馮 琦, 段筱妍

(1. 陜西中醫(yī)藥大學(xué), 陜西 咸陽, 712046; 2. 陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 腦病科, 陜西 咸陽, 712000)

中風(fēng)又稱為腦卒中，以猝然昏仆、不省人事、半身不遂、口眼歪斜、言語不利為主癥。本病具有發(fā)病率高、死亡率高、復(fù)發(fā)率高等特點(diǎn)，多數(shù)存活患者留有不同程度的后遺癥[1]。在疾病穩(wěn)定的情況下，早期進(jìn)行康復(fù)治療可以很大程度上促進(jìn)肢體功能恢復(fù)，改善患者的生活質(zhì)量[2]。中醫(yī)護(hù)理在中風(fēng)患者康復(fù)護(hù)理中占重要地位，中醫(yī)護(hù)理依據(jù)整體觀念和辨證施護(hù)，對(duì)疾病進(jìn)行全面地分析，制定出合理的護(hù)治原則[3]，從情志護(hù)理、飲食護(hù)理、生活起居護(hù)理、中醫(yī)護(hù)理技術(shù)等方面進(jìn)行辨證施護(hù)，能更好地促進(jìn)患者的康復(fù)。本文將中醫(yī)辨證施護(hù)在中風(fēng)恢復(fù)期患者中的應(yīng)用進(jìn)行綜述，旨在幫助臨床護(hù)理人員更好了解中醫(yī)護(hù)理、提高臨床工作及科研能力。

1 中風(fēng)病因病機(jī)與證型證候

1.1 病因病機(jī)

中風(fēng)病因繁多，病機(jī)復(fù)雜，對(duì)于中風(fēng)的病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)經(jīng)歷了漫長(zhǎng)的過程，歷代醫(yī)家對(duì)其各有所論。唐宋以前，多以“外風(fēng)”立論，其觀點(diǎn)為“內(nèi)虛邪中”。如《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為風(fēng)邪可以直接侵襲人體，而發(fā)為中風(fēng)。《靈樞·刺節(jié)真邪》道出中風(fēng)機(jī)理：“虛邪偏客于身半，其入深，內(nèi)居營衛(wèi)，營衛(wèi)稍衰，則真氣去，邪氣獨(dú)留，發(fā)為偏枯?！彼卧鹨院蟾麽t(yī)家對(duì)于中風(fēng)病的病因進(jìn)行更深一步的討論，中風(fēng)的病因病機(jī)有了更大的發(fā)展，“內(nèi)風(fēng)論”漸漸發(fā)展而取代“外風(fēng)論”，占據(jù)理論主導(dǎo)。劉完素的“心火暴盛，熱甚風(fēng)動(dòng)”觀點(diǎn)、朱丹溪的“痰濕阻滯”學(xué)說、張景岳“中風(fēng)非風(fēng)”論等都從不同方面說明內(nèi)風(fēng)為中風(fēng)的主要病機(jī)。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展，對(duì)于中風(fēng)的病因病機(jī)也有了更深的了解。目前公認(rèn)風(fēng)、火、痰、瘀、氣、虛為中風(fēng)常見的病理因素[4]，各因素相互作用，氣虛血瘀，痰熱內(nèi)生，心火亢盛，肝陽上亢，陽亢化風(fēng)，風(fēng)火相煽，上沖于腦，致腦絡(luò)痹阻或血溢腦脈之外而發(fā)為中風(fēng)[5]。李鵬等[6]從心、肝、腎、脾、肺等方面說明中風(fēng)的發(fā)生與五臟的功能有密切關(guān)系，五臟功用失調(diào)均可導(dǎo)致氣血逆亂，痰瘀阻絡(luò)，蒙蔽清竅而產(chǎn)生中風(fēng)癥狀。李小健等[7]總結(jié)缺血性中風(fēng)不同階段病機(jī)特點(diǎn)及病理變化，更加細(xì)分缺血性中風(fēng)病因病機(jī)。中風(fēng)病的病因病機(jī)復(fù)雜多樣，現(xiàn)代學(xué)者總結(jié)并分析歷代醫(yī)者對(duì)中風(fēng)病因的理解與看法，并結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)中風(fēng)病的研究，闡明了導(dǎo)致該病的各種病理因素變化，為學(xué)習(xí)以及臨床診治中風(fēng)病提供了科學(xué)依據(jù)。

1.2 證型證候

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于中風(fēng)病的病名和五大主癥等方面基本達(dá)到共識(shí)，按中經(jīng)絡(luò)、中臟腑分法為例說明中風(fēng)病恢復(fù)期的證型證候：中風(fēng)分為中經(jīng)絡(luò)(風(fēng)痰入絡(luò)證、風(fēng)陽上擾證、陰虛風(fēng)動(dòng)證)、中臟腑(閉證、脫證、后遺癥)和中風(fēng)恢復(fù)期(風(fēng)痰瘀阻證、氣虛血瘀證、肝腎虧虛證)[5]。①風(fēng)痰瘀阻證：肢體麻木，半身不遂，口眼喎斜，舌強(qiáng)語謇或不語，舌質(zhì)暗紫，苔滑膩，脈弦滑。②氣虛血瘀證：言語謇澀，半身不遂，偏身癱軟，口眼喎斜，口流涎，伴肢體麻木無力，舌質(zhì)淡紫或紫黯，苔薄白，脈細(xì)澀或脈細(xì)無力。③肝腎虧虛證：半身不遂，肢體僵直拘攣，或偏癱，肢體肌肉萎縮，舌強(qiáng)不語，耳鳴眩暈，腰膝酸軟，舌紅，少苔，脈沉細(xì)。

2 辨證施護(hù)

《靈樞·壽夭剛?cè)帷分杏涊d：“人之生也，有剛有柔，有弱有強(qiáng)，有短有長(zhǎng)，有陰有陽?！泵總€(gè)人生而不同，因人的體質(zhì)、后天發(fā)育、生活環(huán)境等方面的不同，每個(gè)人的需求也不同，即使所患疾病相同，體質(zhì)不同，對(duì)疾病治療也不盡相同，這就需要護(hù)理人員辨證施護(hù)，對(duì)待不同證型的患者采取相應(yīng)的護(hù)理方式以達(dá)到更好的治療效果。

2.1 情志護(hù)理的辨證施護(hù)

中風(fēng)患者由于發(fā)病突然，因此會(huì)出現(xiàn)一系列不良情緒和心理障礙如緊張、焦慮、恐懼等心理，此時(shí)情志護(hù)理顯得尤為重要，情志護(hù)理可采用言語疏導(dǎo)、移情易志、五行相勝等方法[8]。

風(fēng)痰瘀阻證患者易產(chǎn)生癡呆嗜睡、頭脹眩暈等癥狀[9]，因此容易產(chǎn)生恐懼之感，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者的安慰和指導(dǎo)，介紹疾病相關(guān)知識(shí)，減少患者的思想顧慮；同時(shí)要保持環(huán)境安靜，給予患者更多的關(guān)心，指導(dǎo)患者減少不必要的思想顧慮。

氣虛血瘀證患者因生病入院而心情低落，恐懼膽怯，護(hù)理人員對(duì)于該證患者要耐心開導(dǎo)并安慰，向患者解釋病因病情；給予患者心理支持，促使患者訴說心中的想法并認(rèn)真聆聽，讓患者宣泄內(nèi)心抑郁之情，亦可以指導(dǎo)患者聽輕音樂、給患者講輕松的故事，使其心情愉悅、情志舒暢，這樣氣血才能運(yùn)行通暢，利于病情恢復(fù)。

肝腎虧虛證患者多產(chǎn)生悲觀、失望的情緒，此時(shí)護(hù)理人員應(yīng)與患者多溝通，鼓勵(lì)患者多與他人交往、參加豐富的娛樂活動(dòng)，轉(zhuǎn)移其注意力，做到“移情易志”，從而疏肝理氣，有利于疾病恢復(fù)。

2.2 飲食護(hù)理的辨證施護(hù)

中醫(yī)認(rèn)為，飲食不節(jié)而致脾失健運(yùn)，氣不化津，聚濕成痰，痰瘀化熱，上蒙清竅而致中風(fēng)。中醫(yī)重“食補(bǔ)”，飲食護(hù)理對(duì)于中風(fēng)患者的恢復(fù)來說是相當(dāng)重要的。風(fēng)痰瘀阻證患者以祛風(fēng)化痰、通絡(luò)為主，飲食宜熱，少食多餐；多食黑豆、香菇、冬瓜、藕、梨、山楂等食物，忌食肥甘厚膩等助濕之品。藥膳可選用天麻燉瘦肉等[10]。氣虛血瘀證患者以益氣健脾、通經(jīng)活絡(luò)為主，飲食宜清淡溫?zé)?，多食胡蘿卜、南瓜、桂圓、紅棗等食物，忌食甜膩食品、動(dòng)物內(nèi)臟。藥膳可選用雞子黃山藥粥、參芪粥等[11]。肝腎虧虛證患者以滋補(bǔ)肝腎為主，多食黑木耳、冬瓜、蠶豆、鱸魚等食物，忌食生冷油膩、辛辣刺激品。藥膳可選用百合地黃粥等[10]。

2.3 生活起居的辨證施護(hù)

應(yīng)保證病房?jī)?nèi)光線柔和，安靜、無噪聲，調(diào)整合適的溫濕度，定時(shí)開窗通風(fēng)。臥床者，應(yīng)加強(qiáng)生活護(hù)理如口腔、會(huì)陰、皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡，注意保持肢體功能位防止關(guān)節(jié)攣縮。風(fēng)痰瘀阻證患者：此型易產(chǎn)生眩暈感，在患者下床活動(dòng)時(shí)應(yīng)注意陪伴，防止摔倒。氣虛血瘀證患者：此型患者易出汗，汗多時(shí)應(yīng)注意及時(shí)擦汗、更換衣被。肝腎虧虛證患者：肢體僵直者應(yīng)加床擋保護(hù)，防止受傷。

2.4 中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的辨證施護(hù)

2.4.1 針刺療法： 針刺法，又稱針法、刺法，是以中醫(yī)理論為實(shí)踐基礎(chǔ)，用金屬制成不同形狀的針，用不同的手法，在人體上刺激腧穴，可調(diào)整臟腑氣血、疏通經(jīng)絡(luò)、醫(yī)治疾病為目的的一種操作，臨床上常用的針刺法有頭體針、電針、火針等法。廖秀蓮等[9]對(duì)風(fēng)痰瘀阻證患者采用醒腦開竅配合化痰祛瘀通絡(luò)針刺法行頭針、體針針刺，指出該法能夠促進(jìn)腦血管舒張，增加腦部血供，促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)的恢復(fù)。熊琦[12]對(duì)于氣虛血瘀證患者采用針刺足三里、委中、血海、三陰交、陰陵泉穴并結(jié)合補(bǔ)陽還五湯及康復(fù)護(hù)理措施達(dá)到通筋活血的目的，效果更優(yōu)于單純西醫(yī)護(hù)理。邢暢[13]指出肝腎虧虛型中風(fēng)癱瘓患者采用透針法(患側(cè)取少海透曲池，少府透中渚，太溪透昆侖)相比普通針刺法能減少患者痛苦、操作更簡(jiǎn)便、效果范圍廣。

2.4.2 耳穴壓豆療法： 耳穴壓豆法是用藥丸、谷物等代替耳針貼于耳穴，予適度按壓，刺激穴位，達(dá)到治療目的的一種操作方法。郝香玲[14]將氣虛血瘀證患者分為實(shí)證和虛證分別進(jìn)行耳穴壓豆療法，主穴：耳穴神門、皮質(zhì)下，枕、垂前、失眠，所患實(shí)證者配穴取肺、三焦、胃；所患虛證者配穴取交感、心肝脾腎等來促進(jìn)患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，提高患者生活能力。陸玲玲等[15]研究證明對(duì)于中風(fēng)后偏癱的治療采取耳穴埋豆配合體針治療刺激相關(guān)穴位能調(diào)節(jié)臟腑功能、調(diào)節(jié)氣機(jī)，治療效果顯著。黃義專[16]取神門、交感、腦、肝、腎、心等穴進(jìn)行耳穴壓豆法配合針刺法對(duì)肝腎陰虛型抑郁患者進(jìn)行治療，能達(dá)到與藥物治療相同的療效，降低漢密爾頓抑郁量表(HAMD)、中醫(yī)證候評(píng)分。

2.4.3 穴位按摩： 穴位按摩是以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，使用不同手法推拿按摩人體腧穴，以舒經(jīng)活絡(luò)，防病治病。楊春華等[17]對(duì)出血性中風(fēng)患者實(shí)施辨證施護(hù)，主穴：極泉、肩髃、曲池、合谷、外關(guān)、尺澤、陽陵泉、三陰交、足三里、環(huán)跳等穴。風(fēng)痰瘀阻證配穴取豐隆、風(fēng)池、廉泉等穴；氣虛血瘀證配穴取氣海、血海、太沖等穴，結(jié)果顯示能夠放松肌肉，提高患肢的運(yùn)動(dòng)功能。劉現(xiàn)鋒[18]對(duì)中風(fēng)患者辨證施治，肝腎陰虛者采用中藥熏洗結(jié)合按摩太陽、百會(huì)、合谷、肩髃穴進(jìn)行治療，利用兩種療法達(dá)到溫通經(jīng)絡(luò)、改善血液循環(huán)的作用，為臨床更好地辨證施護(hù)提供了基礎(chǔ)。

2.4.4 其他中醫(yī)護(hù)理技術(shù)： 除上述中醫(yī)護(hù)理技術(shù)外，臨床對(duì)中風(fēng)病恢復(fù)期患者實(shí)施的護(hù)理技術(shù)還有艾灸、拔罐、穴位敷貼、中藥熏洗等法。

王愛麗等[19]對(duì)風(fēng)痰瘀阻證肩手綜合征患者除常規(guī)康復(fù)治療外，另采用蠲痹湯加減內(nèi)服和泡洗，證明能調(diào)節(jié)降鈣素基因相關(guān)肽(CGRP)等細(xì)胞因子，減輕患者疼痛、腫脹感，提高患者肢體運(yùn)動(dòng)能力。張良芝等[20]采用針?biāo)幝?lián)合“中風(fēng)病熏洗1號(hào)方”熏洗，說明此方法對(duì)于風(fēng)痰瘀阻型患者，能有效降低中醫(yī)證候積分、NIHSS評(píng)分，患者對(duì)其療法滿意度較高。

王國香等[21]選取天樞、足三里、脾俞、關(guān)元、氣海、大腸俞等穴采用雷火灸法聯(lián)合穴位貼敷神闕、關(guān)元、氣海穴對(duì)氣虛血瘀型并發(fā)便秘者進(jìn)行護(hù)理，排便困難的癥狀得到有效的改善，提高患者舒適度。陸曉璐[22]對(duì)氣虛血瘀型患者采用走火罐療法，選取腰背部督脈，以大椎穴至腰陽關(guān)順經(jīng)走罐，可溫經(jīng)散寒、活血化瘀，改善患者癥狀。

趙忠輝等[23]對(duì)后遺癥期肝腎陰虛型患者進(jìn)行不同手法推拿改善患者癥狀，但對(duì)于改型恢復(fù)期患者相關(guān)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的報(bào)道較少，有待加強(qiáng)研究，為此型患者的康復(fù)治療提供更多理論基礎(chǔ)。

3 臨床現(xiàn)存問題及對(duì)策

中醫(yī)辨證施護(hù)對(duì)于患者康復(fù)具有重要意義，但目前醫(yī)院中辨證施護(hù)實(shí)施情況仍不容樂觀，結(jié)合中醫(yī)護(hù)理臨床實(shí)施過程中存在的問題，本文提出幾點(diǎn)相應(yīng)對(duì)策，旨在推進(jìn)辨證施護(hù)在中風(fēng)病?？谱o(hù)理中的有效應(yīng)用。

3.1 推動(dòng)中醫(yī)護(hù)理發(fā)展與加強(qiáng)中醫(yī)護(hù)理規(guī)范化培訓(xùn)

醫(yī)院可將2010年國家中醫(yī)藥管理局下發(fā)的《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理工作指南》作為培訓(xùn)準(zhǔn)則，再依據(jù)醫(yī)院具體情況制定中醫(yī)護(hù)理人員培訓(xùn)計(jì)劃與中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范，規(guī)范臨床護(hù)士操作，以達(dá)到最好的護(hù)理效果。定期開展中醫(yī)基礎(chǔ)知識(shí)及中醫(yī)護(hù)理技術(shù)講座，提高臨床護(hù)士的學(xué)習(xí)興趣，指導(dǎo)臨床護(hù)理人員學(xué)習(xí)中醫(yī)知識(shí)，學(xué)會(huì)進(jìn)行辨證施護(hù)，培訓(xùn)護(hù)理人員中醫(yī)護(hù)理技能，辨證施護(hù)是中醫(yī)護(hù)理的核心思想，應(yīng)加強(qiáng)學(xué)習(xí)。

3.2 將中醫(yī)辨證施護(hù)帶入社區(qū)

中風(fēng)病是神經(jīng)內(nèi)科的常見病、多發(fā)病。大部分患者會(huì)遺留不同程度的后遺癥，給患者帶來身心的傷害；且多數(shù)患者因無法接受高昂的治療費(fèi)用及家庭沉重的負(fù)擔(dān)，而選擇出院回家進(jìn)行康復(fù)鍛煉，因此患者迫切需要簡(jiǎn)便有效的康復(fù)治療，而中醫(yī)護(hù)理技術(shù)方便、有效、價(jià)廉等特點(diǎn)，正符合患者的需求。但中醫(yī)護(hù)理在社區(qū)中應(yīng)用寥寥，對(duì)中風(fēng)患者的辨證施護(hù)也是難題，上級(jí)醫(yī)院可派護(hù)理骨干定期下社區(qū)指導(dǎo)社區(qū)護(hù)士對(duì)中風(fēng)患者辨證施護(hù)，可提高患者的治療依從性，取得更好地療效。

3.3 提高臨床護(hù)理人員科研能力

近年來，我國護(hù)理教育水平不斷提高，但臨床不止腦病專科護(hù)士，大多數(shù)護(hù)理人員畢業(yè)于專科院校，護(hù)理人才稀缺；本、碩護(hù)生科研能力仍處于較低水平；?？谱o(hù)理不精；對(duì)于中風(fēng)病辨證施護(hù)的文獻(xiàn)數(shù)量較多但質(zhì)量不高等致使護(hù)理科研現(xiàn)狀不容樂觀。醫(yī)院應(yīng)指導(dǎo)護(hù)生及護(hù)士學(xué)習(xí)?？谱o(hù)理方面科研，舉辦科研講座，提高護(hù)理科研能力；督促護(hù)理人員閱讀文獻(xiàn)發(fā)散思維，擴(kuò)展科研思路；提供查閱文獻(xiàn)途徑，方便護(hù)理人員進(jìn)行文獻(xiàn)檢索。

4 小結(jié)

中風(fēng)病是腦病科的常見病，患者因疾病深受痛苦，護(hù)理人員將減輕患者痛苦、幫助患者走向健康視為己任，應(yīng)用其專業(yè)知識(shí)幫助患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉。雖臨床中醫(yī)護(hù)理仍存在問題，辨證施護(hù)應(yīng)用于中風(fēng)病仍是難題，但醫(yī)院積極改進(jìn)、完善學(xué)習(xí)及工作機(jī)制、加強(qiáng)護(hù)士學(xué)習(xí)，將中醫(yī)辨證施護(hù)廣泛應(yīng)用于中風(fēng)患者將不會(huì)再是難題！

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