周詩雯， 李 萍， 柴冬雪, 陸 倩， 欒 偉

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院南院 1. 血液透析室; 2. 護理部， 上海, 201112)

自體動靜脈內(nèi)瘺是目前維持性血液透析患者首選的血管通路，常見的動靜脈內(nèi)瘺穿刺方法有區(qū)域法、繩梯法和扣眼法[1]?？垩鄞┐碳夹g(shù)是指每次穿刺均按照同樣的進針點、進針角度、進針深度進行穿刺，直至隧道形成[2]。鈍針是針尖邊緣不鋒利、沒有切割作用的穿刺針。在隧道已形成的前提下，鈍針方可穿刺到血管腔。操作者在每次穿刺前先要去除穿刺點上的痂，然后鈍針順著隧道溫和旋轉(zhuǎn)地滑入血管[3]。鈍針扣眼穿刺法適用于新舊內(nèi)瘺，不僅給護士穿刺提供了便利，同時患者也可以自行穿刺[4]。鈍針扣眼穿刺的方法可追溯到1977年，波蘭學(xué)者Twardowski首次對1例血管長度受限的患者采用固定穿刺點穿刺，當時稱之為固定點穿刺法，得到了很好的效果。隨后這種穿刺方法在其他患者身上的得到了廣泛的應(yīng)用[5]。1984年Kronung將此穿刺方法應(yīng)用于居家透析患者，并更名為扣眼穿刺法[6]。20世紀80年代起扣眼穿刺法在歐洲非常流行，尤其適用于短的內(nèi)瘺血管[7]。在國內(nèi)，近些年也有了許多關(guān)于扣眼穿刺法的研究和報道[8-11]?，F(xiàn)就鈍針扣眼穿刺的優(yōu)勢、相關(guān)并發(fā)癥以及穿刺護理的現(xiàn)狀及進展進行綜述。

1 扣眼穿刺的優(yōu)點

1.1 減輕患者穿刺疼痛感

鈍針隧道形成的過程中，瘢痕圍繞著隧道從而降低了痛覺神經(jīng)的敏感度；同時，鈍針的針尖及邊緣不鋒利，能夠避免針尖對皮下組織的切割傷，從而有效減輕穿刺疼痛感[12-13]。Kim等[14]報道在使用鈍針扣眼穿刺后，患者疼痛評分明顯降低。Hartig等[15]通過問卷調(diào)查鈍針扣眼穿刺法穿刺應(yīng)用效果，69%的患者報告疼痛減輕，63%的患者焦慮程度減輕。趙海珠等[16]研究結(jié)果顯示鈍針扣眼穿刺法減輕了血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺穿刺的痛苦。Verhallen等[17]研究表明使用鈍針扣眼穿刺法能提高了血液透析患者對透析中心的滿意度，穿刺處局部皮膚的改善也滿足了患者對于形體美的需求。

1.2 降低血管瘤的發(fā)生率

諸多研究[11, 18-19]證實，在使用銳針進行區(qū)域性穿刺時，由于長期局部穿刺，透析時血流量的長期沖擊，透析結(jié)束后，又經(jīng)常在同一位置加壓，穿刺時對內(nèi)瘺血管壁的損傷極其容易形成血管瘤；血管壁1周內(nèi)經(jīng)過多次反復(fù)的穿刺，導(dǎo)致血管壁變薄，在動脈血的壓力下外凸而形成血管瘤。血管瘤形成會引起管腔狹窄，而長期穿刺下也會加重血管瘤進展，形成惡性循環(huán)[20]。張力[21]研究報道穿刺技術(shù)也是造成血管瘤發(fā)生的原因之一。穿刺的失敗、重復(fù)穿刺所致血管周圍及皮下出現(xiàn)淤血形成血腫，血管壁貫通傷使血腫腔形成波動性包塊[22]。然而，鈍針扣眼穿刺法在血管壁上僅僅只有1個穿刺點，每次穿刺時通過旋轉(zhuǎn)滑入血管的方式，減少了血管壁局部造成區(qū)域性彈力纖維切割損傷，降低血管瘤和血管狹窄的發(fā)生風(fēng)險[23]。徐艷紅等[20]選擇血液透析50例患者，隨機分為區(qū)域穿刺組和鈍針扣眼穿刺組，各25例，隨訪6個月，發(fā)現(xiàn)有8例區(qū)域穿刺組患者發(fā)生了血管瘤，鈍針扣眼穿刺組僅只有1例?？梢?，鈍針扣眼穿刺法可以有效減少內(nèi)瘺血管瘤的形成。Di Nicolo等[24]也在研究中得出鈍針扣眼穿刺技術(shù)出現(xiàn)血管破壞的概率較少，因此對減少血管瘤形成方面有潛在的優(yōu)勢。

1.3 減少穿刺后滲血的現(xiàn)象

使用扣眼穿扣眼穿刺后，減輕了對血管通路的損傷，并提高了穿刺成功率，同時也降低了血管纖維化的程度，減少了瘢痕組織的形成，從而減少了內(nèi)瘺滲血的發(fā)生率[25]。Toma等[26]研究報道扣眼法穿刺能降低局部滲血發(fā)生率。95%的患者拔針后止血時間<10 min。凌燕[27]選取48例血透患者，隨機分組，各24例。分別采用鈍針動靜脈內(nèi)瘺穿刺及銳針動靜脈內(nèi)瘺穿刺，結(jié)果發(fā)現(xiàn)使用鈍針動靜脈內(nèi)瘺穿刺后有效的降低了血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺穿刺中穿刺點滲血率。

1.4 降低穿刺難度

隨著時間的推移，穿刺成功的容易程度明顯提高[28-29]。有61%的護士愿意選擇扣眼穿刺法。他們認為對于內(nèi)瘺穿刺困難的患者選擇扣眼法穿刺節(jié)省了穿刺時間并且更容易穿刺成功[15]。

2 鈍針扣眼穿刺相關(guān)并發(fā)癥

2.1 感染

關(guān)于鈍針扣眼感染的研究分析提示，鈍針穿刺發(fā)生感染相對風(fēng)險是繩梯法穿刺的3.34倍，常見的致病菌為金黃色葡萄球菌[30]。內(nèi)瘺局部感染表現(xiàn)紅斑、疼痛、穿刺點附近發(fā)紅、壞死的痂或穿刺點滲液。王芳等[31]的研究回顧性分析了83例維持型血液透析患者進行扣眼穿刺總數(shù)76～468次，期間發(fā)生內(nèi)瘺并發(fā)癥50例，包括穿刺點及隧道感染15例。Doss等[32]報道了透析中心采用鈍針扣眼穿刺后，發(fā)生感染率為0.16/1 000 患者日。有10例患者發(fā)生敗血癥、3例金黃色葡萄球菌感染、1例B族鏈球菌感染和2例革蘭陽性菌感染。Nesrallah等[33]對居家血液透析患者的研究顯示，鈍針扣眼穿刺法與金黃色葡萄球菌感染顯著相關(guān)：56例血液透析患者中有10例發(fā)生了黃色葡萄球菌感染，其中4例出現(xiàn)感染擴散。

扣眼穿刺感染發(fā)生的原因可能包括：①血痂清除不徹底：護士在操作過程中，血痂未完全清除、從而將血痂碎片帶入血管中以及穿刺者對于患者穿刺隧道的不熟悉，反復(fù)穿刺導(dǎo)致假隧道的形成或穿刺失敗后使用銳針穿刺而損傷了隧道內(nèi)壁，導(dǎo)致了細菌的生長繁衍[30]。②消毒不規(guī)范：去除痂前消毒不規(guī)范，未達到足夠的消毒時間或去除痂后未進行規(guī)范消毒都是引起內(nèi)瘺感染的關(guān)鍵因素[34]。③“圖釘”放置引起的感染：鈍針隧道形成的方法之一(使用“圖釘”)：在每次透析結(jié)束、拔針止血后，將“圖釘”從穿刺口沿穿刺痕跡按入，下次透析時取出再用銳針由原開口穿刺進針。每次透析后改用新的“圖釘”，2周后改用鈍針穿刺[23]。Marticorena等[28]對12例患者用相同的方法放置“圖釘”隧道器，:表明此方法增加了患者扣眼穿刺處發(fā)生感染的危險。

2.2 假性隧道的形成

在2次透析間期，如果患者體質(zhì)量過度增長，會導(dǎo)致血管壁上的入口和隧道移位，在穿刺時遇到阻力后需略微改變角度。肢體若不按最初形成隧道時的位置擺放，將引起隧道扭曲，從而導(dǎo)致穿刺失敗，增加假隧道的形成機率。同時建立隧道時間過短和不同護士穿刺的手法、角度、習(xí)慣的不同亦可形成假隧道[35]。

3 鈍針扣眼穿刺的護理

3.1 隧道的建立要求及穿刺要點

內(nèi)瘺銳針穿刺是最早、最常用的形成隧道的方法之一[36]，穿刺時要遵循“三同”的原則，即同樣的穿刺點、同樣的角度、同樣的深度[9]?；颊咴谶M入透析治療室之前，內(nèi)瘺手臂的皮膚用水和肥皂清洗干凈后，用生理鹽水棉球覆蓋鈍針扣眼處使其軟化。穿刺前再用消毒液消毒穿刺點2遍后去除痂，然后再次對穿刺點消毒2遍。穿刺時肢體擺放位置與建立隧道時一致，拇指和食指捏住鈍針針翼后面邊捻轉(zhuǎn)邊進針。即可從扣眼處順著皮下固定隧道滑入血管。見血后放低角度，將針梗2/3送入隧道內(nèi)，針眼處覆蓋創(chuàng)可貼，用3M膠帶固定內(nèi)瘺針[37]。

3.2 加強鈍針穿刺護理人員的培訓(xùn)

在穿刺前，護理人員需多次開展操作方法和理論的學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)不同患者穿刺進針的角度、手法，培訓(xùn)后進行護理人員考核，考核合格后方可進行扣眼穿刺，從而提高穿刺成功率。

3.3 并發(fā)癥的護理

首先要做好患者的健康宣教，提高患者的認知和重視程度，從而間接影響患者的自我管理能力。其次，實施標準的操作規(guī)程。規(guī)范護理操作人員的具體步驟以及技術(shù)故障處理方法[34]。Birchenough等[38]對預(yù)防扣眼穿刺點感染規(guī)劃了全面的質(zhì)量改進方案：制訂了扣眼穿刺法的標準操作流程，對患者進行相關(guān)扣眼穿刺法自我管理相關(guān)知識宣教，在每次透析前對患者穿刺部位及依從性進行評估。在14個月的觀察期間，感染發(fā)生下降至29.8%。因此，實施標準的操作規(guī)程、工作人員培訓(xùn)和患者的自我管理教育有著重要意義。為了預(yù)防扣眼處感染，多數(shù)研究[24，39-40]表明，莫匹羅星的抗生素軟膏可以預(yù)防金色葡萄球菌的感染。也有研究[39]顯示在止血后在扣眼處涂抗菌軟膏，或拔針后用涂油抗生素的紗布覆蓋在扣眼上繃帶包扎6～12 h，可以減少感染的發(fā)生。

4 小結(jié)

隨著血液透析技術(shù)的不斷發(fā)展與進步，終末期腎衰竭患者行血液透析治療的數(shù)目日趨龐大。自體動靜脈內(nèi)瘺作為維持性血液透析最理想的一種血管通路，如何更好的使用是保證患者透析效果和生存質(zhì)量的重點。雖然鈍針扣眼穿刺法被認為是自體內(nèi)瘺的首選穿刺方法，但是其并發(fā)癥也不容小覷。我國鈍針穿刺技術(shù)目前還不成熟，應(yīng)加強鈍針隧道構(gòu)建技術(shù)和方法，制定相關(guān)的操作流程及并發(fā)癥的預(yù)防措施及護理。對于存在的并發(fā)癥積極探究并努力攻克，提高維持性血液透析患者自體動靜脈內(nèi)瘺的使用壽命。