康裕斌， 沈慶旗， 袁德璋， 李青， 朱宏貴

(江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院高壓氧科， 江蘇 鎮(zhèn)江 212002)

肺大泡(也稱肺大皰)是指由于各種原因?qū)е路闻萸粌?nèi)壓力升高，肺泡壁破裂，互相融合，在肺組織形成的含氣囊腔。肺大泡原屬高壓氧治療的絕對(duì)禁忌證[1]，國(guó)內(nèi)少有相關(guān)肺大泡患者進(jìn)行高壓氧治療的報(bào)道。2015年中華醫(yī)學(xué)會(huì)高壓氧分會(huì)將肺大泡列為高壓氧治療的相對(duì)禁忌證[2]，但臨床處理相關(guān)患者時(shí)仍無(wú)所適從。我科近期收治了合并肺大泡患者7例，均無(wú)肺大泡破裂形成氣胸等現(xiàn)象發(fā)生，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例資料

選擇2017年4月至2017年12月經(jīng)高壓氧科會(huì)診具有高壓氧治療適應(yīng)證并排除其他禁忌證患者7例，其中男5例，女2例，年齡54～79歲；顱腦外傷4例，腦卒中2例，腰椎硬膜外血腫1例；神志不清6例，神志清楚1例；氣管切開(kāi)5例，無(wú)氣管切開(kāi)2例。7例入艙前均常規(guī)行CT檢查均明確診斷有肺大泡(CT機(jī)為美國(guó)通用電氣公司Hispeed CT/i螺旋CT,掃描參數(shù)為電壓 120 kV,管電流200 mA,0.5 s快速掃描，層厚5 mm)；6例為單發(fā)肺大泡，1例屬于多發(fā)肺大泡(肺大泡3個(gè))。肺大泡直徑均≤1 cm。所有患者均有不同程度肺部感染?；颊呋蚱浼覍僦委熐熬玫匠浞指嬷⒑炇鹬橥鈺?。

高壓氧治療前，痰多患者均予化痰治療，氣管切開(kāi)患者進(jìn)艙前和艙內(nèi)治療期間予吸痰。高壓氧治療時(shí)常規(guī)加壓，治療壓力0.2 MPa(2 ATA)，吸氧30 min/次×2次/d，中間休息5 min，吸氧完畢后，勻速減壓，減壓時(shí)間比常規(guī)要延長(zhǎng)，且不得少于30 min；高壓氧治療10 d為1個(gè)療程，每個(gè)療程結(jié)束或出現(xiàn)胸部不適時(shí)復(fù)查胸部CT，了解肺大泡情況。

高壓氧治療期間，所有患者均未出現(xiàn)氣胸癥狀，胸部CT復(fù)查均未出現(xiàn)肺大泡破裂。

2 討論

肺大泡形成的機(jī)制一般認(rèn)為系非特異性炎癥所致，細(xì)支氣管的非特異性炎癥可引起纖維組織增生，瘢痕形成，致肺泡內(nèi)氣體集聚。此外，身體增高時(shí)肺泡生長(zhǎng)速度快，而間質(zhì)生長(zhǎng)相對(duì)較慢，肺尖部則存在相對(duì)缺血區(qū)，使該處產(chǎn)生缺血性損害，致肺泡破裂形成小氣腫泡，數(shù)個(gè)肺小泡相互融合，最后形成胸膜下大泡和肺大泡[3]。肺大泡最常見(jiàn)的并發(fā)癥是氣胸，嚴(yán)重者影響患者的呼吸和循環(huán)功能。肺大泡破裂形成氣胸多數(shù)是因?yàn)榉蝺?nèi)壓急劇升高導(dǎo)致泡囊破裂引起，如劇烈咳嗽、提重物、體育運(yùn)動(dòng)和高壓氧治療。高壓氧治療時(shí)引起肺內(nèi)壓急劇升高基本發(fā)生于減壓階段，特別是減壓后期。由于加壓導(dǎo)致肺大泡內(nèi)氣體量增加，在減壓階段，特別是減壓后期，根據(jù)Boyle-Mariotte定律(一定量的氣體，在溫度不變的情況下，壓強(qiáng)與體積成反比)，由于肺內(nèi)外壓差增大，肺內(nèi)氣體膨脹趨勢(shì)更明顯，肺內(nèi)壓容易升高，這時(shí)候如果呼氣不暢，易導(dǎo)致肺大泡破裂引發(fā)氣胸。因此，在減壓階段延長(zhǎng)減壓時(shí)間，有利于肺內(nèi)氣體的排出，從而緩解肺內(nèi)壓的升高，可減少肺大泡破裂的可能。呼氣通暢還有賴于氣道的通暢，特別是肺大泡所在肺葉內(nèi)的小氣道，因此必須控制感染，順暢排痰，防止痰栓形成以保持呼氣通暢。根據(jù)Boyle-Mariotte定律，氣體量越大，壓力變化后其體積變化也越大，因此，肺大泡越大，高壓氧治療時(shí)破裂的可能性也越大。出于安全考慮，我科現(xiàn)階段只接受肺大泡≤1 cm，壁厚>1 mm,且單發(fā)或數(shù)量少的患者進(jìn)行高壓氧治療。對(duì)于直徑>1 cm或肺大泡數(shù)量多的患者，因高壓氧治療的安全性尚不明了，暫不考慮。胸部X線檢查是診斷肺大泡的常用方法，但對(duì)于擬行高壓氧治療的患者，建議采用胸部CT篩查。X線平片僅能顯示較大肺大泡的位置、大小和數(shù)目。相比X線檢查，胸部CT特別是薄層CT能觀察X線難以顯示的肺大泡,明確肺大泡與肺實(shí)質(zhì)的分界以及是否伴有其他肺部疾病,還能顯示肺大泡的內(nèi)部結(jié)構(gòu)、泡壁厚度及正常肺組織的受壓程度[4]。另外CT對(duì)易被肋骨、鎖骨掩蓋的肺尖、易被心臟掩蓋的縱隔旁以及膈肌上方肺大泡的診斷最有價(jià)值，而肺大泡好發(fā)于兩肺上葉，尤其是肺尖部[5]。

綜上所述，因顱腦損傷、腦卒中等擬行高壓氧治療的患者，應(yīng)常規(guī)行胸部CT檢查，了解有無(wú)肺大泡存在，對(duì)于直徑≤1 cm、壁厚>1 mm、單發(fā)或數(shù)量少的肺大泡患者，可予高壓氧治療，治療中應(yīng)保持氣道通暢，減壓時(shí)間不得少于30 min。

[ 1 ] 高春錦，楊潔云，翟曉輝. 高壓氧醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)與臨床[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008:109.

[ 2 ] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)高壓氧分會(huì).醫(yī)用高壓氧艙安全管理與應(yīng)用規(guī)范[R].北京：中華醫(yī)學(xué)會(huì)，2015:41.

[ 3 ] 陳剛，張志庸.自發(fā)性氣胸的病因?qū)W[J].臨床肺科雜志,2008,13(3):322-324.

[ 4 ] 王路昌,趙德明,吳春根,等.肺大泡的CT表現(xiàn)[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志,2014,12(6):663-664.

[ 5 ] 朱曉莉,陳峰,張祖貽,等.胸部CT對(duì)肺大泡診斷的評(píng)價(jià)[J].中華內(nèi)科雜志,1997，36(7):479-480.