膝關(guān)節(jié)鏡下前叉韌帶重建術(shù)中自體肌腱的體外編制及保存方法探討

陳明瑩

(四川省骨科醫(yī)院 手術(shù)室, 四川 成都, 610041)

膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶(ACL)損傷是最常見而嚴(yán)重的運(yùn)動創(chuàng)傷之一[1]。ACL是膝關(guān)節(jié)重要的靜力穩(wěn)定結(jié)構(gòu)[2]，一旦斷裂可引起膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)而影響運(yùn)動功能，若治療不當(dāng)可發(fā)展為ACL缺失而導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)進(jìn)一步損害[3-4]。隨著微創(chuàng)外科及膝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，膝關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)有其明顯的優(yōu)越性，其中選擇自體腱進(jìn)行前叉韌帶重建的優(yōu)點(diǎn)較多，如組織相容性好、愈合快、組織塑形過程快、經(jīng)濟(jì)等[5-7]，是目前手術(shù)方式選擇的主流。四川省骨科醫(yī)院是一所三級甲等骨科專科醫(yī)院，每年收治并順利完成取自體腱膝關(guān)節(jié)鏡下重建ACL手術(shù)達(dá)600余臺，現(xiàn)將肌腱編制的方法及保存方式介紹如下。

1 臨床資料

選取2017年6月—2018年1月進(jìn)行膝關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)、術(shù)中取自體腱(半腱肌和股薄肌)編制移植的患者325例，其中男155例，女170例。通過肌腱的“預(yù)處理”、肌腱三步驟編制、術(shù)中肌腱正確的保存及編制完成后對肌腱進(jìn)行“預(yù)張固定”保存，325例患者手術(shù)均成功完成并順利出院，回訪患者術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。

2 護(hù)理

2.1 肌腱的“預(yù)處理”

肌腱的“預(yù)處理”即自體腱多余組織的去除。操作者一只手用鹽水紗布包裹拿捏自體腱(半腱肌或股薄肌)脛骨止點(diǎn)處，另一只手將肌腱平坦鋪展在肌腱移植體制作板上，用刀背與肌腱呈20°～45°夾角，順著肌腱肌束的走形將肌腱上的肌肉組織去除干凈。經(jīng)數(shù)據(jù)測量后，根據(jù)手術(shù)需求選取合適長度的肌腱，將其兩端固定于移植體固定架上，并用組織剪去除肌腱上多余的組織，修整平滑。

2.2 肌腱編制步驟1：“U”字型肌腱的編制方法

一般選取股薄肌進(jìn)行“U”字型編制。首先用2 mL的無菌空針抽取亞甲藍(lán)1支，用亞甲藍(lán)在已經(jīng)“預(yù)處理”好的肌腱(股薄肌)的兩端分別向中間移行3 cm處進(jìn)行顏色標(biāo)注。兩端用不可吸收肌腱編制線進(jìn)行縫合，即由肌腱的一端向中部連續(xù)縫合至顏色標(biāo)識處(即3 cm處)后反折連續(xù)縫合至開始縫合處結(jié)束，縫合時使縫線頭尾兩端保留長度一致。最后保持肌腱兩邊各有2根線，共4根線。編制時注意其針距的遠(yuǎn)近與肌腱的粗細(xì)相反，即肌腱越粗，針距越大，反之肌腱越細(xì)，相對針距越小。

2.3 肌腱編制步驟2：“N”字型肌腱的編制方法

一般選取半腱肌進(jìn)行“N”字型編制。首先用亞甲藍(lán)將“預(yù)處理”的肌腱(半腱肌)平均標(biāo)識為3段，分別擬定為A、B、C段。將其C段進(jìn)行回疊，使其與B段保持重疊固定好后，用可吸收線將C段的尾端縫合固定于B段上，使B段與C段保持重疊。最后使用“U”字型肌腱的編制方法進(jìn)行編制。

2.4 肌腱編制步驟3：將“U”字型肌腱與“N”字型肌腱“合二為一”編制方法

將已將編制好的“U”字型肌腱與“N”字型肌腱進(jìn)行對齊重疊，用牽引線于重疊后的兩肌腱中部呈“U”字型牽拉，將牽拉后的兩端分別固定于移植體制作輔助工具上，同樣用可吸收線將重疊的一端(隧道的股骨端)進(jìn)行編制縫合3 cm，并打結(jié)固定。

2.5 肌腱的“預(yù)張”保存

將最終編制好的肌腱兩端的縫線分別呈一定張力的牽拉纏繞，并用持證器夾取于移植體固定架上，用濕鹽水紗布包裹覆蓋待用。

3 討論

是否給予縫制完畢的肌腱一定“預(yù)張力”對膝動力學(xué)有重要影響[8]。有研究[9]表明，沒有進(jìn)行“預(yù)張”的肌腱，其術(shù)后強(qiáng)度會下降；預(yù)張力過低，膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降；預(yù)張力過高，膝關(guān)節(jié)活動范圍下降。Hamner等[10]指出與手動牽張相比，機(jī)械等牽張可最大程度地提高肌腱移植物的生物力學(xué)特性，其通過實驗證實機(jī)械等張預(yù)張后，肌腱移植物的強(qiáng)度及剛度分別為手動牽張后的1.62倍及1.89倍。

肌腱縫制時的針距過小對腱-骨愈合有影響[11]。若編制線密裹肌腱，在肌腱與骨髓道會形成間隔，從而影響腱-骨愈合，故建議針距應(yīng)在4～6 mm，既保證了縫線對肌腱的把持力，也避免了因縫線過密而影響腱-骨愈合。

術(shù)中自體腱的正確保存放置是手術(shù)順利完成的保障之一。防止自體腱的滑落、污染、丟失是縫制肌腱過程中的關(guān)鍵之一[12]。使用肌腱時，用鹽水紗布包裹拿取不僅避免了肌腱因長時間暴露于空氣中發(fā)生干燥，而且也增加了與肌腱接觸面的摩擦力，進(jìn)而防止肌腱滑落事件發(fā)生[13]。暫時不使用的肌腱放置于裝有無菌生理鹽水的容器中，并將容置于無菌臺的中部，防止肌腱污染、丟失。

肌腱兩端的縫線固定于移植體固定架上時，應(yīng)使用持針器夾取，避免使用止血鉗等帶齒的夾取導(dǎo)致對縫線的切割，從而避免由于縫線強(qiáng)度下降而影響手術(shù)順利開展。

手術(shù)?？谱o(hù)士掌握正確的肌腱編制方法及保存方式是鏡下ACL重建手術(shù)順利完成的一個重要保障[14]。編制過程中應(yīng)防止肌腱滑落、污染、丟失事件的發(fā)生，選擇持針器正確地夾取縫線，呈一定張力“預(yù)張固定”，濕式保存肌腱，防止肌腱干燥，均是鏡下ACL重建術(shù)順利完成的基礎(chǔ)。同時，更能高效率、高質(zhì)量地配合醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)，有利于醫(yī)護(hù)一體化的發(fā)展，也有利于提高手術(shù)室專科護(hù)士的自我職業(yè)認(rèn)可度。