尋陽 李聰 王少剛

腹腔鏡下腎上腺切除術(shù)由Gagner等于1992年首次報(bào)道，目前已成為小于8 cm的腎上腺良性腫瘤治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”，并被推薦用于治療經(jīng)選擇的、小于5 cm 的腎上腺皮質(zhì)癌[1]。復(fù)發(fā)的腎上腺腫瘤因曾行局部手術(shù)，正常解剖結(jié)構(gòu)被破壞，手術(shù)野瘢痕粘連嚴(yán)重，加之與下腔靜脈、腹主動脈和腎動靜脈等重要血管及肝臟、胰腺等臟器毗鄰，手術(shù)難度較大，多被迫選擇開放手術(shù)，增加了手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后并發(fā)癥。近年來開展的機(jī)器人輔助腹腔鏡，其高達(dá)7個自由度的機(jī)械設(shè)備可在有限空間內(nèi)精細(xì)操作，3D視野可為術(shù)者提供更優(yōu)的分辨率及景深感受，加之防抖鏡頭等優(yōu)勢，使復(fù)發(fā)腎上腺腫瘤的微創(chuàng)手術(shù)成為可能[1-3]。

目前尚無機(jī)器人輔助腹腔鏡治療復(fù)發(fā)腎上腺腫瘤的相關(guān)研究，有鑒于此，我們總結(jié)了2015年5月至2018年1月于我院接受經(jīng)腹腔途徑機(jī)器人輔助腹腔鏡復(fù)發(fā)腎上腺腫瘤切除術(shù)治療患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

對象與方法

一、一般資料

本組共5例患者，男3例、女2例，年齡41～64歲，平均50歲。所有患者均采用經(jīng)腹腔途徑，由同一術(shù)者完成。術(shù)前均行CT增強(qiáng)掃描或MRI等影像學(xué)檢查進(jìn)行腫瘤定性和定位診斷，并按相應(yīng)疾病的診療指南進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備。

二、手術(shù)方法

1.麻醉、體位和氣腹的建立：氣管插管全身麻醉，取健側(cè)60°～70° 側(cè)臥位，稍升高腰橋。采用Veress氣腹針技術(shù)于臍上建立氣腹，氣腹壓力保持在12 mmHg左右(1 mmHg=0.133 kPa)。

2.穿刺Trocar分布：于臍上兩橫指腹直肌外側(cè)緣處置入12 mm 套管作為鏡頭孔，在腹腔鏡鏡頭直視下放置其他機(jī)器人專用 8 mm Trocar。頭側(cè)Trocar置于鎖骨中線、腹直肌外側(cè)緣下方兩橫指，尾側(cè)Trocar置于腋前線附近，與鏡頭孔及頭側(cè)Trocar形成的等腰三角形夾角在100° 左右。在鏡頭孔與頭尾側(cè)8 mm套管之間偏中線近恥骨處，置入12 mm Trocar作為輔助通道，均遵循等腰三角形原則，必要時可于腹正中線臍上10 cm或臍下2 cm放置12 mm Trocar作為助手孔。右側(cè)腎上腺手術(shù)時，需于劍突下放置一個5 mm Trocar用于術(shù)中托舉肝臟。

3.手術(shù)步驟：①左側(cè)：于降結(jié)腸外側(cè)打開側(cè)腹膜，銳性分離腎前筋膜與結(jié)腸融合筋膜之間的間隙，在重力輔助下，將結(jié)腸推向內(nèi)側(cè)，切斷脾結(jié)腸韌帶，顯露左側(cè)腎上腺腫瘤。在脾臟下方與腫瘤上極游離，打開腫瘤表面的腎前筋膜和腎周脂肪，注意避免損傷胰腺及脾血管。以腰大肌、腎上極分別作為背側(cè)與外側(cè)的標(biāo)記，充分游離腫瘤，雙極電凝止血，需特別注意Hem-o-lok結(jié)扎術(shù)前明確的腫瘤血供。完整切除腫瘤，并用標(biāo)本袋將腫瘤經(jīng)輔助通道切口取出，留置引流管，關(guān)閉皮膚切口。②右側(cè)：切斷三角韌帶與肝鐮狀韌帶，助手經(jīng)輔助孔以舉肝器托舉肝臟，暴露視野。于升結(jié)腸外側(cè)打開側(cè)腹膜，銳性分離腎前筋膜與結(jié)腸融合筋膜之間的間隙，在重力輔助下，將結(jié)腸與十二指腸推向內(nèi)側(cè)，顯露下腔靜脈與右腎靜脈，沿下腔靜脈與右側(cè)腎上腺腫瘤之間游離，結(jié)合術(shù)前影像學(xué)檢查，找尋腫瘤供血血管并以Hem-o-lok結(jié)扎。同樣以腰大肌、腎上極分別作為背側(cè)與外側(cè)的標(biāo)記，雙極電凝及Hem-o-lok止血，充分游離腫瘤并完整切除。用標(biāo)本袋將腫瘤經(jīng)輔助通道切口取出，留置引流管，關(guān)閉皮膚切口。

三、術(shù)后隨訪

因患者均確診為惡性或高度懷疑惡性，建議患者出院后每3個月隨訪1次，包括CT或MRI檢查,以評估腫瘤進(jìn)展及復(fù)發(fā)情況。

結(jié) 果

本組5例手術(shù)均獲得成功，無副損傷及中轉(zhuǎn)開放。本次手術(shù)距上次手術(shù)時間10～121個月，平均22個月。腫瘤位于左側(cè)2例、右側(cè)3例，直徑1.5～13.0 cm，平均5.3 cm。5例中副神經(jīng)節(jié)瘤3例，大小分別為13.0 cm×10.0 cm、4.0 cm×3.0 cm和4.5 cm×6.3 cm，與首次手術(shù)相符，考慮為惡性副神經(jīng)節(jié)瘤可能；皮質(zhì)腺癌1例，大小為1.0 cm×1.5 cm，首次病理提示為皮質(zhì)腺瘤；肝癌腎上腺轉(zhuǎn)移腫瘤1例，大小為3.0 cm×3.0 cm，首次病理提示為皮質(zhì)腺瘤，均與術(shù)前預(yù)測相符。手術(shù)時間102～245 min，平均169 min。術(shù)中出血量10～150 ml，平均56 ml，術(shù)中均未輸血。以Clavien-Dindo系統(tǒng)進(jìn)行并發(fā)癥評分，所有患者均為1級。術(shù)后住院5～9 d，平均7.2 d。隨訪8～37個月，副神經(jīng)節(jié)瘤患者隨訪10～37個月，未見復(fù)發(fā)；皮質(zhì)腺癌患者隨訪12個月，未見復(fù)發(fā)；肝癌腎上腺轉(zhuǎn)移腫瘤患者8個月后復(fù)發(fā)。

討 論

腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)自二十多年前首次報(bào)道以來，已逐漸成為腎上腺腫瘤治療的首選方式[4]。相比開放手術(shù)，其創(chuàng)傷更小、術(shù)中出血更少，患者能更早下床及恢復(fù)正常生活。然而，有文獻(xiàn)報(bào)道當(dāng)腫瘤體積較大(>6 cm)時，常規(guī)腹腔鏡手術(shù)難度較大，術(shù)中副損傷、出血及中轉(zhuǎn)開放等發(fā)生率顯著上升[5]。這可能與下述因素有關(guān)：①巨大腎上腺腫瘤會改變周圍組織器官的正常解剖位置，增加辨識難度；②常規(guī)腹腔鏡操作器械不符合人體工程學(xué)原理，存在操作死角，增加了分離及止血難度；③巨大腎上腺占位往往滋養(yǎng)血管豐富，且血管變異較多，較易出血，且出血后難以快速控制；④副神經(jīng)節(jié)瘤往往體積較大，術(shù)中血壓波動顯著，常規(guī)腹腔鏡操作時間較長，增加了發(fā)生心腦血管意外的風(fēng)險(xiǎn)。因此，常規(guī)腹腔鏡對手術(shù)及麻醉護(hù)理團(tuán)隊(duì)提出了更高的要求，顯著延長了學(xué)習(xí)曲線。

機(jī)器人輔助腹腔鏡技術(shù)的出現(xiàn)對整個外科特別是泌尿外科產(chǎn)生了重大的影響，其靈活的機(jī)械手腕、3D景深和穩(wěn)固的防抖鏡頭最大限度地消除了常規(guī)腹腔鏡的劣勢。Gill等[6]最先報(bào)道了在豬模型進(jìn)行的機(jī)器人輔助腎上腺切除術(shù)。Piazza等[7]于1999年以AESOP系統(tǒng)首次對Conn綜合征患者進(jìn)行了腎上腺切除術(shù)。2001年，Horgan等[8]首次報(bào)道了達(dá)芬奇系統(tǒng)操作的腎上腺切除術(shù)。迄今為止，已有數(shù)十篇英文文獻(xiàn)驗(yàn)證了機(jī)器人輔助腹腔鏡系統(tǒng)應(yīng)用于腎上腺切除術(shù)的可行性、安全性與有效性[9-11]。隨著外科醫(yī)師機(jī)器人操作熟練程度的提高，既往被認(rèn)為極其困難的巨大、復(fù)雜腎上腺占位微創(chuàng)手術(shù)逐步變成可能。而復(fù)發(fā)腎上腺腫瘤的機(jī)器人手術(shù)經(jīng)驗(yàn)尚未見報(bào)道。

目前主流的腎上腺手術(shù)入路主要包括經(jīng)腹腔及經(jīng)腹膜后兩種入路。關(guān)于兩種手術(shù)入路的討論較多，Lairmore等[12]回顧分析了160例微創(chuàng)腎上腺切除術(shù)患者的資料，認(rèn)為經(jīng)腹膜后入路患者手術(shù)時間及住院時間均更短。有文獻(xiàn)同意該觀點(diǎn)[13]，而另有兩項(xiàng)研究認(rèn)為兩種入路總體價值接近[14-15]。鑒于納入本研究的患者上次腎上腺手術(shù)均為經(jīng)腹膜后入路，故本次機(jī)器人輔助腹腔鏡均采用經(jīng)腹腔入路。

本文回顧性分析了2015年5月至2018年1月5例于我院接受機(jī)器人輔助腹腔鏡經(jīng)腹腔途徑復(fù)發(fā)腎上腺腫瘤切除術(shù)治療患者的臨床資料，結(jié)合術(shù)后病理考慮其多為惡性，其生物學(xué)行為是主要復(fù)發(fā)原因。因所有患者均為二次手術(shù)，缺失正常解剖結(jié)構(gòu)，手術(shù)區(qū)域粘連嚴(yán)重；且術(shù)前預(yù)判的腫瘤類型不同，包括副神經(jīng)節(jié)瘤3例、皮質(zhì)腺癌1例、肝癌腎上腺轉(zhuǎn)移腫瘤1例，術(shù)中變數(shù)極大，因此操作難度極大，以往常被迫選擇開放手術(shù)的方式。機(jī)器人輔助腹腔鏡技術(shù)因可為術(shù)者操作提供穩(wěn)定的3D視野，有靈活的腕部，以及優(yōu)秀的切割及止血設(shè)備，理論上可以達(dá)到開放手術(shù)類似的效果。本組5例患者，手術(shù)全部微創(chuàng)完成，1例出血150 ml，1例出血100 ml，余3例均出血10 ml左右。僅1例肝癌腎上腺轉(zhuǎn)移的患者復(fù)發(fā)，可能與該患者分期較晚及肝癌生物學(xué)特性有關(guān)。因術(shù)前已行相應(yīng)準(zhǔn)備，且手術(shù)控制在較短時間內(nèi)完成，所有患者術(shù)中血壓波動并不明顯，且術(shù)后并發(fā)癥均為Clavien-Dindo評分1級。

對于復(fù)發(fā)腎上腺占位，我們建議：①盡量選擇與首次手術(shù)不同的入路；②因失去正常解剖結(jié)構(gòu)，手術(shù)時應(yīng)優(yōu)先處理肝脾等臟器及大血管周圍部分，再分離腫瘤；③提前進(jìn)行血管造影及三維重建有助于提高手術(shù)質(zhì)量。

近年來，諸多文獻(xiàn)均認(rèn)為機(jī)器人輔助腎上腺切除術(shù)對于腎上腺良性腫瘤是一種安全有效的手術(shù)方式，甚至在惡性腫瘤方面也具備接近開放手術(shù)的效果。我們認(rèn)為對于復(fù)發(fā)的腎上腺占位，效果同樣顯著。然而本研究僅為單中心、回顧性研究，且缺乏既往經(jīng)腹腔入路、本次選擇經(jīng)腹膜后入路的病例資料，機(jī)器人輔助腹腔鏡技術(shù)是否在腎上腺二次手術(shù)中具有優(yōu)勢，還有待將來更大樣本量的對照研究來證實(shí)。