沈 嫻, 徐建文, 傅 鵬
(上海市東醫(yī)院 1. 血透室; 2. 護理部; 3. 腎內(nèi)科, 上海, 200438)
跌倒是指個體非故意的跌坐于地面或其他低于初始位置的事件[1]。國外研究[2]認為跌倒是環(huán)境、生理、病理和心理等因素綜合作用的結(jié)果。血液透析患者會出現(xiàn)各種慢性并發(fā)癥,如骨骼的變化、步態(tài)失調(diào)、直立性低血壓等,導(dǎo)致發(fā)生跌倒的危險性高于正常人[3]。根源分析(RCA)[4]是一種回溯性失誤分析工具,逐步從問題中找出根本原因并加以解決,以避免類似事件再發(fā)生。本研究采用RCA法對7例血液透析患者院內(nèi)跌倒事件進行回顧性分析,尋找其根本原因,并提出改進措施,現(xiàn)報告如下。
選取2013年7月—2017年1月上海市東醫(yī)院7例行血液透析時發(fā)生院內(nèi)跌倒的患者,其中男3例,女4例,年齡63~85歲,其中80~85歲4例。透析治療前跌倒1例,透析治療后1 h內(nèi)跌倒6例。跌倒前30 min服用過降壓藥3例,單次脫水超過4 kg的4例。其中2例無任何損傷,4例發(fā)生局部擦傷或軟組織損傷,1例發(fā)生骨折。
采用RCA法,共有4個階段[5]。第一階段是RCA前的準備與資料收集:成立RCA小組,包括1名護理部總護士長、1名血透室護士長及1名血透室??谱o士。資料收集包括跌倒危險因素評估、患者訪談、設(shè)備調(diào)查等。其中跌倒危險因素評估運用Morse跌倒量表(MFS)[6]對患者進行跌倒危險因素評估。MFS評分標(biāo)準:①近期有無跌倒記錄:無為0分,有為25分。②醫(yī)療診斷是否多于1個:否為0分,是為15分。③步行時是否需要幫助:不需要為0分,需要借助拐杖、助步器為15分,需安裝輔助裝置為30分。④是否靜脈注射治療:否為0分,是為20分。⑤有無自主行為能力:有為0分,無為15分。⑥步態(tài)移動:行走時保持頭筆直,胳膊在身體兩側(cè)自由擺動為0分;行走時雖駝背但是能自主抬頭,或借助助步器行走,步態(tài)短小為10分;無力抬頭,必須借助輔助設(shè)施或旁人的幫助才能從椅子上站立或行走,步態(tài)短小、拖曳或使用輪椅為20分。根據(jù)6項評分之和判斷跌倒風(fēng)險情況,0~24分為零危險;25~45分為低危險;≥45分為高危險。第二階段是找出近端原因:分析可能造成跌倒事件的護理流程、程序是否與設(shè)計的一致,評估設(shè)計的護理程序是否有弊端,列出跌倒事件的近端原因,并收集資料進行驗證,再針對近端原因制定相應(yīng)的護理措施。第三階段為確認根本原因:從系統(tǒng)因子中篩選出根本原因,確認根本原因間的關(guān)系。第四階段為制定和執(zhí)行改進計劃。
對在血透室發(fā)生的患者跌倒事件進行根源分析,主要原因包括患者因素、護理人員、環(huán)境因素、政策4個方面,采用魚骨圖找出近端原因,見圖1。
圖1 血液透析患者院內(nèi)跌倒的要因分析圖
3.1.1 護理人員方面
3.1.1.1 安全管理意識薄弱: 護士在安全管理方面意識薄弱,表現(xiàn)在患者透析結(jié)束后回送工作常常被忽略。護士對透析患者跌倒存有僥幸心理。
3.1.1.2 專科知識缺乏: 在與護士的訪談中發(fā)現(xiàn),護士對血液透析的并發(fā)癥及安全護理措施相關(guān)知識回答平均正確率為65.00%,多數(shù)護士都不能回答完整。同時,訪談發(fā)現(xiàn),在入科帶教時,帶教老師只會口頭告知新職工要注意患者回送,而沒有深入的分析疾病與跌倒的關(guān)系、會導(dǎo)致患者怎樣的后果,以致新職工的安全意識淡漠。 護士缺乏相應(yīng)的專科知識,不知道透析結(jié)束后有效循環(huán)血量下降,直立性體位低血壓的發(fā)生率會增加,患者跌倒的風(fēng)險也會增加。
3.1.2 患者方面
3.1.2.1 疾病因素: ①高血壓:是維持性血液透析患者的常見并發(fā)癥,表現(xiàn)為頭暈、眼花、全身無力,是患者跌倒的高危因素。②腎性骨?。核薪K末期腎臟病患者,雖通過長期的維持性透析能夠維持生命,卻難以糾正體內(nèi)鈣、磷和激素紊亂,最終出現(xiàn)不同程度、不同類型的腎性骨病。主要表現(xiàn)為肌無力、骨骼疼痛、易發(fā)生多發(fā)性骨折等,是患者跌倒的高危因素之一。③貧血:由于腎臟分泌功能減退導(dǎo)致促紅細胞生成素產(chǎn)生減少,每次血透也都會有不同程度的血液丟失,容易造成患者貧血。數(shù)據(jù)顯示血紅蛋白水平每下降10個單位,跌倒的發(fā)生率增高45.00%。④糖尿?。褐車懿∽兣c神經(jīng)病變相互作用是導(dǎo)致糖尿病患者跌倒發(fā)生率高的病理生理基礎(chǔ)。⑤超濾過多:血液透析患者在短時間內(nèi)超濾過多,有效循環(huán)血量急劇下降,在起床時容易引起體位性低血壓,導(dǎo)致患者跌倒。本研究中有4例患者單次超濾>4 Kg。
3.1.2.2 年齡因素: 據(jù)報道[7],>65歲的老年人中約有1/3人每年跌倒1次或多次,而老年透析患者因疾病、血液透析治療、營養(yǎng)不良、腎性骨病、貧血、視覺損害等因素增加了跌倒發(fā)生的風(fēng)險。本組發(fā)生跌倒的7例患者均為老年人。
3.1.2.3 藥物因素: 由于血液透析患者合并癥多,尿毒癥患者要服用多種藥物(安眠藥、降壓藥、降糖藥等),影響平衡能力,增加跌倒風(fēng)險[8]。
3.1.3 資源環(huán)境方面
3.1.3.1 空間局限: 由于血透室機器與床位靠的太近,床上或床邊缺少輔助設(shè)施,不方便患者下床取鞋,患者需低頭彎腰才能拿到,容易造成患者頭暈跌倒;血液透析患者多數(shù)有家屬陪同,在下機時段人員流動性大,容易發(fā)生碰撞造成患者跌倒。
3.1.3.2 地面濕滑: 血透室是醫(yī)院感染的重點防控科室,對消毒隔離的要求高。地面、物表等消毒清掃工作多,地面潮濕、滑,無防跌倒警示標(biāo)志。
3.1.4 政策方面
3.1.4.1 人力配備不足: 血透室共有護士14名,按實際開放床位計算,缺編4人。每人實際管床數(shù)大大超出標(biāo)準配置。特別是在上下機繁忙時段,護士無法進行一對一的回送。
3.1.4.2 監(jiān)督管理不足: 目前醫(yī)院多采用分散式管理方法,未定期檢查防跌倒措施落實情況。血透患者的跌倒危險因素評估表適用范圍狹窄,只是對住院血透患者評估,門診患者未使用。
3.2.1 加強護理人員知識和管理意識的培訓(xùn)
由護士長牽頭,將護士分為2組,各組設(shè)立組長1名。每周三或周四中午12:30—13:00定為小組學(xué)習(xí)時間,由組長確定主題,形式可以多樣化。護士長每月進行護理安全教育,嚴格要求護士遵守各項技術(shù)操作流程,自覺維護護理安全,提高安全隱患防范意識,從而降低患者跌倒不安全因素的發(fā)生。
3.2.2 加強患者及家屬健康宣教
每月定期進行患者教育,發(fā)放預(yù)防跌倒健康教育資料并進行相關(guān)知識宣教,對老年人和曾經(jīng)發(fā)生過跌倒的患者進行重點教育。在透析過程中采用多媒體滾動播放防跌倒宣教片加深記憶。透析結(jié)束,切實執(zhí)行“3個5 min”,即血透結(jié)束在床上躺5 min,然后坐起5 min后再轉(zhuǎn)到床邊把腳下垂5 min,再下地。使患者意識到預(yù)防跌倒的重要性,避免發(fā)生類似跌倒事件。
3.2.3 指導(dǎo)患者做好體液管理
避免短時間內(nèi)超濾量過多,有效循環(huán)血量急劇下降導(dǎo)致出現(xiàn)體位性低血壓而跌倒。根據(jù)病情與醫(yī)生溝通,制定相應(yīng)方案,嚴格控制透析期間體液增長,不超過干體重的3%~5%。對透析過程中超濾量過快的患者要嚴密觀察血壓變化,還可使用容量檢測裝置對患者進行透中血容量檢測。
3.2.4 指導(dǎo)合理用藥,預(yù)防透析并發(fā)癥
正確指導(dǎo)患者合理用藥,詳細告知患者服用藥物的不良反應(yīng),對可能造成跌倒的藥物重點做好用藥知識的宣教。囑咐患者降壓和降糖藥物以及促紅素等升紅細胞藥物需按醫(yī)囑服用。
3.2.5 營造安全的就醫(yī)環(huán)境
血透室地面保持干燥平整,無污跡水漬;在科室醒目位置張貼防跌倒標(biāo)識;體重稱正前方安裝扶手;檢查病床車輪剎車系統(tǒng)安全性,充分發(fā)揮工勤人員的主觀能動性,參與患者安全管理。
3.2.6 規(guī)范血透患者防跌倒流程
修訂血液透析患者防跌倒流程,每月由護士長參照Morse跌倒量表評估患者跌倒危險因素,羅列出跌倒高危險人群并在排班表上標(biāo)注。護士在執(zhí)行透析時核對并懸掛防跌倒標(biāo)識,透析結(jié)束必須由護士回送或家屬接回,減少患者發(fā)生跌倒的意外事件,提高透析患者的生活質(zhì)量。
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