劉闖 張中沛 孫春山 周俊 李星 于乾 丁德剛

在我國，膀胱癌發(fā)病率和死亡率均位居泌尿系腫瘤的首位[1]，并且發(fā)病率逐年上升，其中約75%～85%是非肌層浸潤性膀胱癌(non-muscle-invasive bladder cancer, NMIBC)[2]。目前NMIBC的治療仍以外科手術(shù)為主，但術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率較高[3-4]。此外，由于腫瘤侵襲性，10%～20%的NMIBC可進(jìn)展為肌層浸潤性膀胱癌(muscle-invasive bladder cancer, MIBC)[4-5]。術(shù)后聯(lián)合膀胱灌注治療可明顯降低NMIBC的復(fù)發(fā)率，是目前臨床上NMIBC術(shù)后輔助治療最常用的方案。本文主要探討表柔比星(epirubicin, EPI)+誘導(dǎo)灌注+維持灌注、EPI+即刻灌注+誘導(dǎo)灌注+維持灌注以及銅綠假單胞菌-甘露糖敏感血凝菌毛株(pseudomonas aeruginosa-mannose sensitive hemagglutinin, PA-MSHA)+即刻灌注+誘導(dǎo)灌注+維持灌注3種方案對中高危NMIBC電切術(shù)后輔助治療的有效性和安全性。

對象與方法

一、一般資料

本研究為回顧性研究，選取2011年2月至2016年3月鄭州大學(xué)人民醫(yī)院行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(TURBT)的非肌層浸潤性膀胱尿路上皮細(xì)胞癌患者182例，其中男146例，女36例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①TURBT術(shù)后病理為NMIBC，臨床分期Ta～T1及Tis期；②行TURBT術(shù)，腫瘤完全切除；③無藥物過敏史；④無其他系統(tǒng)腫瘤史、無化療藥物使用史。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①M(fèi)IBC患者；②有其他腫瘤史、有化療藥物使用史；③因各種原因不能行TURBT手術(shù)者；④有藥物過敏史；⑤合并嚴(yán)重的腎、肝、心等臟器功能不全或者有嚴(yán)重泌尿系統(tǒng)感染；⑥酗酒、吸毒；⑦遺傳性或獲得性免疫缺陷綜合征，或正在使用免疫抑制劑；⑧因各種原因失訪的患者。

中危組篩選標(biāo)準(zhǔn)：排除同時滿足原發(fā)、單發(fā)、TaG1、直徑<3 cm、沒有原位癌和高危組患者的初發(fā)NMIBC患者。

高危組篩選標(biāo)準(zhǔn)：滿足以下任何一項(xiàng)：①T1期腫瘤；②G3(高級別尿路上皮癌)腫瘤；③膀胱原位癌(Tis)；④同時滿足多發(fā)、復(fù)發(fā)和直徑>3 cm的TaG1G2腫瘤。

依據(jù)術(shù)后灌注藥物和灌注方法分為A組(EPI+誘導(dǎo)灌注+維持灌注)、B組(EPI+即刻灌注+誘導(dǎo)灌注+維持灌注)、C組(PA-MSHA+即刻灌注+誘導(dǎo)灌注+維持灌注)。A組中?；颊叩男詣e、年齡、腫瘤分期、分級與B、C組中危患者比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。A組高?；颊叩男詣e、年齡、腫瘤分期、分級與B、C組高?；颊弑容^，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(表2)。

表1 3組中?；颊咭话闱闆r比較

表2 3組高?；颊咭话闱闆r比較

二、治療方案

A組患者使用EPI 50 mg加50 ml生理鹽水充分溶解制成藥液，TURBT術(shù)后2周后開始灌注；B組患者使用EPI 50 mg加50 ml生理鹽水充分溶解制成藥液，在TURBT術(shù)后6 h內(nèi)無明顯血尿時開始灌注(即刻灌注)，誘導(dǎo)灌注開始時間為術(shù)后2周；C組患者使用PA-MSHA 10 ml，加生理鹽水稀釋至50 ml制成藥液，在TURBT術(shù)后6 h內(nèi)無明顯血尿時開始灌注(即刻灌注)，誘導(dǎo)灌注開始時間為術(shù)后2周。

灌注方法：排空膀胱后，行導(dǎo)尿管置入術(shù)，將配制好的藥液經(jīng)導(dǎo)尿管注入膀胱并在膀胱內(nèi)保留30 min，患者依左側(cè)臥位、右側(cè)臥位、仰臥位和俯臥位變換體位，每個體位保持7～8 min，灌注結(jié)束后經(jīng)尿管放出藥液，拔除尿管。灌注分為兩個階段，共18次，誘導(dǎo)階段：每周1次，共8次；維持階段：每月1次，共10次。

三、隨訪與觀察

觀察并記錄本研究中所有患者術(shù)后灌注后不良反應(yīng)的發(fā)生情況和腫瘤復(fù)發(fā)情況。了解并記錄患者膀胱灌注后膀胱刺激癥狀、血尿、胃腸道反應(yīng)、發(fā)熱等情況；術(shù)后第2年患者每3個月行血尿常規(guī)、肝腎功能、心電圖、泌尿系超聲及膀胱鏡檢查，膀胱鏡檢查如發(fā)現(xiàn)可疑病變，即行活檢以明確有無腫瘤復(fù)發(fā)，確診復(fù)發(fā)時記錄復(fù)發(fā)時間，隨訪時間至少2年。

四、統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料比較采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；繪制Kaplan-Meier曲線，采用Log-rank法檢驗(yàn)各組生存率的差異，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、3組不良反應(yīng)的比較

A組56例患者，其中發(fā)生急性膀胱炎12例、血尿4例、發(fā)熱6例、胃腸道反應(yīng)2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為42.86%(24/56)。B組68例患者，發(fā)生急性膀胱炎16例、血尿3例、發(fā)熱4例、胃腸道反應(yīng)3例，不良反應(yīng)發(fā)生率為38.24%(26/68)。C組50例患者，發(fā)生急性膀胱炎8例、血尿2例、發(fā)熱1例、胃腸道反應(yīng)0例，不良反應(yīng)發(fā)生率為18.97%(11/58)。3組均未出現(xiàn)肝腎功能損傷的患者。A組與C組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.644，P=0.006)，B組與C組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.604，P=0.018)。

二、3組高?；颊吣[瘤復(fù)發(fā)率的比較

A、B、C組高危患者2年內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)者分別為10例、11例、10例，復(fù)發(fā)率分別為50.00%(10/20)、45.83%(11/24)、47.62%(10/21)。A組高?；颊?年內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)率與C組高?；颊弑容^，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.023，P=0.879)；B組高?；颊?年內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)率與C組高?；颊弑容^，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.014，P=0.905)。Kaplan-Meier分析顯示，A組高危患者的累計生存率與C組高?；颊弑容^、B組高危患者的累計生存率與C組高?；颊弑容^，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見圖1。

三、3組中危患者腫瘤復(fù)發(fā)率的比較

A、B、C組中?；颊?年內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)者分別為10例、11例、3例，復(fù)發(fā)率分別為27.78%(10/36)、25.00%(11/44)、8.11%(3/37)。A組中?；颊?年內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)率與B組中?；颊弑容^，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.079，P=0.779)；A組中?；颊?年內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)率與C組中危患者比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.823，P=0.028)；B組中?；颊?年內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)率與C組中危患者比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.011，P=0.045)。Kaplan-Meier分析顯示，A組中危患者的累積生存率與C組中?；颊弑容^、B組中危患者的累積生存率與C組中?；颊弑容^，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見圖2。

圖1 3組高?；颊呃鄯e生存率比較圖2 3組中?；颊呃鄯e生存率比較

討 論

膀胱癌是人類常見的惡性腫瘤之一，其中絕大多數(shù)為NMIBC，可行TURBT治療，但由于膀胱癌自身的原因如分級、大小、數(shù)目、染色體異常及異常基因產(chǎn)物的表達(dá)等，以及術(shù)中腫瘤細(xì)胞的殘留或脫落種植[6-7]，單純手術(shù)的復(fù)發(fā)率達(dá)到50%以上[3-4]。大量臨床研究證實(shí)術(shù)后聯(lián)合膀胱灌注可降低NMIBC 的復(fù)發(fā)率[8-9]，并且有研究認(rèn)為應(yīng)當(dāng)盡早灌注治療[10]。臨床上常用的灌注藥物分為兩類，即抗腫瘤化療藥物和免疫調(diào)節(jié)藥物，前者包括EPI、絲裂霉素、吉西他濱等，后者除卡介苗(BCG)外，還有近年來推出的PA-MSHA。每種藥物的抗腫瘤作用都不盡相同，并且灌注時機(jī)也不盡相同，進(jìn)一步探索適宜的灌注方案是必要的。

NMIBC中高?；颊呤菑?fù)發(fā)率最高、腫瘤進(jìn)展可能性更大的一類，目前治療的一線方案是TURBT術(shù)+BCG膀胱灌注，BCG可能通過細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒效應(yīng)誘發(fā)局部免疫反應(yīng)達(dá)到治療作用[11]，是臨床上常用的輔助治療NMIBC的免疫調(diào)節(jié)藥物。有研究證明BCG可降低31%～50%膀胱腫瘤的復(fù)發(fā)[12]，但其毒副作用也十分顯著[13]，因此探索新的治療高危NMIBC的藥物是必要的。PA-MSHA作為一種新的免疫調(diào)節(jié)藥物能否替代BCG治療高危NMIBC令人關(guān)注。

PA-MSHA是以銅綠假單胞菌為載體，通過誘導(dǎo)隱性甘露糖敏感性血凝菌毛的基因表達(dá)，經(jīng)過滅活和傳代而制成的。在膀胱癌的輔助治療中，一方面PA-MSHA可使膀胱癌細(xì)胞周期阻滯在G0/G1期從而抑制癌細(xì)胞增殖，同時可以誘導(dǎo)癌細(xì)胞凋亡，其機(jī)制尚未形成統(tǒng)一定論。抑制腫瘤細(xì)胞增殖和誘導(dǎo)其凋亡均呈現(xiàn)濃度依賴性[14]。另一方面通過調(diào)節(jié)機(jī)體免疫達(dá)到抗腫瘤作用，PA-MSHA促進(jìn)產(chǎn)生多種抗體，活化T淋巴細(xì)胞，刺激細(xì)胞毒T淋巴細(xì)胞的產(chǎn)生，增強(qiáng)特異性免疫；促進(jìn)IL-12、IL-2、IFN-γ和TNF-α等多種細(xì)胞因子的產(chǎn)生，活化自然殺傷細(xì)胞(NK細(xì)胞)并增加NK細(xì)胞對腫瘤細(xì)胞的吞噬性，提高了非特異性免疫。另外有研究表明PA-MSHA活化巨噬細(xì)胞，并誘導(dǎo)M1型巨噬細(xì)胞的極化，而M1型巨噬細(xì)胞對膀胱腫瘤細(xì)胞的吞噬活性遠(yuǎn)大于M2型巨噬細(xì)胞[15]，這對殺滅腫瘤細(xì)胞和免疫監(jiān)視、預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)都是非常重要的。

本研究表明，EPI+誘導(dǎo)灌注+維持灌注、EPI+即刻灌注+誘導(dǎo)灌注+維持灌注、PA-MSHA+即刻灌注+誘導(dǎo)灌注+維持灌注3種灌注方案輔助治療NMIBC時，PA-MSHA+即刻灌注+誘導(dǎo)灌注+維持灌注不良反應(yīng)發(fā)生率最低；3種方案對NMIBC高?；颊咧委熀?年內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義；對于NMIBC中危患者PA-MSHA+即刻灌注+常規(guī)灌注的療效最佳，其2年內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)率(8.11%)與其他兩種方案比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。綜上所述，PA-MSHA+即刻灌注+常規(guī)灌注對于中危NMIBC是一種不錯的輔助治療方案，在未來的臨床工作中可以為NMIBC患者給予更多的選擇和康復(fù)的希望。