陳 偉,郭劍明,孫立安,王國(guó)民

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院泌尿外科，上海 200032)

腎細(xì)胞癌是泌尿系統(tǒng)常見(jiàn)的惡性腫瘤，約占成人惡性腫瘤的2%～3%。隨著近年來(lái)影像技術(shù)的進(jìn)步和疾病篩查的普及，越來(lái)越多的小腎癌被早期發(fā)現(xiàn)。對(duì)于這部分人群，可根據(jù)患者的年齡、腫瘤大小、腫瘤部位和深淺而選擇主動(dòng)監(jiān)測(cè)、射頻消融術(shù)、腎部分切除或根治性腎切除[1-3]。其中，腹腔鏡腎部分切除術(shù)是小腎癌的標(biāo)準(zhǔn)治療[3]。在大多數(shù)腎部分切除術(shù)過(guò)程中，腎動(dòng)脈的阻斷是標(biāo)準(zhǔn)操作，可以保證術(shù)野的清晰和減少術(shù)中出血量。但腎動(dòng)脈阻斷時(shí)間過(guò)長(zhǎng)導(dǎo)致的熱缺血損傷會(huì)造成腎功能不可逆的損害，對(duì)于老年患者和術(shù)前即存在腎功能不全的患者，過(guò)長(zhǎng)的腎臟熱缺血會(huì)帶來(lái)更大的風(fēng)險(xiǎn)[4]。

1 縮短熱缺血時(shí)間對(duì)腎功能保護(hù)極其重要

腎臟對(duì)血管阻斷的耐受時(shí)間即熱缺血時(shí)間應(yīng)該控制在什么時(shí)間窗內(nèi)絕對(duì)安全一直存在爭(zhēng)議。人們普遍認(rèn)為30 min內(nèi)是可以接受的熱缺血時(shí)間[3-4]。但在2011年，有些學(xué)者對(duì)之前的結(jié)果提出質(zhì)疑，認(rèn)為腎動(dòng)脈阻斷時(shí)間短的病例，腫瘤更小或更表淺，由于腎組織切除范圍較小而使腎功能變化與對(duì)照組產(chǎn)生較大差異[5]。這種觀點(diǎn)認(rèn)為腎功能下降的差異是腎組織切除的量的差異導(dǎo)致的，熱缺血時(shí)間對(duì)長(zhǎng)期的腎功能恢復(fù)影響甚微。2012年，為了進(jìn)一步確定熱缺血對(duì)腎功能的遠(yuǎn)期影響，KOPP等[6]比較了經(jīng)過(guò)夾閉腎動(dòng)脈和完全未夾閉腎動(dòng)脈的腎部分切除病例，發(fā)現(xiàn)后者發(fā)生遠(yuǎn)期慢性腎病的幾率顯著降低。這提示腎臟經(jīng)過(guò)熱缺血而不發(fā)生嚴(yán)重的永久性損傷可能有個(gè)臨界時(shí)間點(diǎn)。因此，越來(lái)越多的學(xué)者指出，腎臟熱缺血時(shí)間并不是在30 min內(nèi)就絕對(duì)安全，而是每一分鐘都很重要[7-8]。2015年，PORPIGLIA等[9]研究發(fā)現(xiàn)，25 min之內(nèi)的腎動(dòng)脈阻斷與腎蒂不阻斷的腎部分切除病例相比，近期和遠(yuǎn)期腎功能恢復(fù)無(wú)顯著差異。

這些結(jié)果說(shuō)明，腎臟的熱缺血時(shí)間對(duì)腎功能影響極其重要，節(jié)省每一分鐘的熱缺血時(shí)間都很有必要，腎臟在正常體溫下，熱缺血時(shí)間盡量不要超過(guò)25 min。

2 降低熱缺血損傷的措施

降低熱缺血對(duì)腎功能的損傷，目前臨床上主要有兩大措施，一是增加腎臟對(duì)缺血的耐受，一是縮短熱缺血時(shí)間。

2.1 增加腎臟對(duì)缺血的耐受 對(duì)較復(fù)雜的腫瘤，如預(yù)計(jì)熱缺血時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，建議應(yīng)用冰屑降溫，或經(jīng)輸尿管導(dǎo)管冷鹽水灌注腎盂，增加腎組織對(duì)缺血的耐受時(shí)間。LANE等[5]應(yīng)用冷缺血技術(shù)或熱缺血技術(shù)對(duì)660例患者進(jìn)行腎部分切除術(shù)，發(fā)現(xiàn)腎臟耐受冷缺血時(shí)間更長(zhǎng)，可達(dá)到45 min。冰屑降溫法在開(kāi)放手術(shù)比較簡(jiǎn)便易行，在腹腔鏡腎部分切除過(guò)程中需要額外的通道。馬鑫等[10]應(yīng)用冰水灌注腎動(dòng)脈進(jìn)行腎臟降溫，完成了復(fù)雜腎腫瘤的腎部分切除初步探索，大樣本的結(jié)果仍有待觀察。

為降低熱缺血損傷對(duì)腎小管的影響，也有阻斷腎動(dòng)脈前應(yīng)用速尿的報(bào)道。

2.2 縮短熱缺血時(shí)間 近年來(lái)，隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)的理念已深入人心，大部分腎部分切除需要應(yīng)用腹腔鏡進(jìn)行，腹腔鏡下縫合較開(kāi)放手術(shù)更加困難，因此，優(yōu)化腹腔鏡下的縫合速度是縮短腎動(dòng)脈阻斷時(shí)間的重要措施。MAKIYAMA等[11]應(yīng)用連續(xù)縫合、兩端固定縫線的方法代替?zhèn)鹘y(tǒng)的每針縫合后打結(jié)的方法，顯著縮短了縫合時(shí)間和熱缺血時(shí)間。但平均熱缺血時(shí)間仍然超過(guò)30 min。有術(shù)者嘗試完全不阻斷腎蒂，直接進(jìn)行腫瘤切除，術(shù)中不發(fā)生熱缺血，除了切除腎實(shí)質(zhì)引起的腎功能下降以外，不發(fā)生缺血相關(guān)的腎損傷，實(shí)踐證明，這種切除方式對(duì)近期和遠(yuǎn)期的腎功能影響極小，但術(shù)中出血量和術(shù)中輸血幾率顯著增加[12]，術(shù)中手術(shù)野不夠清晰，只適合于較小的或比較表淺的腫瘤。超選擇腎段動(dòng)脈阻斷也是零缺血腎部分切除的范疇，術(shù)中游離出腎段動(dòng)脈，阻斷供應(yīng)腫瘤部分的動(dòng)脈分支，而對(duì)其他部位的腎實(shí)質(zhì)沒(méi)有影響，此舉既避免了熱缺血，也減少了術(shù)中出血量[13-14]，國(guó)內(nèi)殷長(zhǎng)軍教授等[15]對(duì)該術(shù)式進(jìn)行了推廣和改良。但該術(shù)式需要對(duì)腎動(dòng)脈進(jìn)行更為精細(xì)的游離，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，部分腎段動(dòng)脈之間如存在分支，術(shù)中出血量會(huì)增加，導(dǎo)致術(shù)野不清晰。按需阻斷腎動(dòng)脈也是縮短腎臟熱缺血時(shí)間的有效措施，它是指在切除腫瘤之前并不預(yù)先阻斷腎動(dòng)脈，而是在切除腫瘤的過(guò)程中視出血情況決定是否阻斷腎血管。傳統(tǒng)的按需腎動(dòng)脈阻斷常應(yīng)用血管套索進(jìn)行阻斷或在此基礎(chǔ)上加以改良[16-17]。套索預(yù)先環(huán)繞在腎動(dòng)脈周?chē)?dāng)需要阻斷時(shí)，可以在暴露于體外的繩索引導(dǎo)下迅速尋及環(huán)繞于腎動(dòng)脈的套索并收緊，在手術(shù)結(jié)束后將套索開(kāi)放。但這種方法多在開(kāi)放手術(shù)應(yīng)用，因?yàn)殚_(kāi)放手術(shù)視野大，動(dòng)作幅度大，可以迅速將腎臟翻轉(zhuǎn)，視野轉(zhuǎn)移到腎蒂位置而操作套索。而腹腔鏡手術(shù)視野小，只有兩根纖細(xì)的操作器械，轉(zhuǎn)移視野進(jìn)行腎血管的阻斷過(guò)程中可能出現(xiàn)較多量的出血使原視野不清。

3 遙控按需阻斷腎動(dòng)脈的理念

綜上所述，目前腹腔鏡下腎部分切除過(guò)程中降低腎臟熱缺血損傷的措施很多，但問(wèn)題并未完全解決。理想的解決方案應(yīng)該體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：①與原手術(shù)流程相似；②熱缺血時(shí)間顯著縮短；③出血量無(wú)顯著增加；④無(wú)需增加額外的腹壁通道；⑤主刀在術(shù)中無(wú)需轉(zhuǎn)換視野或中斷動(dòng)作進(jìn)行額外操作；⑥總手術(shù)時(shí)間無(wú)明顯延長(zhǎng)。

為實(shí)現(xiàn)上述目標(biāo)，節(jié)省無(wú)必要的熱缺血時(shí)間是改良的重要環(huán)節(jié)。在腹腔鏡腎部分切除的過(guò)程中，為保證術(shù)野清晰，大多數(shù)術(shù)者在開(kāi)始切除腫瘤之前預(yù)先阻斷腎動(dòng)脈，在縫合滿意后恢復(fù)動(dòng)脈血供，這就造成很長(zhǎng)一段無(wú)必要的熱缺血時(shí)間。因?yàn)樵陂_(kāi)始切除時(shí)，腎實(shí)質(zhì)表淺組織內(nèi)并無(wú)大血管，特別是小腫瘤或表淺的外生性腫瘤，即使不阻斷動(dòng)脈，在切除的全程也不會(huì)大量出血。而在腫瘤切除完成，大血管縫扎完畢，后續(xù)的精細(xì)縫合過(guò)程也無(wú)須在腎動(dòng)脈阻斷的條件下進(jìn)行。但由于現(xiàn)有的動(dòng)脈夾結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，操控性差，腹腔鏡腎部分切除時(shí)，動(dòng)脈夾在術(shù)中難以調(diào)整[18]。術(shù)者為避免術(shù)中腎臟大出血的風(fēng)險(xiǎn)，被迫在開(kāi)始切除腫瘤和縫合完畢的整個(gè)過(guò)程中保持腎動(dòng)脈的阻斷，這就延長(zhǎng)了無(wú)必要的熱缺血時(shí)間。鑒于此，筆者提出按需遙控阻斷腎血管的理念，并設(shè)計(jì)發(fā)明了腹腔鏡下可以遙控按需阻斷腎動(dòng)脈的器械。它是一種遙控動(dòng)脈夾，助手可以在體外進(jìn)行遙控，按需阻斷腎血管，節(jié)省無(wú)必要的熱缺血時(shí)間。使用方法與傳統(tǒng)的“哈巴狗”動(dòng)脈夾幾乎完全一致，但功能更加強(qiáng)大。

4 腹腔鏡手術(shù)遙控動(dòng)脈夾的原理和應(yīng)用

腹腔鏡手術(shù)遙控動(dòng)脈夾是我院自主研發(fā)的一項(xiàng)專利產(chǎn)品，它的工作部件與傳統(tǒng)哈巴狗類(lèi)似，但遙控動(dòng)脈夾的夾子體部是中空結(jié)構(gòu)，在使用時(shí)，夾子預(yù)先夾持于腎動(dòng)脈，夾體雖然閉合，但動(dòng)脈在中空的位置停留，因此動(dòng)脈壁不受到壓迫，動(dòng)脈內(nèi)血流不受影響。當(dāng)需要阻斷腎血管時(shí)，助手在體外操作遙控手柄，隱藏在夾體中空部位的水囊充盈，填充中空部分，使動(dòng)脈壁受壓閉合，腎動(dòng)脈血流被阻斷。應(yīng)用該器械可實(shí)現(xiàn)腎動(dòng)脈隨時(shí)按需阻斷，術(shù)者無(wú)須離開(kāi)原操作視野，無(wú)需中斷任何動(dòng)作，最大限度節(jié)省無(wú)必要的熱缺血時(shí)間。器械操作簡(jiǎn)單，腹壁不需要增加額外的Trocar，夾持力度受到實(shí)時(shí)監(jiān)控。我們的試驗(yàn)結(jié)果顯示，由體外泵入約1 mL的液體使球囊壓力達(dá)到2個(gè)大氣壓時(shí)，可以在收縮壓為180 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)的條件下完全阻斷腎動(dòng)脈[19]。夾體內(nèi)球囊的壓力可通過(guò)毛細(xì)管反饋到體外的遙控手柄，手柄上的壓力泵可實(shí)時(shí)監(jiān)控球囊壓力。該器械可以顯著縮短熱缺血時(shí)間，但出血量和手術(shù)時(shí)間無(wú)顯著變化。術(shù)后進(jìn)行動(dòng)脈壁的病理檢查顯示，新式動(dòng)脈夾對(duì)血管壁未造成明顯損傷。

5 按需阻斷腎動(dòng)脈的優(yōu)勢(shì)和注意事項(xiàng)

應(yīng)用該器械預(yù)置于腎動(dòng)脈后，任何病例均可以首先進(jìn)行無(wú)缺血切除，如果手術(shù)過(guò)程中未出現(xiàn)顯著出血，可以全程不激發(fā)該器械，這更加體現(xiàn)遙控動(dòng)脈夾的應(yīng)用價(jià)值。如切除過(guò)程中出現(xiàn)較多出血需要阻斷血管，則主刀的動(dòng)作不受任何影響，這可顯著節(jié)省之前的不必要熱缺血時(shí)間。在創(chuàng)面大血管縫扎滿意時(shí)，可提前開(kāi)放動(dòng)脈夾而不需要完全關(guān)閉創(chuàng)面再進(jìn)行操作動(dòng)脈夾。在臨床上進(jìn)行不夾閉動(dòng)脈的腎部分切除術(shù)或超選擇腎段動(dòng)脈阻斷的腎部分切除時(shí)，因腎臟充血質(zhì)地硬而脆，腎實(shí)質(zhì)張力大，拉緊縫線時(shí)會(huì)出現(xiàn)腎組織撕裂現(xiàn)象，應(yīng)用遙控動(dòng)脈夾可以在縫合時(shí)阻斷腎動(dòng)脈數(shù)分鐘，降低腎實(shí)質(zhì)張力，利于良好的縫合關(guān)閉腎臟切口，而不至于產(chǎn)生明顯的熱缺血損傷。

在腎部分切除過(guò)程中應(yīng)用持續(xù)阻斷抑或間歇阻斷腎血管仍存在爭(zhēng)議。很多泌尿外科經(jīng)典的著作提倡持續(xù)阻斷，而不是間歇阻斷，認(rèn)為每一次動(dòng)脈的阻斷和開(kāi)放都會(huì)造成一次缺血再灌注，這種多次的開(kāi)閉會(huì)加重腎損傷。2011年，F(xiàn)ORMIGA等[20]]為明確腎蒂阻斷方式對(duì)腎功能的影響，將實(shí)驗(yàn)動(dòng)物腎蒂阻斷80 min，一組為持續(xù)阻斷腎蒂，另一組為每隔20 min開(kāi)放腎血管10 s。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后第7天血肌酐水平和病理學(xué)表現(xiàn)未見(jiàn)明顯差異。這提示間歇阻斷未加重腎功能損害，但對(duì)腎功能亦無(wú)保護(hù)作用。

鑒于目前對(duì)腎動(dòng)脈的最佳阻斷方式還無(wú)定論，筆者建議應(yīng)用按需阻斷腎動(dòng)脈時(shí)，可采取最大限度縮短阻斷時(shí)間的持續(xù)阻斷。特別是對(duì)于腹腔鏡遙控動(dòng)脈夾的使用，且不可因?yàn)槠鋳A閉和開(kāi)放腎動(dòng)脈極其靈活簡(jiǎn)便而隨意進(jìn)行間歇阻斷。以免造成潛在的腎功能損害。

6 小 結(jié)

腹腔鏡腎部分切除術(shù)在臨床上的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，保持術(shù)野清晰，完整切除腫瘤并最大限度地保護(hù)患腎功能是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。熱缺血時(shí)間對(duì)腎功能保護(hù)極其重要，目前的零缺血技術(shù)和低溫切除技術(shù)可以有效降低熱缺血對(duì)腎功能的損傷，但這些措施都需要額外的程序或需增加額外的手術(shù)通道，延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間甚至增加出血量。腹腔鏡手術(shù)遙控動(dòng)脈夾的應(yīng)用，可以在不增加手術(shù)操作程序和時(shí)間的前提下，進(jìn)一步縮短腎臟的熱缺血時(shí)間，目前在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中已獲得良好的結(jié)果，期待在近期正式應(yīng)用于臨床。

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