楊崎崎, 王 濤

(1. 云南省第一人民醫(yī)院 婦科, 云南 昆明, 650032; 2. 云南中醫(yī)學(xué)院，云南 昆明， 650500)

圍手術(shù)期積極的治療和護理對推進疾病康復(fù)、減少并發(fā)癥有著重要的意義。丹麥Kehlet和Wilmore醫(yī)生在2001年提出了康復(fù)計劃(ERAS)，又稱為快速康復(fù)外科(FTS)，是運用循證醫(yī)學(xué)的優(yōu)化措施，減少患者生理和心理應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)后并發(fā)癥、病死率，加速術(shù)后康復(fù)和節(jié)省住院費用及醫(yī)療資源[1-3]，其在外科圍手術(shù)期中的應(yīng)用效果得到了越來越多的專家認可，近年來被作為一種先進的康復(fù)理念被引入國內(nèi)。FTS體現(xiàn)在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后直至達到康復(fù)標(biāo)準(zhǔn)，整個過程需要麻醉、護理、康復(fù)、營養(yǎng)等多學(xué)科協(xié)作，護理作為不可或缺的一部分起著重要的作用。婦科手術(shù)是常見的腹部外科手術(shù)，既具有外科手術(shù)特點，又有其獨特性，F(xiàn)TS在婦科中的應(yīng)用也越來越廣泛，但在臨床實踐中也發(fā)現(xiàn)存在了一些問題，需要護理同仁進行分析并加以完善。

1 臨床應(yīng)用存在問題

1.1 多學(xué)科協(xié)作、溝通不暢

FTS涉及到多學(xué)科協(xié)作，不僅包括醫(yī)生、護士，也包括麻醉醫(yī)師、營養(yǎng)師、康復(fù)治療師及家屬等的協(xié)作，需要建立FTS組，并由成員共同制定計劃，達成協(xié)議，共同實施。由誰組織和聯(lián)系相關(guān)科室人員，目前沒有規(guī)范的程序可以借鑒，這就出現(xiàn)了各學(xué)科由于理念和知識更新速度的差異，導(dǎo)致同一個問題的不同看法，從而出現(xiàn)溝通的障礙。研究[4]表明，圍手術(shù)期限制液體給予量，可降低使術(shù)后并發(fā)癥率，但快速輸液只提高了不到1/2的患者血流動力學(xué)穩(wěn)定性。液體的給予涉及到醫(yī)師、護士、麻醉醫(yī)師，對限制液體的給予量、種類及輸液滴數(shù)，三者應(yīng)明確達成一致。由于臨床人力資源的限制，手術(shù)患者較多，醫(yī)生與護士沒有及時溝通患者術(shù)中情況，造成護士在觀察病情時，重點不突出。

1.2 新理念不易被接受

相關(guān)研究[5]表明FTS在預(yù)防多種并發(fā)癥中起著積極的作用。靜脈血栓是術(shù)后嚴重的并發(fā)癥，通過護理預(yù)防策略可有效預(yù)防血栓的發(fā)生。張小紅等[6]在外科術(shù)前1 h給予患者口服10%葡萄糖注射液500 mL，并未發(fā)現(xiàn)有增加并發(fā)癥的風(fēng)險。盡管有證據(jù)表明過度禁食禁飲會導(dǎo)致腸胃功能恢復(fù)延遲，增加腸道疾病，建議縮短禁食禁飲時間，若手術(shù)推遲，可予患者飲水以避免口渴或脫水。常規(guī)的機械性腸道準(zhǔn)備不應(yīng)用于婦科手術(shù)，并且推薦等級為強烈推薦[7]，但傳統(tǒng)的理念在臨床實際中仍然占據(jù)了主要地位[8]。有研究總結(jié)了多個指南的推薦意見，盡力縮短術(shù)前禁食時間，傳統(tǒng)的從午夜開始禁食禁飲是不必要的，在麻醉開始前可飲用清飲料(水、茶、無渣果汁、糖水、碳酸飲料)，為A級推薦，并且禁食禁飲時間要根據(jù)食物的種類決定[8]。術(shù)后應(yīng)鼓勵進食，在婦科腫瘤術(shù)后護理指南中強烈推薦高證據(jù)等級的飲食目標(biāo)，即24 h內(nèi)應(yīng)建立規(guī)律飲食[9]，少尿應(yīng)該被接受，用平衡鹽液維持體液平衡，根據(jù)患者的具體情況制定流體管理計劃[10]，這些FTS理念顛覆了臨床傳統(tǒng)理念，對長期形成的工作模式是一個極大的挑戰(zhàn)。盡管大量研究證實FTS能加速患者康復(fù)，降低并發(fā)癥，但目前國內(nèi)仍有醫(yī)師對FTS模式存在質(zhì)疑，不接受FTS理念，或認為與自己關(guān)系不大[11]。

1.3 患者相關(guān)知識欠缺、依從性差

術(shù)后早期活動逐漸被專家所認同和實驗數(shù)據(jù)所證實[12]，丁曄[13]報道，婦科術(shù)后6 h護理人員可協(xié)助患者床旁活動，術(shù)后1 d可自行活動，且活動量≥2 h的活動計劃有助于康復(fù)。但是對于患者來說，對早期下床的重要意義知曉率低，或即使知道部分知識，但術(shù)后傷口的疼痛，禁食、手術(shù)、麻醉等造成的活動耐力降低，營養(yǎng)低于機體需要量等因素，使得部分患者不愿意下床活動。盡管護士已經(jīng)加強了口頭的宣教，但由于沒有專門的康復(fù)訓(xùn)練師，護理人力資源的嚴重不足，導(dǎo)致了早期下床活動大部分停留在口頭宣教上。

1.4 女性心理特點

婦科手術(shù)涉及女性生殖系統(tǒng)，對于有生育要求的女性來說，會產(chǎn)生術(shù)后是否會影響生育能力的焦慮，或因喪失某些重要功能而失落，在做婦檢、會陰備皮等隱私部位的操作時，女性會出現(xiàn)難為情的表現(xiàn)。女性情緒多變，感情易波動，對挫折的忍耐性較男性差，從而導(dǎo)致女性易因情志失調(diào)影響疾病康復(fù)，在《備急千金要方》中談到女性易因七情不調(diào)而導(dǎo)致婦科疾病，并且治療困難，其難度難于男子，因此在治療女性疾病時，兼以心理調(diào)適，其收效加倍[14]。

2 對策分析

2.1 加強多學(xué)科合作，暢通溝通渠道

吳茜等[15]認為護士具有多種角色，可以負責(zé)日常協(xié)調(diào)工作和聯(lián)系工作，護士應(yīng)積極主動的參與到開展FTS工作組中，做好醫(yī)、護、患及相關(guān)科室的組織協(xié)調(diào)工作中。如術(shù)后早期進食，具體進食的時間與方法，需要營養(yǎng)科的加入，由營養(yǎng)師制定飲食，護士及時與醫(yī)生溝通開具醫(yī)囑，按時實施[16]。有研究[17]認為在婦科腔鏡術(shù)后6 h以流質(zhì)飲食為主，24 h后即可攝入普通飲食，不需要等腸氣通后。也有研究認為腔鏡術(shù)后患者6 h即可進食普食，子宮全切術(shù)后患者6 h內(nèi)行半流質(zhì)飲食，1 d后可進食普食。術(shù)后具體進食方案包括進食時間、進食種類、進食的量、患者的飲食禁忌，涉及到麻醉醫(yī)師、營養(yǎng)師、患者，因此護士需要征詢?nèi)降囊庖娭贫▊€性化飲食護理方案，給予患者正確的飲食指導(dǎo)。

2.2 逐步普及FTS理念，護士自覺運用

FTS理念對一些傳統(tǒng)觀念提出了挑戰(zhàn)，護士忙于應(yīng)付日常工作，主動學(xué)習(xí)運用新理念和新知識的意識比較薄弱，需要護士長或護理骨干起到帶頭作用，將新的方法和理念通過晨交班、科務(wù)會、院內(nèi)講座及選派護士參加相關(guān)學(xué)術(shù)會議，在思想上增強護士對FTS復(fù)的認識，使護士正確認識到在現(xiàn)有醫(yī)療、人力資源緊張的形式下，通過FTS能加速患者康復(fù)、減少并發(fā)癥，并能縮短住院時間，加快周轉(zhuǎn)，為更多的患者提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。使護士能夠自覺的運用于臨床工作中，避免機械執(zhí)行科室意見，或?qū)TS停留在口頭宣教上。在政策上給予支持，積極完善績效制度，提拔相關(guān)人才為護理骨干，在物質(zhì)和精神上給予獎勵。

2.3 多種方法相結(jié)合，逐步引導(dǎo)患者

制作健康宣教手冊，運用多媒體、患者交流會等讓患者容易理解的方式讓其了解相關(guān)知識，逐步引導(dǎo)患者增強依從性[18]。根據(jù)患者的具體情況制定下床活動計劃，對依從性和整體情況較好的患者，可結(jié)合Oream自護理論指導(dǎo)家屬協(xié)助患者下床活動；對年齡較大、基礎(chǔ)營養(yǎng)差的患者可適當(dāng)延緩下床活動時間，增多床上活動量；對依從性差、痛域較低的患者，協(xié)助其下床活動，并教會患者通過呼吸、避免增加腹壓、轉(zhuǎn)移注意力、心理調(diào)試等方法。護士通過評估患者后，兩種模式相結(jié)合，既讓患者及家屬參與康復(fù)，增強患者疾病恢復(fù)信心，又節(jié)省護理人力資源，推進FTS的應(yīng)用。

2.4 針對女性心理特征，進行個性化護理

護理人員針對患者對術(shù)后焦慮、失落情緒進行全面評估，可為患者提供安靜、安全、隱私性好的交流地點，讓患者之間進行溝通交流，建立醫(yī)護微信群，定時發(fā)布相關(guān)信息，鼓勵患者進行交流。操作時，注意保護患者隱私，一人一屏風(fēng)遮擋，減少不必要的操作，根據(jù)手術(shù)方式的要求備皮，摒棄傳統(tǒng)的腹部、外陰全部備皮的方式。運用護理心理學(xué)的知識，針對患者的情志不暢進行調(diào)適，加強家庭、社會支持系統(tǒng)的支持力度。

3 展望

3.1 滿足人民健康需求，促進FTS在婦科的發(fā)展

FTS包括了整個圍手術(shù)期的管理，內(nèi)容涉及面廣，需要多個學(xué)科、患者以及家屬的協(xié)作，對于一些觀點的認識，專家尚未達成比較一致的看法，完全開展還需要循證和臨床實驗研究作為證據(jù)。《全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016-2020年)》(簡稱規(guī)劃)[19]明確提出：要推進健康中國建設(shè)，推動護理服務(wù)模式和管理模式深刻轉(zhuǎn)變，為優(yōu)化護理服務(wù)流程、提高護理服務(wù)效率、改善護理服務(wù)體驗、實現(xiàn)科學(xué)護理管理創(chuàng)造有利條件。在國家大力倡導(dǎo)的大健康背景下，F(xiàn)TS的引入能有效減輕術(shù)后疼痛，降低術(shù)后并發(fā)癥，加速術(shù)后的康復(fù)，其作為新的婦科圍手術(shù)期管理辦法，是婦科疾病護理管理科學(xué)化的提升，是優(yōu)質(zhì)護理縱深發(fā)展的體現(xiàn)，豐富了婦科圍手術(shù)期護理內(nèi)涵，加強了各學(xué)科的協(xié)作，促進護理人員發(fā)揮更大的作用，更好地為患者和家屬服務(wù)，對?？谱o士的發(fā)展起到了促進作用?！兑?guī)劃》指出為符合人民健康需求，到2020年不僅注冊護士的數(shù)量要增加，而且能力和素質(zhì)也要有所提高，這就為開展FTS提供了人力資源和人才素質(zhì)的保障。

3.2 中醫(yī)的優(yōu)勢不可忽視，注重中西結(jié)合

FTS理念由國外專家提出，在學(xué)習(xí)時要根據(jù)國情的不同，人體體質(zhì)的差異，在西學(xué)中用的過程中結(jié)合中國的國情和中國婦女的體質(zhì)、心理特征制定相關(guān)的內(nèi)容。大量研究表明情志護理和辨證施護等中醫(yī)護理在疾病康復(fù)中具有較為顯著的療效。《規(guī)劃》明確指出大力發(fā)展中醫(yī)護理的主要任務(wù)，非中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)也要積極開展中醫(yī)特色專科護理和辨證施護。陳志強對中醫(yī)藥與FTS之間的聯(lián)系和進展進行分析總結(jié)，認為中醫(yī)藥對圍術(shù)期的FTS具有積極的作用和重要的臨床意義[20]。因此，在研究FTS時，結(jié)合中醫(yī)護理的特色，或?qū)⒊蔀槲磥硌芯糠较蛑弧?/p>

3.3 探索FTS臨床護理路徑

臨床護理路徑(CNP)是指依據(jù)每日標(biāo)準(zhǔn)護理計劃為一類特殊患者設(shè)定的住院護理模式[21]。成立FTS小組，協(xié)調(diào)組織會議，制定快速康復(fù)護理路徑(FTS-CNP)，征求各學(xué)科的意見，經(jīng)反復(fù)論證后，形成臨床護理路徑。先對科室優(yōu)勢病種進行FTS-CNP的構(gòu)建研究，觀察療效，總結(jié)經(jīng)驗，再逐步進行其他圍術(shù)期的FTS-CNP的構(gòu)建與應(yīng)用。

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