沈 軼 楊 敏

肺大泡是指肺組織中的含氣囊腔，由于慢性支氣管炎、肺結(jié)核、哮喘等呼吸道疾病導(dǎo)致肺泡腔內(nèi)壓力升高，肺泡高度膨脹，肺泡壁破裂融合而形成囊腔[1]。肺大泡可分為先天性與后天性，一些慢性支氣管疾病如支氣管哮喘、肺氣腫、矽肺和慢性支氣管炎等均會引發(fā)肺大泡。發(fā)病時患者呼吸困難，會突發(fā)胸悶、胸痛，甚至引發(fā)自發(fā)性氣胸或血氣胸，使肺功能發(fā)生障礙，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[2]。

有研究認(rèn)為，吸煙、α1抗胰蛋白酶的的缺失是肺大泡發(fā)病的主要因素，當(dāng)肺尖與胸腔頂部發(fā)生粘連時，由于咳嗽、噴嚏的內(nèi)外力作用，使得胸腔內(nèi)壓力發(fā)生變化，造成粘連帶撕裂，引發(fā)血胸[3]。臨床上對治療肺大泡主張采用外科手術(shù)治療，根據(jù)患者肺大泡的大小、位置、數(shù)目及心肺功能等采取不同的手術(shù)方式，主要包括前胸或后外側(cè)切口手術(shù)、腋下切口手術(shù)、電視胸腔鏡手術(shù)等[4]。當(dāng)前對肺大泡及其并發(fā)癥的研究主要集中在治療方法上，關(guān)于肺大泡并發(fā)血氣胸的危險因素的研究較少。為更好了解肺大泡并發(fā)血氣胸的可能因素，有效預(yù)防因肺大泡破裂導(dǎo)致的血氣胸，本研究通過分析100例肺大泡患者的臨床資料，對肺大泡并發(fā)血氣胸的危險因素進(jìn)行Logistic多因素回歸分析，并提出相關(guān)防治要點，現(xiàn)將結(jié)果如下報告。

資料與方法

1.研究對象 回顧性分析上海市胸科醫(yī)院(上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院)2017年3月至2019年4月，收治的肺大泡患者100例，女性25例，男性75例，年齡31～66歲，平均(49.42±16.45)歲。經(jīng)肺部X線或CT檢查確診為大泡性肺氣腫，臨床表現(xiàn)為呼吸困難、心悸、突發(fā)性胸悶胸痛和紫紺等。合并基礎(chǔ)疾?。禾悄虿?3例、高血壓26例。引起肺大泡病因：肺氣腫32例，矽肺16例，支氣管哮喘15例，其他13例；肺大泡并發(fā)氣胸及血氣胸的誘因：突然用力56例，劇烈咳嗽19例，其他原因3例。共78例出現(xiàn)肺大泡并發(fā)癥，包括：肺大泡并發(fā)自發(fā)性氣胸35例，自發(fā)性血氣胸43例，自發(fā)性氣胸與自發(fā)性血氣胸均是由于肺大泡破裂導(dǎo)致。78例患者中有51例行胸腔鏡手術(shù)，17例行腋下小切口手術(shù)，10例行傳統(tǒng)開胸手術(shù)，術(shù)后置胸腔閉式引流管，引流時間在3～10 d，平均引流時間為(6.48±2.03)d，術(shù)后有2例出現(xiàn)肺復(fù)張不良，2例出現(xiàn)切口感染，1例出現(xiàn)肺持續(xù)漏氣，并發(fā)癥總發(fā)生率為6.4%。術(shù)中肺大泡分型[5]：獨立小泡為I型，共40例，多發(fā)較大的肺大泡為II型，共26例，聚集成簇呈彌漫狀的為III型，共34例。

2.研究方法 收集患者的性別、年齡、身高、體質(zhì)量、發(fā)病誘因(突然用力、劇烈運動、摔傷、咳嗽等)、合并基礎(chǔ)疾病、肺大泡情況(分型、發(fā)生位置等)、并發(fā)癥類型及是否首次發(fā)病等資料收集整理，并計算BMI。

3.統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以頻數(shù)(率)表示，行χ2檢驗。采用Logistic分析肺大泡并發(fā)血氣胸的危險因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1.肺大泡分布位置及數(shù)量 78例肺大泡并發(fā)氣胸及血氣胸患者中，肺大泡形成位置多集中在肺上葉，其中左肺上葉存在肺大泡24例(30.8%)，10例雙肺均出現(xiàn)肺大泡(12.8%，表1)。

表1 肺大泡分布位置及構(gòu)成比

2.肺大泡并發(fā)血氣胸危險因素的單因素分析 單因素分析中，肺大泡并發(fā)血氣胸與未并發(fā)血氣胸患者的性別、肺大泡位置、發(fā)病誘因、是否屬首次發(fā)病及合并基礎(chǔ)疾病比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；而年齡、肺大泡分型及BMI，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表2～3)。

2.肺大泡并發(fā)血氣胸危險因素的多因素分析 以年齡、肺大泡分型及BMI指數(shù)為自變量，以肺大泡并發(fā)血氣胸的危險因素為因變量，Logistic回歸分析顯示年齡和肺大泡分型是肺大泡并發(fā)血氣胸的危險因素，而BMI是其保護因素(見表4)。

討 論

肺大泡并發(fā)血氣胸是一類嚴(yán)重影響呼吸功能的疾病，由于肺內(nèi)壓力突然升高，肺泡破裂，氣體進(jìn)入胸腔內(nèi)引發(fā)氣胸，而氣胸發(fā)作時會牽拉粘連部位，引發(fā)小動脈破裂出血造成血胸[6]。自發(fā)性血氣胸在青少年中比較多見，突然用力、劇烈咳嗽或肺部存在先天性缺陷等，均會引起血氣胸[7-8]。對于肺大泡及其并發(fā)癥的治療，臨床上采用外科開胸肺大泡結(jié)扎切除術(shù)，但該手術(shù)方法存在創(chuàng)傷大、并發(fā)癥發(fā)生率高、恢復(fù)慢等問題，應(yīng)用范圍較為局限[9]。目前，關(guān)于肺大泡并發(fā)血氣胸的研究主要集中在治療方法及預(yù)后，少有研究報道肺大泡并發(fā)血氣胸的危險因素。為了降低肺大泡并發(fā)血氣胸的發(fā)生率，分析肺大泡并發(fā)血氣胸的危險因素及探討如何防治血氣胸的發(fā)生尤為重要。

表2 肺大泡并發(fā)血氣胸患者計數(shù)資料比較

表3 肺大泡并發(fā)血氣胸患者基本資料比較

表4 肺大泡并發(fā)血氣胸危險因素的Logistic回歸分析

本研究結(jié)果顯示，100例肺大泡患者中，有78例出現(xiàn)肺大泡并發(fā)癥，其中自發(fā)性血氣胸有43例，發(fā)病率為55.1%，肺大泡形成位置多集中在肺上葉。張華等[10]認(rèn)為，肺大泡易形成于肺上葉，尤其對于有慢性支氣管炎的患者來說，更易出現(xiàn)肺大泡。本文研究對象中，大部分患者肺大泡的出現(xiàn)，是由慢性支氣管疾病引發(fā)的。對單因素分析中存在顯著差異的指標(biāo)進(jìn)一步行Logistic回歸分析，肺大泡并發(fā)血氣胸的危險因素包括：①年齡。自發(fā)性氣胸、血氣胸多發(fā)病于青年人中，且男性多于女性，尤其在瘦高體型中較為常見[11]。石珍亮等[12]對1 128例原發(fā)自發(fā)性氣胸患者的臨床資料進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，自發(fā)性氣胸多由于肺大泡破裂引起，約有77.7%的氣胸患者合并有肺大泡，發(fā)病年齡在25歲以下的約占總?cè)藬?shù)的84.5%，且偏屬于體型瘦高的青少年。可能是由于瘦高型的青少年其肺泡與肺尖之間的距離較遠(yuǎn)，肺泡壁薄，極易形成肺大泡，當(dāng)突然發(fā)力或劇烈咳嗽時，容易導(dǎo)致氣胸乃至氣血胸的產(chǎn)生[13]。②肺大泡分型。肺大泡的類型及發(fā)病位置可反應(yīng)患者肺大泡的大小、數(shù)目及分布。本研究將肺大泡類型分為三類，其中Ⅰ型例數(shù)最多，但并發(fā)血氣胸患者中Ⅲ型人數(shù)最多，提示通過篩查肺大泡的類型可預(yù)估肺大泡并發(fā)血氣胸的發(fā)病率。有研究表明，不同的肺大泡類型不僅會影響并發(fā)癥的發(fā)生率，也會影響外科手術(shù)的開展，如有必要，可對巨大的肺大泡行肺葉切除術(shù)，利用電視胸腔鏡對彌散性肺大泡進(jìn)行治療[14]。

本研究結(jié)果顯示，BMI是患者發(fā)生肺大泡并發(fā)血氣胸的保護因素，BMI越小，肺大泡患者并發(fā)血氣胸的發(fā)生率越高。有人認(rèn)為，血氣胸在高瘦型的青少年中發(fā)病率較高，除肺組織承受壓力較大外，還與患者的遺傳因素有關(guān)。在普通人體內(nèi)，引起肺泡破裂需要58.5～102.8 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)的壓力，而缺乏α1抗胰蛋白酶的患者會因彈性纖維的退化而使得肺泡變薄，難以承受較大氣壓，當(dāng)肺內(nèi)壓增高時，會導(dǎo)致肺泡破裂進(jìn)而引發(fā)氣胸[15-16]。

自發(fā)性血氣胸的發(fā)病多是由于肺大泡破裂造成的，為了降低肺大泡并發(fā)血氣胸的發(fā)生率，需要采取多方面的預(yù)防措施：①盡量完善各種檢查，對于臨床出現(xiàn)胸痛胸悶等癥狀的患者，要及時進(jìn)行胸腔CT檢查；②對于無癥狀的肺大泡患者，要密切觀察其生命體征的變化，根據(jù)患者的實際生理情況，確定是否需要行預(yù)防性肺大泡切除術(shù)手術(shù)；③幫助開展肺功能訓(xùn)練，增強呼吸機強度。訓(xùn)練內(nèi)容可包括胸式呼吸(患者由鼻子吸氣，嘴部吐氣，注意緩慢輕微)和腹式呼吸(雙手置于肋弓緣，鼻子吸氣，向肋弓下方施壓，嘴部呼氣)；④合理飲食，營養(yǎng)均衡。以清淡、高營養(yǎng)、易消化的飲食為主，多食用富含膳食纖維的食物；⑤加強身體鍛煉，合理分配運動強度，避免突然發(fā)力或劇烈運動。

綜上所述，大泡并發(fā)血氣胸的危險因素主要包括年齡和肺大泡分型，臨床上需及時對無癥狀的肺大泡患者行胸腔CT檢查，需要有進(jìn)一步的研究證實必要的預(yù)防性肺大泡切除術(shù)手術(shù)可能降低血氣胸發(fā)生率。