彭 歡,孫兆林,羅光恒

(1.貴州醫(yī)科大學(xué),貴州貴陽 550004；2.貴州省人民醫(yī)院泌尿外科,貴州貴陽 550002；3.貴州省腎臟泌尿疾病研究所,貴州貴陽 550002)

原發(fā)性醛固酮增多癥(primary aldosteronism,PA)簡稱原醛，是CONN于1955年發(fā)現(xiàn)并首次提出的一種腎上腺疾病[1-3]。指由一側(cè)或兩側(cè)腎上腺皮質(zhì)分泌過量醛固酮，腎素-血管緊張素系統(tǒng)受抑制但不受鈉負(fù)荷調(diào)節(jié)的疾病，以高血壓、低血鉀、堿中毒、血漿醛固酮升高及血漿腎素活性降低為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征,其病因尚不明確。根據(jù)分泌醛固酮的病因或病理改變，PA可分為以下幾種亞型：特發(fā)性醛固酮增多癥(50%～60%)、醛固酮腺瘤(40%～50%)、原發(fā)性單側(cè)腎上腺增生(1%～2%)、腎上腺皮質(zhì)癌(<1%)、家族性醛固酮增多癥(<1%)、異位醛固酮腫瘤(<1%)。研究表明，PA所引起的繼發(fā)性高血壓患者與原發(fā)性高血壓相比，其在心、腦、腎臟等高血壓靶器官的損害要更為嚴(yán)重[4]，因此原醛患者的早期診治非常重要。

隨著多層斷面影像學(xué)和腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展，越來越多的原來看似“正?！钡哪I上腺病變被發(fā)現(xiàn)，也使更多的原醛患者(醛固酮腺瘤、單側(cè)腎上腺增生等)接受了手術(shù)治療并且取得良好的效果[5]。原醛的主要危害是高血壓、低血鉀及靶器官的損害。原醛就是導(dǎo)致繼發(fā)性高血壓非常重要的原因。研究表明，PA在高血壓患者中可占到10%左右[6]。PA與高血壓嚴(yán)重程度成正比，高血壓1級者PA占1.99%，高血壓2級者占8.02%，高血壓3級者占13.2%，頑固性高血壓者PA可達(dá)到17%～20%[7]。目前，對于原醛的治療主要包括藥物保守治療和手術(shù)治療，其主要目的是改善或糾正高血壓、低血鉀和靶器官的損害。其他治療替代方案有：冷凍消融術(shù)、介入腺瘤栓塞、經(jīng)皮穿刺乙醇注射或射頻消融等。本文主要就單側(cè)原醛的手術(shù)治療及預(yù)后作一綜述。

1 單側(cè)原醛的手術(shù)治療

原醛的手術(shù)指征有：醛固酮腺瘤、單側(cè)腎上腺增生、分泌醛固酮腎上腺皮質(zhì)癌或異位腫瘤、由于藥物副作用不能耐受長期藥物治療的特發(fā)性醛固酮增多癥。由于雙側(cè)原醛需要多學(xué)科(泌尿外科、內(nèi)分泌科、心內(nèi)科等)共同治療，一般以保守治療為主，因此本文僅講述單側(cè)原醛的手術(shù)治療。

1.1 單側(cè)原醛腹腔鏡手術(shù)的3種類型 除外腎上腺皮質(zhì)癌，對于單側(cè)腎上腺腫瘤較小(≤6 cm)、良性病變導(dǎo)致的原醛，包括醛固酮腺瘤、單側(cè)腎上腺增生，一般推薦首選腹腔鏡手術(shù)[8]，包括經(jīng)腹腹腔鏡、經(jīng)后腹腔鏡和機(jī)器人輔助腹腔鏡3種類型。3種方式各有優(yōu)勢，其中經(jīng)腹腹腔鏡途徑為手術(shù)者提供了更好的操作視野，同時(shí)也能更好地顯露腎上腺周圍組織及器官的解剖結(jié)構(gòu)，降低副損傷的發(fā)生；而后腹腔鏡途徑可以避免因既往腹部手術(shù)出現(xiàn)腹腔臨近組織粘連的問題，術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)快，并可能縮短一定的住院時(shí)間[9]。腹腔鏡腎上腺切除手術(shù)通常需要建立3～4個(gè)操作通道，手術(shù)操作空間大，視野更好，而經(jīng)后腹腔途徑避免了經(jīng)臍建立通道和對腹腔臟器的損傷。有學(xué)者對這兩種腹腔鏡手術(shù)途徑進(jìn)行了對比研究，發(fā)現(xiàn)兩者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間、患者預(yù)后方面無明顯差異。機(jī)器人輔助手術(shù)也是一種可行的微創(chuàng)手術(shù)方式，操作更為精細(xì)，術(shù)中空間利用更好，但由于價(jià)格昂貴，并且沒有研究證實(shí)其更優(yōu)于腹腔鏡手術(shù)，目前沒有廣泛應(yīng)用于腎上腺手術(shù)中[10-12]。

腹腔鏡手術(shù)相比較傳統(tǒng)開放手術(shù)有術(shù)中并發(fā)癥少(心腦血管意外，呼吸、循環(huán)衰竭，感染等)，手術(shù)時(shí)間短，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)較快，并且縮短了術(shù)后住院天數(shù)等優(yōu)勢[8]。在一個(gè)專業(yè)的泌尿外科臨床中心，經(jīng)驗(yàn)豐富的泌尿外科醫(yī)生行腹腔鏡腎上腺手術(shù)平均手術(shù)時(shí)間是1～2 h[13-14]，不足5%的病例需中轉(zhuǎn)為傳統(tǒng)開放手術(shù)[8]。圍手術(shù)期死亡率小于0.5%，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率在5%～15%，主要包括：術(shù)后感染、術(shù)后皮質(zhì)醇激素分泌不足，不足2%的病例出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥(術(shù)中臨近血管損傷導(dǎo)致大出血，腦血管意外，呼吸、循環(huán)衰竭等)[8-9,13]。然而，術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率主要取決于手術(shù)團(tuán)隊(duì)的經(jīng)驗(yàn)和手術(shù)醫(yī)師對手術(shù)的熟練程度[15]。綜上所述，腹腔鏡腎上腺原發(fā)性醛固酮增多癥手術(shù)不僅手術(shù)時(shí)間短、出血量少、創(chuàng)傷小，而且具有與開放手術(shù)相似的療效，是治療腎上腺原發(fā)性醛固酮增多癥安全、有效的方法。

1.2 單側(cè)原醛的2種可行術(shù)式 目前對于單側(cè)原發(fā)性醛固酮增多癥的手術(shù)方式主要有2種可行的術(shù)式：腎上腺全切術(shù)和腎上腺腫瘤切除術(shù)。有研究報(bào)道，腎上腺全切術(shù)和腎上腺腫瘤切除術(shù)都能達(dá)到控制術(shù)后血壓和改善低鉀血癥的目的，并且兩者相比，在出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥方面并無明顯差異，特別是在術(shù)后皮質(zhì)醇分泌不足需長期激素替代治療方面無顯著差異[16-17]。兩種手術(shù)方式在手術(shù)時(shí)間上相差不大，雖然腎上腺全切術(shù)中失血量要明顯多于腎上腺腫瘤切除術(shù)，但對于經(jīng)驗(yàn)豐富、手術(shù)熟練的?？漆t(yī)生而言，2種術(shù)式在術(shù)中出血量方面也相差不大。據(jù)報(bào)道10%～25%的原醛患者腎上腺周圍有許多結(jié)節(jié)樣增生，對于結(jié)節(jié)樣增生術(shù)前影像學(xué)檢查無法全部明確診斷，并且這些結(jié)節(jié)可能參與醛固酮的分泌，相比腎上腺全切術(shù)，腎上腺腫瘤切除術(shù)容易殘留有分泌功能的隱匿性腺瘤，并存在術(shù)后原醛復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[18]。因此，對于單側(cè)腎上腺腺瘤、單側(cè)腎上腺增生所導(dǎo)致的原發(fā)性醛固酮增多癥，我們推薦行單側(cè)腎上腺全切術(shù)。

1.3 腹腔鏡腎上腺切除術(shù)圍手術(shù)期的治療及監(jiān)測 有研究表明，未規(guī)律行術(shù)前準(zhǔn)備的原醛患者在腹腔鏡腎上腺切除術(shù)中收縮壓比正常值平均增加20～30 mmHg以上，其中45%的病例術(shù)中需要降壓治療[19]。術(shù)前未規(guī)律口服醛固酮受體拮抗劑及未行補(bǔ)鉀治療的患者，術(shù)中血鉀水平較正常值平均降低0.5～1 mmol / L[20]，因此術(shù)前應(yīng)盡量將血鉀糾正在正常范圍內(nèi)。術(shù)前1～2周常規(guī)口服螺內(nèi)酯，可以通過中和血漿中的醛固酮來降低術(shù)后醛固酮增多的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)術(shù)后應(yīng)該規(guī)律監(jiān)測血壓和血鉀，術(shù)后降壓治療應(yīng)在術(shù)后血壓仍高于正常的情況下恢復(fù)使用。皮質(zhì)醇激素應(yīng)該在持續(xù)低鉀血癥或高血壓癥狀、出現(xiàn)術(shù)后皮質(zhì)醇分泌不足、甚至出現(xiàn)腎上腺危象的情況下應(yīng)用，并動態(tài)抽血監(jiān)測皮質(zhì)醇。術(shù)后原醛的組織病理學(xué)類型之間的區(qū)別對臨床預(yù)后影響無明顯差異，但可能有助于統(tǒng)計(jì)原醛的流行病學(xué)(診斷分型)。對于術(shù)后持續(xù)性高血壓或低鉀血癥，監(jiān)測激素分析(血漿醛固酮、血漿醛固酮/腎素活性比值)、電解質(zhì)、血壓，可有助于診斷持續(xù)性原醛并對進(jìn)一步的治療有一定的指導(dǎo)作用。如果高血壓和低鉀血癥術(shù)后已治愈，定期復(fù)查激素水平可提供術(shù)后療效的客觀評估指標(biāo)，對于術(shù)后隨訪研究、統(tǒng)計(jì)分析意義重大。對于原醛術(shù)后持續(xù)血壓正常(未服用降壓藥)和術(shù)后1年未補(bǔ)鉀治療的正常血鉀患者被認(rèn)為是臨床治愈。

2 單側(cè)原醛患者手術(shù)患者的預(yù)后

原醛患者術(shù)后的療效評估主要是基于對患者術(shù)后血壓的預(yù)后、各項(xiàng)生化指標(biāo)及有無復(fù)發(fā)的長期隨訪。目前可參考的結(jié)果只有2000年以后發(fā)表的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析[18]。而腹腔鏡手術(shù)治療腎上腺腫瘤報(bào)道始于1992年，故既往相關(guān)統(tǒng)計(jì)結(jié)果主要就傳統(tǒng)開放手術(shù)而言，加之對高血壓的定義標(biāo)準(zhǔn)變遷，以及術(shù)前使用激素檢測(血漿醛固酮、血漿醛固酮與腎素活性比值)來篩選排除原醛的診斷方式也是近年來才在臨床廣泛應(yīng)用；缺乏對手術(shù)和藥物治療原醛之療效的對比資料，且大部分研究只作了中期的隨訪(幾個(gè)月至幾年)，因此對于原醛預(yù)后的文獻(xiàn)分析統(tǒng)計(jì)存在一定局限性，現(xiàn)分述如下。

2.1 高血壓 國際上報(bào)道手術(shù)后約40%的患者高血壓被治愈，而高血壓沒有治愈的患者中大多數(shù)病例術(shù)后監(jiān)測血壓提示血壓較術(shù)前明顯改善(收縮壓較術(shù)前降低20～40 mmHg)，并且較術(shù)前口服降壓藥的種類減少1～2種。0～25%的患者術(shù)后血壓無明顯改善[21]。對于術(shù)后血壓未得到改善的患者，目前原因尚未完全明確。有研究發(fā)現(xiàn)可能存在多種相關(guān)影響因素，其中發(fā)現(xiàn)對術(shù)后血壓預(yù)后影響較大的包括：性別、年齡、原發(fā)性高血壓家族史、高血壓持續(xù)時(shí)間、術(shù)前需口服多種藥物控制血壓、體重指數(shù)增高、高鉀血癥、尿醛固酮及血漿腎素水平增高和靶器官功能的損害(心、腦、腎等)[22]。然而以上因素與手術(shù)方式的選擇并無明顯關(guān)聯(lián)[18,23]。

2.2 高醛固酮和低鉀血癥 高醛固酮血癥及低鉀血癥為原醛患者的特征性癥狀，可通過手術(shù)治療來改善甚至治愈。單側(cè)腎上腺切除術(shù)是指切除患側(cè)腎上腺及其周圍脂肪組織，理論上所有行該手術(shù)的單側(cè)原醛患者的高醛固酮血癥應(yīng)全部被治愈。而事實(shí)上有5%～10%的患者可能并非單純的單側(cè)腎上腺原醛，術(shù)后病檢提示存在多發(fā)腺瘤、結(jié)節(jié)樣增生或者存在對側(cè)腎上腺病變，部分患者術(shù)前無法通過影像學(xué)檢查明確診斷，而此類腺瘤及結(jié)節(jié)樣增生常能引起醛固酮分泌增加，術(shù)中未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)、切除，導(dǎo)致術(shù)后仍然持續(xù)存在高醛固酮血癥。盡管術(shù)前行腎上腺靜脈采血檢查激素水平，但仍有誤診之可能。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，有超過95%的患者術(shù)后低鉀血癥被治愈，其余患者術(shù)后低鉀血癥均可改善[18]。

2.3 靶器官(心血管、腎臟)損害 研究發(fā)現(xiàn)病程較短的原醛患者左心室肥大、左室重構(gòu)在腎上腺切除術(shù)后大部分可逆轉(zhuǎn)。原醛患者保守治療的長期隨訪結(jié)果提示堅(jiān)持口服醛固酮受體拮抗劑(以螺內(nèi)酯為代表性藥物)可得到手術(shù)相同的療效，但是所需療程更長[24]。手術(shù)治療能改善原醛患者心血管損害，心率和頸動脈內(nèi)膜、中膜結(jié)構(gòu)的改變[25-26]。但長期口服螺內(nèi)酯，可能出現(xiàn)多種副作用，特別是男性患者可致乳腺增生、陽痿、性欲減退等不良反應(yīng)，為患者帶來較大的困擾。一項(xiàng)長期隨訪的前瞻性研究比較了54例原醛患者手術(shù)(單側(cè)原醛)或藥物治療(單側(cè)或雙側(cè)原醛)和323例原發(fā)性高血壓患者。平均隨訪時(shí)間為7.4年，將手術(shù)或螺內(nèi)酯治療的原醛患者分別與原發(fā)性高血壓患者比較，發(fā)現(xiàn)心肌梗死、心血管系統(tǒng)結(jié)構(gòu)重建、腦卒中或持續(xù)性心律失常的發(fā)病率并沒有明顯差異[27]。類似的研究還有：行外科手術(shù)治療或藥物治療的270例原醛患者分別與810例原發(fā)性高血壓患者對比研究[28]，采用的隨訪指標(biāo)：急性冠脈事件、持續(xù)性心律失?；蜃≡褐委熎陂g發(fā)生心力衰竭；平均隨訪時(shí)間為12年，發(fā)現(xiàn)急性冠脈事件、持續(xù)性心律失常發(fā)生率并無明顯差異。

原醛患者對于腎臟的損害主要表現(xiàn)為腎小球?yàn)V過率的改變和尿微量白蛋白，有研究顯示在手術(shù)或口服螺內(nèi)酯治療后腎臟的損害是可逆的[29]。短期(1年)研究表明，關(guān)于腎小球?yàn)V過率和蛋白尿手術(shù)治療優(yōu)于藥物保守治療[30]。但是長期隨訪(> 5年)手術(shù)治療和藥物治療的術(shù)后原醛患者，顯示藥物治療和手術(shù)治療對于改善腎臟的損害無明顯差異[31-33]。

綜上所述，原醛的治療手段有多種，對于確診為單側(cè)原醛(單側(cè)腎上腺腺瘤、單側(cè)腎上腺增生)的患者，推薦行手術(shù)治療，手術(shù)方式優(yōu)先選擇腹腔鏡患側(cè)腎上腺切除術(shù)。術(shù)后能明顯改善患者高血壓、低鉀血癥、靶器官的損害，大部分患者甚至可治愈。

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