡室, 廣西 百色, 533000)

上消化道黏膜下腫瘤(SMT)是臨床上對胃、食管黏膜層以下的各種腫瘤的統(tǒng)稱，包括平滑肌瘤、間質(zhì)瘤、神經(jīng)源性腫瘤、脂肪瘤、纖維瘤等。大部分SMT無明顯癥狀，通常是在胃鏡檢查時發(fā)現(xiàn)，超聲內(nèi)鏡可判斷其來源，一般的常規(guī)活檢無法取得腫瘤組織，而起源于固有肌層的SMT具有惡變潛能，切除病變是首選治療方法。傳統(tǒng)的外科手術(shù)創(chuàng)傷比較大，給患者帶來一定的精神壓力。隨著內(nèi)鏡器械的研發(fā)，內(nèi)鏡治療技術(shù)的不斷成熟，內(nèi)鏡下切除為SMT提供了安全、有效的治療方法[1]。由于內(nèi)鏡診治過程存在出血、穿孔以及氣體潴留相關(guān)并發(fā)癥等一系列的風(fēng)險，處理起來比開放手術(shù)更為棘手，因此術(shù)中合理護(hù)理配合尤為重要。本研究將安全性護(hù)理應(yīng)用于內(nèi)鏡黏膜下腫瘤切除術(shù)中，取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年 8月—2018年8月，右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院消化內(nèi)鏡室施行內(nèi)鏡黏膜下腫瘤切除術(shù)117例，男性55例，女性62例；年齡27～76歲，平均年齡52歲。所有患者均在本院行EUS檢查，并確認(rèn)腫瘤為上消化道黏膜下層來源，其中食管病變29例，胃部病86例，十二指腸病變2例。所有病例術(shù)前行CT或MRI檢查，病灶大小為0.6～4.3 cm，無鄰近器官侵犯和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，符合內(nèi)鏡下治療適應(yīng)征范圍[2]。117例患者術(shù)前均簽署知情同意書，自愿采用內(nèi)鏡下治療方法切除病灶。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)治療

117例患者均在地西泮+哌替啶鎮(zhèn)靜麻醉或氣管插管全身麻醉下進(jìn)行手術(shù)。目前國內(nèi)對黏膜下腫物內(nèi)鏡治療方法：內(nèi)鏡黏膜下挖除術(shù)(ESE)、內(nèi)鏡全層切除術(shù)(EFR)、經(jīng)黏膜下隧道切除術(shù)(STER)[3]。①挖除法：于瘤體正上方做標(biāo)記，進(jìn)行黏膜下注射使黏膜抬起，高頻切開刀切開黏膜及黏膜下，顯露病變后分離病變周圍，逐步挖除瘤體，止血觀察后用鈦夾閉合創(chuàng)面。②全層切除法：于瘤體周邊做標(biāo)記，進(jìn)行黏膜下注射，高頻切開刀沿瘤體周圍切開至漿膜，造成主動穿孔，完整切除病變，吸凈消化道管腔內(nèi)液體，對切緣進(jìn)行止血后，縫合創(chuàng)面，術(shù)后留置胃管行胃腸減壓。③隧道法：于病變部位口側(cè)上方3～5 cm處進(jìn)行黏膜下注射，高頻切開刀切開黏膜及黏膜下層建立黏膜下隧道，并沿黏膜下隧道間隙向病變部位分離，顯露病變包膜后沿病變包膜逐步分離病變與固有肌和黏膜下層組織，直至病變完全剝離，取出病灶后反復(fù)用無菌生理鹽水沖洗，止血后觀察，創(chuàng)面無明顯出血及病灶殘留后，逐步用鈦夾關(guān)閉隧道口。

1.2.2 安全性護(hù)理措施

1.2.2.1 術(shù)前護(hù)理： ①術(shù)前1日做術(shù)前訪視，對患者全面進(jìn)行評估。詳細(xì)詢問病史，了解術(shù)前各項檢查詳情，重點評估患者有無重要器官障礙、凝血機(jī)制情況、有無內(nèi)鏡手術(shù)禁忌以及藥物過敏史等，防止手術(shù)過程中出現(xiàn)不良反應(yīng)。②了解患者的心理狀況，做好患者心理護(hù)理，提供必要的疾病相關(guān)知識，從而提高患者手術(shù)認(rèn)知感和手術(shù)自信心，調(diào)整患者的心理狀態(tài)和應(yīng)對能力，有利于促進(jìn)患者康復(fù)、預(yù)防并發(fā)癥[4]。③參與術(shù)前討論，了解手術(shù)操作者的手術(shù)思路與手術(shù)方式，參與手術(shù)風(fēng)險評估，提出風(fēng)險的預(yù)防與應(yīng)對等，以便準(zhǔn)備手術(shù)用物和有針對性的護(hù)理應(yīng)急準(zhǔn)備；保持與外科聯(lián)系，術(shù)中可能會損傷纖維膜而引起縱隔氣腫和氣胸，及時會請胸外科協(xié)助診治。

1.2.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備： ①患者準(zhǔn)備：術(shù)前禁食8 h、禁飲4 h；術(shù)前30 min口服達(dá)克羅寧利多卡因膠漿，減少消化道內(nèi)氣泡的產(chǎn)生；酌情肌肉注射解痙藥物，減少蠕動；建立靜脈通道，便于術(shù)中補(bǔ)液及用藥。②內(nèi)鏡及附件：Olimpus GIF-Q260J內(nèi)鏡、KD-611L 型高頻電切刀、KD-640L型IT刀、FD-410L止血鉗、RERBE VIO200S高頻電發(fā)生器、水泵、CO2氣泵及CO2氣體以及各種規(guī)格型號的鈦夾及鈦夾釋放器、透明帽、圈套器等治療器械。

1.2.2.3 術(shù)中護(hù)理： ①一般護(hù)理：麻醉后為患者固定好口墊，協(xié)助患者取左側(cè)臥位兩腿屈曲，注意肢體擺放位置，保護(hù)受壓肢體，避免肢體神經(jīng)血管長時間受壓而導(dǎo)致?lián)p傷的發(fā)生。保持靜脈通道的通暢；給予氧氣吸入，并根據(jù)血氧飽和度情況調(diào)整氧流量；全程心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患者生命體征及全身反應(yīng)。②無菌操作：鋪置無菌臺，準(zhǔn)備無菌器械、物品、藥品；術(shù)中嚴(yán)格無菌操作，避免污染，已受污染的器械物品應(yīng)更換，預(yù)防術(shù)后感染的發(fā)生。③術(shù)中監(jiān)測：術(shù)中注意觀察患者呼吸、循環(huán)的變化、氣管插管的位置，防止因胃鏡的插拔使氣管移位而危及患者生命。經(jīng)常觸摸患者頸部、前胸部、腹部情況，觀察有無皮下氣腫、腹部是否膨隆、有無腹肌緊張等，出現(xiàn)異常，立即報告，及時采取應(yīng)對措施。如出現(xiàn)呼吸困難、頸前及前胸皮下有捻發(fā)感，往往提示有術(shù)中纖維膜損傷，導(dǎo)致的縱隔氣腫及氣胸。如患者突然煩燥不安、血氧飽和度下降、腹部膨隆、腹肌緊張等表現(xiàn)，視野下腔道充氣不良時，提示發(fā)生急性胃穿孔。

1.2.2.4 并發(fā)癥的護(hù)理： ①出血：術(shù)中一旦發(fā)生出血，需嚴(yán)密監(jiān)測患者血壓，觀察出血的速度和量，必要時靜脈輸液輸血以補(bǔ)充血容量。內(nèi)鏡下立即用生理鹽水沖洗創(chuàng)面，明確出血點后使用止血鉗電凝止血。黏膜下腫物切除術(shù)中，對于黏膜下層裸露的小的血管，可使用切開刀直接電凝處理；遇到較為粗大的血管，可先用使用止血鉗做預(yù)先電凝再離斷，離斷后再電凝。內(nèi)鏡術(shù)中的出血，常常導(dǎo)致視野模糊，當(dāng)出血量較大時而得不到及時的清除時，機(jī)體的凝血機(jī)制被激活，形成巨大的血凝塊覆蓋在創(chuàng)面上，不僅影響手術(shù)者對視野的判斷，阻礙手術(shù)的進(jìn)度，嚴(yán)重時甚至被迫中止內(nèi)鏡手術(shù)改由外科處理。因此，預(yù)防出血發(fā)生，是要時刻保持視野的清晰，對術(shù)中遇見到的各種血管積極進(jìn)行預(yù)防性止血處理[5]。②穿孔：穿孔是黏膜下層腫瘤內(nèi)鏡下切除術(shù)中主要的并發(fā)癥，一般內(nèi)鏡下均能及時發(fā)現(xiàn)，目前的內(nèi)鏡診療技術(shù)對小的穿孔都能通過內(nèi)鏡使用鈦夾或尼龍繩聯(lián)合鈦夾進(jìn)行修補(bǔ)[6]。內(nèi)鏡下的操作主要是盡量吸凈消化道管腔的腔內(nèi)的液體和氣體，減少注水注氣的操作，避免消化道液體流入體腔，減少腹膜炎的發(fā)生，待完成病變切除操作后，采取有效的修補(bǔ)方法對穿孔創(chuàng)面進(jìn)行閉合處理。③氣體相關(guān)并發(fā)癥：氣體并發(fā)癥主要是穿孔導(dǎo)致。發(fā)生穿孔后，空氣即自穿孔部位不斷漏出，并在縱隔積聚、干擾循環(huán)，甚至并發(fā)心律失常、心搏驟停(即間室綜合征)[7]。出現(xiàn)皮下氣腫時應(yīng)積極處理，少量的皮下氣腫可自行吸收，若大量氣體進(jìn)入頸部軟組織，可導(dǎo)致氣道梗阻，須立即暫停手術(shù)，局部穿刺排氣，出現(xiàn)氣胸，則行胸腔穿刺抽氣，鎮(zhèn)靜麻醉的手術(shù)則改行氣管插管，必要時請胸外科會診協(xié)助處理。胃部發(fā)生的穿孔，若大量氣體進(jìn)入腹腔，引起嚴(yán)重氣腹，則可能性導(dǎo)致呼吸受阻或神經(jīng)性休克(稱腹間隔綜合征)[5]。為避免這一并發(fā)癥，當(dāng)患者出現(xiàn)呼吸困難，出現(xiàn)血氧飽和度下降，腹部明顯膨隆、腹肌緊張時，可用20 G穿刺針于上腹部消毒后穿刺排氣減壓[8]。

1.2.2.5 術(shù)后護(hù)理： ①一般護(hù)理：嚴(yán)密觀察患者生命體征的變化，監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓等，觀察有無皮下氣腫及其消長情況，有無嘔血、黑便等，觀察腹部癥狀和體征，早期發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性出血、遲發(fā)性穿孔；體溫過高、實驗室檢查白細(xì)胞升高時提示可能并發(fā)感染，應(yīng)及時報告醫(yī)師，遵醫(yī)囑給予抗生素治療。②術(shù)后嚴(yán)格禁食24 h，24 h后無特殊情況可逐漸開放飲食；術(shù)中穿孔行修補(bǔ)術(shù)的患者術(shù)后置胃管行胃腸減壓，注意妥善固定胃管并保持胃管引流的通暢，隨時觀察胃管引出液的性質(zhì)、量、顏色等，有異常情況及時報告處理。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

117例患者均采用內(nèi)鏡下黏膜下腫瘤切除術(shù)，切除病灶118處，切除腫瘤最大徑為4.3 cm×3.5 cm，其中完整取出的腫瘤最大徑約為4.3 cm×3.5 cm；本組病例中采用挖除法71例，采用全層切除法32例，采用隧道法14例；一次完整切除病變113例，一次完整切除率為95.76%。病理診斷為食管平滑肌瘤24例，食管間質(zhì)瘤2例(均為極低程度惡性)，食管重復(fù)性囊腫2例，食管海綿狀血管瘤1例，胃間質(zhì)瘤47例(為極低程度惡性～低程度惡性)，胃平滑肌瘤21例，胃異位胰腺15例，胃纖維瘤2例，胃脂肪瘤1例，十二指腸間質(zhì)瘤2例(均為極低程度惡性)。

2.2 并發(fā)癥情況

2.2.1 出血

術(shù)中出血極少(<10 mL)69例，占總例數(shù)的58.97%；術(shù)中創(chuàng)面有少量出血(<100 mL)41例，占總例數(shù)的35.04%；術(shù)中出血量較多(>500 mL)的7例，占總例數(shù)的5.98%。術(shù)中需輸血處理的2例。所有患者均在內(nèi)鏡下通過電凝和止血夾成功止血，無中轉(zhuǎn)外科手術(shù)病例，無術(shù)后遲發(fā)性出血病例。

2.2.2 穿孔

術(shù)中發(fā)生穿孔51例，占總例數(shù)的43.59%，其中主動穿孔(EFR術(shù))32例，并發(fā)穿孔19例，所有的穿孔均在內(nèi)鏡下進(jìn)行閉合，無轉(zhuǎn)外科手術(shù)病例，術(shù)后無嚴(yán)重感染病例。

2.2.3 氣體相關(guān)并發(fā)癥

術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重氣體并發(fā)癥的有23例，其中15例患者出現(xiàn)氣腹較重，行腹部穿刺排氣后緩解；4例患者出現(xiàn)嚴(yán)重皮下腫，行頸部穿刺排氣后緩解；2例患者出現(xiàn)縱隔氣腫，請胸外科協(xié)助行胸腔穿刺排氣后手術(shù)得以繼續(xù)進(jìn)行。

3 討論

內(nèi)鏡治療上消化道SMT是一種有效、創(chuàng)傷小的治療手段。SMT特別是起源于固有肌層具有惡變潛能的胃腸道間質(zhì)瘤(GIST)，在內(nèi)鏡下切除術(shù)中因存在穿孔的可能，在過去一般認(rèn)為是內(nèi)鏡治療的禁忌癥。隨著ESD技術(shù)的日漸成熟，以及各種內(nèi)鏡下修補(bǔ)器械推陳出新，術(shù)中的穿孔能通過內(nèi)鏡下進(jìn)行閉合，大大降低了SMT內(nèi)鏡下切除的風(fēng)險，對部分來源于黏膜下層和固有肌層的SMT，可以采用ESE方法進(jìn)行挖除[2]。對于體積較大或浸潤深度較深的SMT，為得到完整的切除效果可采用EFR進(jìn)行切除[9-10]。STER是改良性內(nèi)鏡黏膜下病變切除方法，可在隧道內(nèi)開展黏膜下病變切除，又不損傷局部黏膜層，有效避免了術(shù)后遲發(fā)瘺和消化道穿孔等并發(fā)癥，在食管固有肌層起源腫瘤內(nèi)鏡下切除的應(yīng)用中得到廣泛認(rèn)可[11-12]。STER用于胃底賁門部固有肌層起源的SMT的切除，與EFR相比更具優(yōu)勢[13]。

盡管ESD技術(shù)為上消化道SMT的內(nèi)鏡下切除提供了廣闊的前景，但出血、穿孔、感染等風(fēng)險依然存在，特別是由穿孔帶來的一系列氣體相關(guān)并發(fā)癥，應(yīng)引起足夠的重視。術(shù)中充分的注射、準(zhǔn)確的操作、與操作醫(yī)師的默契配合等，是減少術(shù)中出血、穿孔等并發(fā)癥的關(guān)鍵[14]。操作過程中護(hù)士要注意配合醫(yī)師準(zhǔn)確定位切口，進(jìn)行黏膜下注射時，注射的部位要準(zhǔn)確、注射的量要足夠，以形成充分的水墊，有足夠的操作空間來保證操作的安全性。止血過程需要護(hù)士來回切換各種設(shè)備輸出參數(shù)，更換各種手術(shù)器械，需要護(hù)士熟練掌握儀器設(shè)備操作、各種器械的性能和使用方法等；消化道穿孔的處理中，不僅需要內(nèi)鏡醫(yī)師具有豐富的內(nèi)鏡操作經(jīng)驗，同時護(hù)士的配合是否默契也很重要，直接關(guān)系到患者穿孔修補(bǔ)的成功率與修復(fù)時間[6]。消化道黏膜下腫瘤內(nèi)鏡下切除手術(shù)最好使用CO2泵注氣，一旦發(fā)生穿孔時，漏出的CO2能被組織快速吸收，不良反應(yīng)輕，手術(shù)過程護(hù)士要注意CO2泵的使用情況，在手術(shù)過程中密切觀察，預(yù)防和早期處理氣體相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。內(nèi)鏡黏膜下腫瘤切除手術(shù)需安排足夠的護(hù)理人力來配合進(jìn)行操作，最好安排2名護(hù)士配合，1名護(hù)士負(fù)責(zé)手術(shù)配合，另1名護(hù)士負(fù)責(zé)患者的病情觀察與安全監(jiān)護(hù)。只有為患者提供專業(yè)、規(guī)范的護(hù)理措施，才能確保手術(shù)操作的準(zhǔn)確性和安全性，才能保障手術(shù)的順利進(jìn)行。