息思揚(yáng), 王健民, 王 靜, 曾惠文

(北京大學(xué)口腔醫(yī)院1. 牙周科; 2. 護(hù)理部, 北京100081)

牙周齦下刮治術(shù)是牙周基礎(chǔ)治療常用的手段之一，常用的齦下刮治方法有手工齦下刮治和超聲齦下刮治。牙周炎患者潔治術(shù)后須進(jìn)行齦下刮治術(shù)，主要是利用比較精細(xì)的齦下刮治器刮除位于牙周袋內(nèi)根面上的牙石和菌斑[1]。相關(guān)研究[2]表明，既往牙科中的創(chuàng)傷、對(duì)疼痛的恐懼以及具有侵襲性的操作(如注射麻藥、備洞、備牙、使用活力測(cè)試)都容易使患者感到焦慮，導(dǎo)致患者對(duì)治療產(chǎn)生畏懼心理甚至拒絕治療，延誤最佳的治療時(shí)機(jī)。笑氣-氧氣吸入進(jìn)行口腔手術(shù)鎮(zhèn)痛具有起效迅速、鎮(zhèn)痛效果可靠、鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)而麻醉作用弱、可避免全身麻醉并發(fā)癥、術(shù)后恢復(fù)快、對(duì)呼吸道無(wú)刺激、對(duì)心、肺、肝、腎等重要臟器功能無(wú)損害等優(yōu)點(diǎn)[3]，是一種安全、有效控制牙科焦慮的方法[4]。本研究選取北京大學(xué)口腔醫(yī)院牙周科潔治室診治牙周炎患者，通過(guò)使用笑氣-氧氣吸入鎮(zhèn)靜技術(shù)，控制在牙周齦下刮治術(shù)中產(chǎn)生的畏懼、焦慮感。對(duì)其在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后進(jìn)行評(píng)估，觀察，并總結(jié)笑氣-氧氣吸入鎮(zhèn)靜的護(hù)理要點(diǎn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

選取2016年8月10日—2016年11月4日在北京大學(xué)口腔醫(yī)院牙周科潔治室診治的30例因心理畏懼、焦慮等因素不能常規(guī)進(jìn)行牙周齦下刮治術(shù)的患者，其中男13例，女17例；年齡25～40歲，中位年齡30歲?；颊呷砬闆r符合美國(guó)麻醉協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)為I級(jí)和II級(jí)，呼吸道通暢，無(wú)笑氣和氧氣吸入禁忌癥。

治療前與患者或家屬簽署笑氣-氧氣吸入治療知情同意書(shū)。準(zhǔn)備笑氣鎮(zhèn)靜儀、心電監(jiān)護(hù)儀、鼻罩，首先給予笑氣-氧氣吸入鎮(zhèn)靜，其次根據(jù)患者牙周檢查情況，給予超聲配合手工齦下刮治治療，治療結(jié)束后吸入純氧5 min以上。對(duì)患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后進(jìn)行充分告知，講解笑氣吸入的作用、效果及注意事項(xiàng)。做好患者的心理護(hù)理，密切觀察患者生命體征、意識(shí)，以確?；颊呱w征維持在穩(wěn)定狀態(tài)，最終達(dá)到良好治療效果的目的。30例對(duì)牙周齦下刮治術(shù)畏懼患者在接受笑氣-氧氣吸入鎮(zhèn)靜術(shù)后能夠順利配合醫(yī)生完成治療，術(shù)后患者普遍感到滿意。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理： 本組30例患者對(duì)牙周齦下刮治術(shù)畏懼、焦慮，患者對(duì)笑氣-氧氣吸入鎮(zhèn)靜技術(shù)的作用、效果和注意事項(xiàng)不清晰，心理上存在畏懼感，因此護(hù)理人員需要在麻醉前對(duì)患者做好基本知識(shí)普及，以減少患者不必要的緊張甚至是恐懼的情緒發(fā)生, 從而保證整個(gè)麻醉過(guò)程順利進(jìn)行。

2.1.2 術(shù)前評(píng)估： 評(píng)估患者全身情況：美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)ASA分級(jí)一般在麻醉前根據(jù)患者的體質(zhì)和對(duì)手術(shù)的危險(xiǎn)性將患者分為六級(jí)，對(duì)于笑氣吸入麻醉一般選取I級(jí)和II的患者為納入對(duì)象。I級(jí)：正常健康。除局部病變外，無(wú)系統(tǒng)性疾病，麻醉和手術(shù)耐受力良好。II級(jí)：有輕度或中度系統(tǒng)性疾病，對(duì)麻醉和手術(shù)耐受力尚可，且無(wú)妊娠、急性上呼吸道感染、阻塞性呼吸系統(tǒng)疾病、腸梗阻、嚴(yán)重藥物依賴、耳鼻喉等器官疾病及不能根據(jù)醫(yī)生要求配合吸入笑氣的患者，如幽閉恐懼癥、精神患者與認(rèn)知障礙、嬰幼兒、聽(tīng)力損害等禁忌證[5]。術(shù)前囑患者禁食、禁水2 h，以防發(fā)生惡心、嘔吐。

2.1.3 患者準(zhǔn)備： 向患者講解笑氣的使用方法和注意事項(xiàng)，消除患者緊張情緒，要求簽署知情同意書(shū)，作為法律文書(shū)，對(duì)特殊病情的患者麻醉前需要持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度，觀察有無(wú)不良反應(yīng)。

2.1.4 物品準(zhǔn)備： 準(zhǔn)備笑氣麻醉機(jī)器，心電監(jiān)護(hù)，無(wú)菌鼻罩一套、無(wú)菌棉球。將中心供應(yīng)氧氣和笑氣閥門(mén)打開(kāi)，連接呼吸管路，檢查是否漏氣，檢查笑氣設(shè)備、心電監(jiān)護(hù)儀、廢棄排放通道是否工作狀態(tài)正常。做好術(shù)中所需儀器和設(shè)備的保管、維護(hù)、保養(yǎng)工作，確保其能正常運(yùn)行，合理放置所有物品，以便術(shù)中及時(shí)提供給醫(yī)生，減少術(shù)中由于物品準(zhǔn)備不充分而耽誤麻醉進(jìn)程。

2.2 術(shù)中護(hù)理

護(hù)士協(xié)助患者擺好體位，患者仰臥于牙椅，根據(jù)患者鼻子大小，選擇合適的無(wú)菌鼻罩接在連接管上，并讓患者試戴，協(xié)助醫(yī)生固定鼻罩，防止漏氣，如果不合適，可使用無(wú)菌棉球墊在鼻罩的空虛部位。參照“口腔治療中笑氣-氧氣吸入鎮(zhèn)靜技術(shù)應(yīng)用操作指南”[6]，遵醫(yī)囑術(shù)前先給予100%濃度氧氣2～3 min，讓患者練習(xí)用鼻呼吸，患者適應(yīng)之后，快速充入純氧使達(dá)到氣囊2/3充盈狀態(tài)，并將氣體流量調(diào)整到參考值(兒童 4 Lpm、女性 5 Lpm、男性 6 Lpm)，觀察氣囊狀態(tài)。遵醫(yī)囑使用滴定法經(jīng)鼻吸入笑氣-氧氣混合氣，開(kāi)始調(diào)節(jié)參數(shù)使患者吸入20%濃度的笑氣1 min，之后每間隔1～2 min，以5%或10%的濃度逐漸增加，最大濃度不超過(guò)70%。有研究[7]報(bào)道，低于一半濃度對(duì)患者心率、血氧飽和度、呼吸率和血壓影響不大，心動(dòng)過(guò)緩和呼吸困難等癥狀不易出現(xiàn)，但是當(dāng)笑氣超過(guò)這個(gè)濃度時(shí)便會(huì)對(duì)人體構(gòu)成傷害。同時(shí)術(shù)中密切觀察患者的血氧飽和度，呼吸和意識(shí)狀況，有效防止鎮(zhèn)靜過(guò)度和口腔治療中的嗆咳、誤吸，并詢問(wèn)患者感覺(jué)，判斷患者是否出現(xiàn)表情淡漠，眼神迷離，四肢發(fā)麻，可以持續(xù)保持張口配合醫(yī)生治療的狀態(tài)。患者達(dá)到最佳麻醉狀態(tài)后治療，并保持當(dāng)前笑氣濃度不變，直至齦下刮治術(shù)操作結(jié)束。同時(shí)對(duì)儀器各連接部位也要進(jìn)行關(guān)注，以避免其發(fā)生脫落最終對(duì)整個(gè)麻醉產(chǎn)生不利影響。

2.3 術(shù)后護(hù)理

由于笑氣彌散性強(qiáng)，吸入超過(guò)15 min后，血液中溶解大量氧化亞氮，當(dāng)停止吸入笑氣-氧氣混合氣吸入立即轉(zhuǎn)化為自然氣時(shí)，笑氣會(huì)立即進(jìn)入肺泡，使肺泡內(nèi)氧分壓下降，造成彌漫性缺氧，所以術(shù)后應(yīng)持續(xù)提供100%濃度的氧氣。患者吸入純氧5 min以上后恢復(fù)正常狀態(tài)，并讓患者做指鼻測(cè)試。根據(jù)患者恢復(fù)情況，可延長(zhǎng)吸氧時(shí)間。

患者吸氧結(jié)束后，關(guān)閉設(shè)備。將鼻罩取下用卡瓦布擦拭消毒，使用75%酒精棉球擦拭儀器屏幕和連接管。詢問(wèn)患者吸入麻醉后的感受，觀察患者有無(wú)頭暈，四肢乏力等不良反應(yīng)。要求患者頭腦清楚、思維活躍、反應(yīng)靈敏、運(yùn)動(dòng)自如、站立穩(wěn)固，無(wú)頭暈、頭痛、惡心，嘔吐等不良反應(yīng)[8]。對(duì)于需要駕駛汽車(chē)的患者，囑觀察1 h之后方可離開(kāi)，如果離院后出現(xiàn)頭暈，頭痛，乏力，惡心等癥狀者，需要及時(shí)到醫(yī)院就診。

2.4 笑氣使用注意事項(xiàng)

護(hù)士與醫(yī)生密切配合是保證笑氣鎮(zhèn)靜術(shù)順利進(jìn)行、提高工作效率的重要保證。要求護(hù)士具備排除儀器設(shè)備突發(fā)故障導(dǎo)致報(bào)警的原因，同時(shí)應(yīng)具備嫻熟的急救能力和高度的責(zé)任心，防止術(shù)中發(fā)生意外。設(shè)立笑氣使用登記本，嚴(yán)格遵守笑氣使用管理制度，在每次使用前后，正確記錄儀器使用狀態(tài)，笑氣開(kāi)始使用的時(shí)間和結(jié)束的時(shí)間，并且規(guī)范記錄病人的血壓、血氧飽和度，醫(yī)護(hù)雙人簽字并核對(duì)。笑氣-氧氣吸入鎮(zhèn)靜技術(shù)盡管安全有效，但在使用過(guò)程中易被空氣稀釋?zhuān)瑢?duì)醫(yī)護(hù)人員存在潛在的威脅，故應(yīng)確保診室有良好的通風(fēng)條件，定期檢查管道密閉性，做好個(gè)人防護(hù)[9]。

3 討論

隨著社會(huì)-心理-生物醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)化，如何為患者提供無(wú)痛、舒適的診療過(guò)程尤為重要，使用安全、高效、方便的麻醉鎮(zhèn)痛藥物和方式，以消除患者牙科畏懼癥，增加患者就診依從性，促進(jìn)患者積極就診有重大意義。笑氣能夠刺激β-內(nèi)腓肽系統(tǒng)而產(chǎn)生欣快感和鎮(zhèn)靜作用，減輕焦慮情緒，同時(shí)具有鎮(zhèn)痛和抗焦慮作用以及失憶性，患者往往不能回憶起緊張和疼痛的感覺(jué)[10]。笑氣吸入后還使咽反射敏感性明顯降低，肌肉緊張和焦慮狀態(tài)減輕，很好的改善了患者術(shù)中的不舒適感[11]。通過(guò)對(duì)30例牙周齦下刮治術(shù)患者采取笑氣-氧氣聯(lián)合局部麻醉療法，收效良好，對(duì)患者因恐懼，緊張，焦慮等情緒導(dǎo)致心理應(yīng)激反應(yīng)有很好緩解作用，有效減少患者痛域及疼痛感，減少醫(yī)生的操作壓力，值得臨床推廣與使用。同時(shí)，護(hù)士積極做好圍麻醉期間護(hù)理配合，對(duì)提高治療效果和提升醫(yī)生工作效率和患者滿意度方面尤其重要。

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