賈麗娜, 陸燕萍, 袁春香, 唐文娟

(上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 普外科, 上海, 200062)

醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷(MARSI)專家共識為醫(yī)用粘膠移除后，皮膚出現(xiàn)超過30 min的皮膚紅斑或者其他皮膚異常表現(xiàn)，包括水皰、大皰、撕裂、浸漬等[1]。由于醫(yī)用粘膠劑有助于拉合傷口，利于敷料、造口袋等物品在人體表面的固定，因此臨床上應(yīng)用廣泛，但醫(yī)用粘膠劑的使用常導(dǎo)致患者出現(xiàn)MARSI。新生兒由于皮膚嬌嫩，角質(zhì)層薄，屏障功能差，是MARSI的高危人群[2-3]，美國一項針對11 468名研究對象的循證系統(tǒng)評估結(jié)果也顯示醫(yī)用粘膠劑是引起新生兒皮膚破損的首要原因[4]。盡管MARSI頻繁發(fā)生并且?guī)磔^為嚴(yán)重的后果，卻并沒有引起醫(yī)務(wù)人員的重視，研究[5]顯示ICU 護(hù)士對MARSI認(rèn)知程度較低，學(xué)習(xí)需求較高。因此，筆者就國內(nèi)外新生兒MARSI現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，以期為臨床工作提供參考依據(jù)。

1 MARSI概念的起源

既往的皮膚護(hù)理重心集中在壓瘡的預(yù)防和治療上，對于其他的皮膚損傷問題易忽視。2003年國際兒科壓瘡和皮膚破損發(fā)生率調(diào)查結(jié)果顯示，MARSI的發(fā)生率為17%[6]。2012年在美國舉辦了“醫(yī)用粘膠及患者安全峰會”，是一場由多學(xué)科組織的會議，除了提出發(fā)展新的粘貼技術(shù)和皮膚保護(hù)方案的重點(diǎn)研究方向之外，會上還提出了MARSI這個概念[1]。2013年國際皮膚護(hù)理及造口護(hù)理協(xié)會首次發(fā)布了MARSI的定義、評估、預(yù)防和治療，這是基于美國23名來自傷口治療師、兒科護(hù)士、皮膚科護(hù)士、靜療護(hù)士等不同領(lǐng)域的醫(yī)護(hù)人員不斷討論而得出的專家共識[1]。近年來國內(nèi)對MARSI也越來越關(guān)注[7-9]。

2 MARSI 發(fā)生的機(jī)制和分類

當(dāng)皮膚與粘膠劑的附著比皮膚細(xì)胞間的附著更緊密時，去除粘膠劑時，皮膚表皮層出現(xiàn)了部分或完全分離，反復(fù)地使用和去除粘膠劑將導(dǎo)致皮膚屏障功能受損、引起炎性反應(yīng)和傷口愈合反應(yīng)，導(dǎo)致MARSI 的發(fā)生。MARSI 的分類包括機(jī)械性損傷、皮炎和其他。機(jī)械性損傷包括表皮剝脫、皮膚撕裂傷、張力性損傷或水皰；皮炎包括接觸性皮炎和過敏性皮炎；其他包括浸漬和毛囊炎[10]。

3 新生兒MARSI發(fā)生的影響因素

3.1 患兒因素

3.1.1 年齡特點(diǎn)： 新生兒皮膚相對稚嫩，角質(zhì)層、真皮層、脂肪層較薄[11-12]。皮膚是機(jī)體的重要屏障，新生兒的這一功能差于成人，當(dāng)被粘膠牽拉，或與粘附在皮膚表面的物體摩擦?xí)r，可能會損傷皮膚。此外，新生兒的皮膚滲透性較強(qiáng)，當(dāng)接觸刺激性物質(zhì)時，易發(fā)生過敏[13]。

3.1.2 基礎(chǔ)疾?。夯純籂I養(yǎng)不良、水腫、合并皮膚病、感染、免疫低下等情況時，MARSI的發(fā)生風(fēng)險也會相應(yīng)提高。

3.2 醫(yī)護(hù)因素

3.2.1 認(rèn)知不足： 在新生兒監(jiān)護(hù)病房，臨床醫(yī)生往往更致力于原發(fā)病的診治，而欠缺了對MARSI的專注；護(hù)理人員對MARSI的影響認(rèn)知不足，而未能在第一時間對患兒的皮膚損傷進(jìn)行有效的評估，執(zhí)行相關(guān)護(hù)理的依從性較差，缺乏 MARSI危險因素的科學(xué)分析，增加了MARSI的發(fā)生、甚至加劇其惡化。部分護(hù)理人員因為擔(dān)心粘膠在治療期間意外脫落，額外增加了些不必要的粘膠，增加MARSI的發(fā)生。此外，有研究者報道醫(yī)護(hù)人員甚至覺得新生兒皮膚稚嫩，損傷后恢復(fù)較快，MARSI是理所應(yīng)當(dāng)?shù)?，所以不重視MARSI的護(hù)理[14]。

3.2.2 操作因素： 由于操作不當(dāng)導(dǎo)致MARSI發(fā)生。錯誤地粘貼或揭除粘膠劑時動作快速粗暴導(dǎo)致真皮層和表皮層剝離，而導(dǎo)致MARSI的發(fā)生；在患兒同一部位反復(fù)粘貼，反復(fù)揭除粘膠劑；在原本即有破損的皮膚上使用粘膠劑，都是導(dǎo)致MARSI發(fā)生的操作因素[15]。

2.3 粘膠劑的性質(zhì)

粘膠劑粘性過強(qiáng)易導(dǎo)致揭除時發(fā)生張力性水皰和皮膚撕裂傷，此外粘膠劑的密封性、背面材料的軟硬度也影響MARSI的發(fā)生。Konya等[16]研究比較同一家公司的5種粘膠劑，MARSI的發(fā)生風(fēng)險由高到低依次為：低刺激粘性無紡布粘膠劑，粘性無紡布彈性粘膠劑，聚氨脂薄膜粘膠劑，粘棉彈力帶，普通無紡布粘膠劑。

4 MARSI的評估

對于新生兒MARSI來說，皮膚情況的評估是至關(guān)重要的。入院時對患兒皮膚是否為過敏類型進(jìn)行評估，評估結(jié)果對后面的治療有很大的幫助。相關(guān)評估不是在入院時做一次就完成了，還應(yīng)該在之后的每天進(jìn)行1次評估。對患兒皮膚進(jìn)行準(zhǔn)確評估，是護(hù)士的職責(zé)所在，也是進(jìn)行干預(yù)的基礎(chǔ)，對MARSI的治療意義重大。準(zhǔn)確評估皮膚損傷程度，需要醫(yī)生、護(hù)士、患兒家屬三方面的協(xié)同合作。值得注意的是，對于風(fēng)險較高的患兒，護(hù)士在交接班時，要重點(diǎn)評估、護(hù)理、記錄。評估時要特別注意如下幾點(diǎn)：①皮膚的顏色是否紅潤、是否干燥；②質(zhì)地如何、是否富有彈性；③外觀是否均勻、有無花斑、是否平整；④皮膚有無破損、發(fā)炎化膿。如果發(fā)現(xiàn)損傷，詳細(xì)記錄損傷的具體情況[17]。

MARSI評估工具包括：新生兒皮膚狀況評分量表(NSCS)、Braden-Q兒童壓瘡風(fēng)險評估量表、新生兒皮膚風(fēng)險評估量表(NSRAS)等。NSRAS與NSCS量表比較常用，但值得醫(yī)護(hù)人員注意的是，這兩個量表制定的理論基礎(chǔ)是壓力性損傷，把這些量表用到新生兒MARSI的評估存在一定的不足，針對性不夠強(qiáng)[18]，醫(yī)務(wù)工作者需要積極開發(fā)出針對新生兒的MARSI評估量表。

5 新生兒MARSI的干預(yù)護(hù)理

5.1 增強(qiáng)培訓(xùn)、強(qiáng)化認(rèn)識

為了患兒的健康，護(hù)士應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)損傷，及時接受治療、護(hù)理，建議對住院治療患兒定期檢查粘膠周圍，提高護(hù)理意識；而對于已發(fā)現(xiàn)皮膚損傷的患兒，建議及時治療，細(xì)心護(hù)理，避免并發(fā)其他并發(fā)癥。通過對護(hù)士定期或不定期的培訓(xùn)，增強(qiáng)護(hù)士對MARSI護(hù)理的認(rèn)識，有利于在其以后的護(hù)理服務(wù)中，護(hù)理效果能夠更進(jìn)一步。注意護(hù)理細(xì)節(jié)，處處以患兒為中心，保證護(hù)理效果，使患兒感到舒服。應(yīng)明確分工，責(zé)任到人，對護(hù)士進(jìn)行崗前培訓(xùn)，強(qiáng)化操作技能。護(hù)士應(yīng)將病房的溫度調(diào)到人體最適宜的溫度，保持病房內(nèi)的空氣濕度，維持病房周圍的秩序，避免噪聲。護(hù)理過程的無微不至，可使患兒以最好的狀態(tài)接受治療護(hù)理，提高護(hù)理質(zhì)量。王艷瓊等[5]對NICU等多個護(hù)士進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，護(hù)士對MARSI的認(rèn)知程度較低，學(xué)習(xí)需求較高。通過小組學(xué)習(xí)、知識競賽等活動的開展強(qiáng)化對NICU護(hù)士的宣教，使MARSI的重要性深入護(hù)士心中，并在醫(yī)療護(hù)理工作中貫徹實(shí)施新生兒皮膚保護(hù)措施，對患兒皮膚的評估、監(jiān)測、呵護(hù)形成系列的規(guī)范操作。

5.2 識別高危因素

使用粘膠劑前應(yīng)詳細(xì)評估患兒個體因素，如是否存在容易導(dǎo)致MARSI發(fā)生的基礎(chǔ)疾病，同時評估傷口周圍皮膚潛在危險因素，如是否有皮膚破損、同一部位頻繁使用史。粘膠劑的使用應(yīng)與傷口平行。對高危人群建議在使用粘膠劑前使用皮膚保護(hù)膜，揭除時使用去粘膠劑產(chǎn)品，避免暴力揭除，揭除粘膠劑時，一手按住皮膚，另一手使用水平手法順毛發(fā)方向緩慢輕柔移除粘膠[19]。

5.3 提高患兒皮膚屏障功能

引起MARSI的內(nèi)在原因是患兒的營養(yǎng)不良，這關(guān)系到損傷愈合的速度。在喂養(yǎng)條件允許的情況下，對新生兒進(jìn)行母乳喂養(yǎng)，可給患兒提供比較均衡的營養(yǎng)，對其免疫力的提高大有裨益[20]，幫助患兒增加抵抗力，防治感染、腸炎等炎癥的發(fā)生。對患兒皮膚屏障功能的改善，需要少使用含有酒精的消毒試劑，對于皮膚干燥的患兒，選用溫和的潤膚、護(hù)膚制劑。

5.4 對患兒損傷皮膚的護(hù)理

新生兒MARSI需要按照傷口護(hù)理原則，進(jìn)行評估后明確損傷類型、程度，認(rèn)真清創(chuàng)，清理殘留。接觸性皮炎可用含有脂質(zhì)的保濕霜，涂抹于發(fā)炎部位，提升皮膚屏障功能；過敏性皮炎可外用抗炎藥[21]。水膠體敷料可緩解疼痛等，用于膠粘引起的表皮剝脫[22]。時刻對粘膠處進(jìn)行觀察，注意是否有紅腫等情況出現(xiàn)，注意防止出現(xiàn)皮膚損傷。護(hù)理干預(yù)工作可以促使患兒皮膚損傷程度明顯減輕，可以促使住院的時間明顯縮短，還可以改善護(hù)理質(zhì)量，提升護(hù)理效率。

5.5 設(shè)立敏感指標(biāo)監(jiān)測，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量

新生兒MARSI需要嚴(yán)格防控，加強(qiáng)護(hù)理，減少發(fā)生。MARSI護(hù)理離不開有效的評估、規(guī)范的操作、豐富的經(jīng)驗。研究[23]認(rèn)為，MARSI發(fā)生率較高，有必要開展培訓(xùn)，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通，進(jìn)行質(zhì)量控制等推行預(yù)防控制措施，提升護(hù)理質(zhì)量。實(shí)施預(yù)防控制干預(yù)后，新生兒MARSI的發(fā)生率低于實(shí)施前。 將MARSI作為護(hù)理敏感指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)控，規(guī)范評估工具和測量指標(biāo)，對發(fā)生率進(jìn)行持續(xù)地監(jiān)測和改進(jìn)，對減少M(fèi)ARSI的發(fā)生是有效的。

5.6 提供以患兒和家庭為中心的照護(hù)

患兒MARSI發(fā)生時，通常使家屬的心理受到影響，從而產(chǎn)生焦慮、恐懼、反抗治療等心理反應(yīng)?？祻?fù)情況與家屬對護(hù)理的配合程度有關(guān)，遵醫(yī)囑進(jìn)行適宜護(hù)理可有效地降低MARSI發(fā)生率。護(hù)士需加強(qiáng)與患兒家屬的溝通，建立良好關(guān)系，使其感覺到真誠、親切和溫暖，消除陌生感和恐懼感，取得信任，對家屬提出的疑問給予耐心解答，必要時組織資深專家進(jìn)行心理咨詢?？撞柿岬萚24]對2例新生兒MARSI進(jìn)行護(hù)理，均為滲出性水泡，在對損傷進(jìn)行護(hù)理的同時，對家長心理進(jìn)行干預(yù)，家長得知患兒出現(xiàn)皮膚損傷之后，情緒比較不穩(wěn)定，護(hù)士對家長進(jìn)行心理開導(dǎo)，詳細(xì)介紹相關(guān)情況，告知患兒皮膚損傷的情況，安撫了其情緒。

6 小結(jié)

醫(yī)用粘膠劑不斷地推陳出新，在新生兒重癥監(jiān)護(hù)室中的應(yīng)用也越來越廣泛。但我國新生兒MARSI護(hù)理干預(yù)較國外晚，醫(yī)務(wù)人員對MARSI的重視還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，必須引起重視。應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)提高其對MARSI的認(rèn)知，主動識別易患因素，對MARSI的危險因素需要做到早發(fā)現(xiàn)、早治療、重預(yù)防，采用適宜的量表科學(xué)地進(jìn)行風(fēng)險評估，并制定醫(yī)用粘膠劑的使用規(guī)范。但現(xiàn)有評估量表針對性不夠強(qiáng)，還有待更多的臨床研究來開發(fā)更具針對性的新生兒MARSI量表。如果發(fā)生MARSI，則需要對皮膚綜合評估，精心護(hù)理。通過醫(yī)、護(hù)、患兒家屬的共同努力，MARSI患兒可以得到更好的護(hù)理。

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