王秀霞, 巢麗紅, 趙惠英

(江蘇省蘇州市廣濟(jì)醫(yī)院 護(hù)理部, 江蘇 蘇州, 215137)

目前中國(guó)老齡化已進(jìn)入快車(chē)道，據(jù)2015年1%人口學(xué)抽樣顯示，≥60歲老年人達(dá)2.22億，占總?cè)丝诘?6.10%，其中失能與半失能老人將近4 000萬(wàn)，老年癡呆性患者達(dá)900萬(wàn)[1-2]，第6次全國(guó)人口普查數(shù)據(jù)顯示，預(yù)計(jì)至2020年65歲以上人口將達(dá)2.48億，占總?cè)丝?7.00%[3]。據(jù)調(diào)查，我國(guó)無(wú)重要臟器疾病老年人占20.00%～25.00%，預(yù)計(jì)到2030年慢性病患病率將達(dá)到65.70%[4]。據(jù)調(diào)查，60歲以上患者體位性低血壓(OH)的發(fā)生率約為5.00%～30.00%[5]。隨著老年人口的急劇增加，老年精神病患者越來(lái)越引起重視，OH是精神科老年人常見(jiàn)的問(wèn)題之一。

1 定義

OH目前診斷標(biāo)準(zhǔn)不完全統(tǒng)一，1996年美國(guó)自主協(xié)會(huì)與美國(guó)神經(jīng)病學(xué)學(xué)會(huì)共同委員會(huì)將OH定義為：從臥位轉(zhuǎn)為站立位后的3 min以?xún)?nèi)，收縮壓下降≥20 mmHg和/或舒張壓下降≥10 mmHg，伴或不伴各種低灌注癥狀的臨床綜合征[6]，但是3 min之后出現(xiàn)低灌注癥狀(如暈厥、跌倒等)的人群是否可診斷為OH尚存在一定的爭(zhēng)議[7]。在老年人高血壓診斷與治療2008年中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)中提出，對(duì)OH的診斷亦運(yùn)用了上述的標(biāo)準(zhǔn)，并強(qiáng)調(diào)了需要同時(shí)出現(xiàn)低灌注癥狀。但在JNC指南中，OH定義為直立位SBP下降>10 mmHg，并出現(xiàn)頭暈或暈厥[8]。

2 流行病學(xué)

有研究[9-10]指出，OH有一定的年齡相關(guān)性，年齡的增長(zhǎng)使其發(fā)病率也逐年增多。另外有報(bào)告顯示，OH的發(fā)病率在6.00%～35.00%，取決于年齡和相關(guān)并發(fā)癥等因素，并同時(shí)指出與血壓升高顯著有關(guān)[9]。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，年齡>65歲的老年人群中OH發(fā)病率為20.00%，75歲以上人群發(fā)病率為30.00%，養(yǎng)老院中OH的發(fā)生率為50.00%[12]；三甲醫(yī)院80歲以上高血壓患者發(fā)生OH的比例約為24.40%[13]；另有研究[14-15]指出，65歲以上老年人OH發(fā)病率為15.00%～25.00%，75歲以上高至30.00%～50.00%，年齡>60歲者，女性O(shè)H的發(fā)病率將隨著年齡的增長(zhǎng)顯著升高(P<0.05)；養(yǎng)老院老年人OH的發(fā)病率(50.00%及以上)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于一般的老年人群(4.00%～33.00%)。綜上，目前國(guó)內(nèi)尚缺乏精神科老年患者OH發(fā)病率的具體相關(guān)研究，也為下一步研究指明方向。

3 發(fā)病機(jī)制

OH分為急性和慢性?xún)煞N，急性O(shè)H常繼發(fā)于液體、血液或藥物丟失、心肌梗死、腎上腺功能不全等癥狀；慢性O(shè)H多數(shù)無(wú)癥狀，有生理性和病理性?xún)煞N情況，生理性O(shè)H原因多為與年齡相關(guān)因素的血壓調(diào)節(jié)改變，病理性O(shè)H原因多見(jiàn)于自主神經(jīng)功能衰竭等[16]。從仰臥位到直立位，重力從胸部轉(zhuǎn)移將近500 mL的血液至肢體靜脈池，從而使中央靜脈血容量急速降低，隨后導(dǎo)致心室前負(fù)荷、平均動(dòng)脈壓力及每搏輸出量的降低，交感神經(jīng)將迅速激活[17]。由于老年人的血管彈性變差、副交感神經(jīng)減少、壓力感受器受損、站立時(shí)反射性增加心率的能力減低、血管收縮力減弱、迷走神經(jīng)反射減弱、腎素血管緊張素和醛固酮少等的因素，導(dǎo)致老年人與OH的發(fā)生密切相關(guān)[16,18-20]。

4 臨床表現(xiàn)

根據(jù)OH患者臨床表現(xiàn)，分為有癥狀組和無(wú)癥狀組。

4.1 無(wú)癥狀組： OH患者可以不發(fā)生任何臨床癥狀，然而，即使在日常生活中不出現(xiàn)臨床癥狀的OH患者也可能發(fā)生跌倒、暈厥，此時(shí)急切需要護(hù)理人員的發(fā)現(xiàn)和評(píng)估，認(rèn)真仔細(xì)的血壓監(jiān)測(cè)將顯得異常重要[7]。實(shí)際上，體位性刺激因素加大時(shí)，如勞累后、高溫后、進(jìn)餐后，大部分無(wú)癥狀患者都會(huì)出現(xiàn)一定的臨床癥狀，少數(shù)患者可發(fā)展為反復(fù)發(fā)作的血管迷走性暈厥[21]。

4.2 有癥狀組： 常發(fā)生于患者突然從久坐、久臥、久蹲后起立發(fā)生腦部供血不足的情況下，可出現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心、乏力、面色蒼白、出冷汗、站立不穩(wěn)、步態(tài)蹣跚、認(rèn)知障礙等癥狀，另外也可出現(xiàn)頸肩部疼痛、視物模糊，少數(shù)患者可能出現(xiàn)短暫性腦缺血發(fā)作和心絞痛[8]。對(duì)于老年患者來(lái)說(shuō)，主要體現(xiàn)為突然直立時(shí)發(fā)生跌倒、暈厥、骨折甚至心腦血管事件，嚴(yán)重影響老年人的生存及生活質(zhì)量[22]。

5 發(fā)病因素

5.1 年齡因素： 老年人的血管彈性變差、壓力感受器受損、副交感神經(jīng)減少、血管收縮力減弱、站立時(shí)反射性增加心率的能力減低、迷走神經(jīng)反射減弱、腎素血管緊張素和醛固酮分泌減少等因素，都與老年患者OH的發(fā)生密切相關(guān)[16,18-20]。

5.2 疾病因素： 張秀麗等[23]研究人員指出，OH及輕度貧血患者的發(fā)病率與年齡因素密切相關(guān)，高齡老年患者多見(jiàn)，輕度貧血是OH發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)貧血的篩查及干預(yù)。劉乾惠等[24]提出，老年高血壓患者發(fā)生OH較常見(jiàn)，這部分老年患者糖尿病、心腦血管疾病發(fā)生率較高，應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范健康教育。有研究[25]顯示，合并高血壓疾病的老年患者OH的患病率為15.00%～30.00%，合并糖尿病的為15.00%～25.00%，合并帕金森病的高達(dá)60.00%；OH老年患者心肌梗死、腦卒中的發(fā)生率及死亡率是同齡段老年人但不合并OH者的2～3倍。

5.3 藥物因素： 臨床多見(jiàn)，如抗高血壓藥物(如利尿劑、鈣離子拮抗劑等)、抗腎上腺素藥物(如酚妥拉明、妥拉蘇林等)、血管擴(kuò)張劑(如硝酸甘油)、鎮(zhèn)靜藥(如氯丙嗪)等，一般多見(jiàn)于老年患者大劑量用藥或聯(lián)合用藥[26]。在精神科老年患者中，鎮(zhèn)靜藥(如氯丙嗪)具有抗腎上腺素作用，使血壓下降、小靜脈擴(kuò)張、回心血量減少，從而導(dǎo)致OH的發(fā)生[27]。

6 精神科老年患者的特殊性

6.1 認(rèn)知功能障礙： 目前，精神科老年病房主要收治老年精神病患者和阿爾茨海默病患者，此類(lèi)患者主要臨床表現(xiàn)為生活自理能力下降，認(rèn)知功能減退，甚至生活不能自理[28]。

6.2 基礎(chǔ)護(hù)理任務(wù)重、難度大： 由于目前護(hù)理人員的嚴(yán)重短缺，為合理安排全院護(hù)理人力資源，大多數(shù)精神科醫(yī)院老年病房采用24 h陪護(hù)制，但由于陪護(hù)人員多為40～60歲人員，文化程度偏低甚至文盲狀態(tài)，所以對(duì)于護(hù)士或護(hù)士長(zhǎng)的健康教育內(nèi)容領(lǐng)會(huì)能力較差。

6.3 口服藥物的影響作用： 由于精神癥狀的特殊性，作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥物，特別是鎮(zhèn)靜催眠藥、抗精神病藥和麻醉鎮(zhèn)靜藥，被公認(rèn)是發(fā)生體位性低血壓的顯著危險(xiǎn)因素。但是，陳建平等[29]學(xué)者研究結(jié)果得出，在老年精神病患者人群中規(guī)范合理使用鎮(zhèn)靜催眠藥、抗精神病藥、利尿藥及降壓藥等，不一定會(huì)增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)。另有文獻(xiàn)[30]報(bào)道，控制阿爾茨海默病患者的精神癥狀，利于減少阿爾茨海默病患者的OH和跌倒的發(fā)生率。

7 護(hù)理措施

7.1 評(píng)估： 入院時(shí)篩選OH患者。入院時(shí)進(jìn)行臥位和立位的血壓測(cè)量，仔細(xì)詢(xún)問(wèn)、觀(guān)察體位改變之后有無(wú)頭暈、眼花、站立不穩(wěn)、暈厥等癥狀[31]。

7.2 標(biāo)識(shí)： 護(hù)理人員根據(jù)患者的疾病診斷與評(píng)分，采用簡(jiǎn)明、易懂的標(biāo)識(shí)加以警示，如在交班本上登記并在患者床尾懸掛“OH跌倒高?！本緲?biāo)識(shí)[31]。

7.3 宣教： 教育患者行走時(shí)如有不適，需要即刻就近就座或上床休息，坐位、臥位轉(zhuǎn)換為站立位時(shí)，速度必須緩慢。此外，患者睡眠時(shí)抬高床頭15°～20°，患者軀干斜臥向上，可有效減低腎動(dòng)脈壓，從而使腎素釋放，血容量增加[31]。

7.4 心理： OH與認(rèn)知、情緒狀態(tài)有密切關(guān)系，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量[32]。護(hù)士應(yīng)注意發(fā)現(xiàn)、告知患者OH、跌倒的嚴(yán)重后果，主動(dòng)幫助，建立信任感，幫助其消除焦慮情緒和心理恐懼，同時(shí)也可以提高患者的自信心、自尊心和認(rèn)知能力，有利于患者控制血壓水平，減少并發(fā)癥，從而建立健康的生活方式，改善生活質(zhì)量[22]。

7.5 流程[33]： ①評(píng)估一般情況，包括精神狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)攝入、雙下肢肌力等，備防滑鞋；②抬高床頭，患者雙眼平視，下頜內(nèi)收，保持5 min；③雙腿床沿下垂，前后踢腿5 min；④站立，腰背平直，兩腿直立，兩足距離與雙肩等寬，原地踏步5 min，無(wú)不適后可邁步行走。

7.6 安全防護(hù)： 衛(wèi)生間24 h恒溫?zé)崴?，鋪防滑墊，裝拉手環(huán)，特定情況下幫助患者洗澡；使用特制病床；對(duì)一級(jí)患者、輸液患者、保護(hù)帶約束患者集中管理、24 h專(zhuān)人護(hù)理；每日安排1位夜班護(hù)士及12位陪護(hù)人員，新老搭配，嚴(yán)格執(zhí)行30 min巡視制度；保持地面干燥；病房?jī)?nèi)張貼防跌倒標(biāo)識(shí)圖警告；責(zé)任護(hù)士除進(jìn)行一般健康教育外．每周一和周四下午責(zé)任組長(zhǎng)或護(hù)士長(zhǎng)定時(shí)對(duì)患者或陪護(hù)人員進(jìn)行針對(duì)性的健康宣教[28]。

7.7 簽訂第三方托管協(xié)議： 通過(guò)與專(zhuān)業(yè)的陪護(hù)人員管理公司合作，在陪護(hù)人員正式上崗前由第三方公司正規(guī)培訓(xùn)、考核合格后，方可持證上崗，在一定程度上保證了陪護(hù)質(zhì)量。

8 小結(jié)

目前，人口老齡化的加劇，老年癡呆的患病率和發(fā)病率逐漸升高，以認(rèn)知功能的全面減退為特征，非認(rèn)知癥狀包括精神病性癥狀、抑郁、行為紊亂的情況越來(lái)越引起研究者的重視，老年精神病患者的精神癥狀發(fā)作可導(dǎo)致癡呆程度的加重，多數(shù)輕度癡呆患者合并精神行為癥狀容易被忽視，多數(shù)中重度癡呆患者合并精神行為癥狀，包括體位性低血壓癥狀患者的相關(guān)護(hù)理措施需要相關(guān)研究者的深入探討。

[1] BARNETT K, MERCER SW, NORBURY M, et al. Epidemiology of multimorbidity and implications for health care, research, and medical education: a cross-sectional study[J]. Lancet, 2012, 380(9836): 37-43.

[2] WASTESSON J W, CANUDAS-ROMO V, LINDAHL-JACOBSEN R, et al. Remaining Life Expectancy With and Without Polypharmacy: A Register-Based Study of Swedes Aged 65 Years and Older[J]. J Am Med Dir Assoc, 2016, 17(1): 31-35.

[3] 王愛(ài)蘋(píng), 梁鑫浩. 精神科護(hù)士對(duì)老年人態(tài)度及護(hù)理知識(shí)現(xiàn)狀調(diào)查[J]. 齊魯護(hù)理雜志, 2017, 23(5): 56-58.

[4] 劉珩, 沙麗艷. 老年護(hù)理人員教育現(xiàn)狀及對(duì)策[J]. 護(hù)理研究, 2015, 29(24): 2948-2950.

[5] LOW PA. Prevalence of orthostatic hypotension[J]. Clin Auton Res, 2008, 18(Suppl 1): 8-13.

[6] LISTED N. Consensus statement on the definition of orthostatic hypotension, pure autonomic failure, and multiple system atrophy. The Consensus Committee of the American Autonomic Society and the American Academy of Neurology[J]. Neurology, 1996, 46(5): 1470.

[7] 陳小姣, 尚香玉, 張恩翔, 等. 老年人體位性低血壓的研究進(jìn)展[J]. 心血管病學(xué)進(jìn)展, 2017, 38(4): 423-427.

[8] 劉虹, 祝燕, 黃衛(wèi)東. 老年人體位性低血壓的護(hù)理干預(yù)進(jìn)展[J]. 中國(guó)老年學(xué)雜志, 2015, 35(3): 859-861.

[9] FELDSTEIN C, WEDER AB. Orthostatic hypotension: a common, serious and underrecognized problem in hospitalized patients[J]. J Am Soc Hypertens, 2012, 6(1): 27-39.

[10] SHIN C, ABBOTT RD, LEE H, et al. Prevalence and correlates of orthostatic hypotension in middle-aged men and women in Korea: the Korean Health and Genome Study[J]. J Hum Hypertens, 2004, 18(10): 717-723.

[11] RICCI F, DE CATERINA R, FEDOROWSKI A. Orthostatic Hypotension: Epidemiology, Prognosis, and Treatment[J].J Am Coll Cardiol, 2015, 66(7): 848-860.

[12] LOW P A. Prevalence of orthostatic hypotension[J]. Clin Auton Res, 2008, 18(Suppl 1): 8-13.

[13] 韓婷婷, 馮美江, 魯翔, 等. 80歲及以上老年人體位性低血壓患病率及相關(guān)危險(xiǎn)因素分析[J]. 中華老年醫(yī)學(xué)雜志, 2016, 35(6): 662-666.

[14] 樊曉寒, 孫凱, 王建偉, 等. 中老年高血壓人群體位性低血壓發(fā)生率及相關(guān)危險(xiǎn)因素[J].中華高血壓雜志, 2009, 17(10): 896-899.

[15] 林仲秋, 謝志泉, 王銀玲, 等. 離退休老年人體位性低血壓患病率[J]. 中華心血管病雜志, 2011, 39(5): 1000.

[16] KRYPCIAK S, LIUU E, MINARD A, et al. Orthostatic hypotension in elderly: a case-control study[J]. Soins Ge rontologie, 2016, 21(117): 37-43.

[17] 江平, 楊宇帆, 喻思楊, 等. 直立性低血壓治療新進(jìn)展[J]. 心血管病學(xué)進(jìn)展, 2017, 38(4): 427-430.

[18] WHIPPLE M O, LEWIS T T, Sutton-Tyrrell K, et al. Hopelessness, depressive symptoms, and carotid atherosclerosis in women: the study of women's health across the nation (SWAN) heart study[J]. Stroke, 2009, 40(10): 3166-3172.

[19] BRADLEY J G, DAVIS K A. Orthostatic hypotension[J]. Am Fam Physician, 2003, 68(12): 2393-2398.

[20] MENG Q, WANG S, WANG Y, et al. Arterial stiffness is a potential mechanism and promising indicator of orthostatic hypotension in the general population[J]. Vasa, 2014, 43(6): 423-432.

[21] 沈丹彤, 林仲秋, 謝志良, 等. 發(fā)作頻率不同的血管迷走性暈厥預(yù)后分析[J]. 中華心血管雜志, 2012, 40(12): 1016-1019.

[22] 錢(qián)湘云, 耿桂靈, 謝幸爾, 等. 南通市社區(qū)老年體位性低血壓病人生存質(zhì)量現(xiàn)狀及影響因素分析[J]. 護(hù)理研究, 2017, 31(5): 555-559.

[23] 張秀麗, 白小涓, 韓璐璐, 等. 老年共病患者輕度貧血與體位性低血壓的相關(guān)性研究[J]. 中華老年心腦血管病雜志, 2017, 19(2): 163-166.

[24] 劉乾惠, 刁曉蘭, 周錫平. 老年高血壓患者體位性低血壓與體位性高血壓的臨床研究與護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范[J]. 中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志, 2013, 29(6): 26-28.

[25] 丁香, 董碧蓉. 重視老年體位性低血壓[J]. 現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué), 2013, 39(2): 150-153.

[26] 張?bào)捩? 范書(shū)英, 王勇. 體位性高血壓和體位性低血壓診療進(jìn)展[J]. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué), 2012, 15(26): 2982-2985.

[27] KAMARUZZAMAN S, WATT H, CARSON C, et al. The association between orthostatic hypotension and medication use in the British Women's Heart and health Study[J]. Age Ageing, 2010, 39(1): 51-56.

[28] 章飛雪, 于燕燕, 徐枝樓, 等. 品管圈活動(dòng)在精神科老年病房基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量管理中的作用[J]. 中華護(hù)理雜志, 2013, 48(2): 127-130.

[29] 陳建平, 楊航. 老年精神科住院患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)與干預(yù)[J]. 廣東醫(yī)學(xué), 2016, 37(z1): 178-179.

[30] 張守字, 李靜, 滿(mǎn)冬梅, 等. 老年癡呆患者跌倒危險(xiǎn)因素的臨床分析[J]. 中華老年醫(yī)學(xué)雜志, 2009, 28(6): 466-468.

[31] 汪麗麗, 黎蔚華, 林仲秋, 等. 老年體位性低血壓患者與跌倒發(fā)生的相關(guān)性及護(hù)理對(duì)策[J]. 中國(guó)老年學(xué)雜志, 2015, 35(17): 4984-4985.

[32] 付文, 蔣正言. 老年人體位性低血壓與認(rèn)知功能、情緒的關(guān)系[J]. 中國(guó)老年學(xué)雜志, 2013, 33(22): 5761-5763.

[33] 張俊娟, 越麗霞, 范麗娟, 等. 腰椎術(shù)后首次下床預(yù)防體位性低血壓規(guī)范流程的實(shí)施及效果評(píng)價(jià)[J]. 護(hù)士進(jìn)修雜志, 2015, 30(8): 682-684.