岳陽子 劉宗響 袁長永 謝妮娜 吳 翠 王 雯 綜述 王鵬來 審校

牙隱裂在臨床上是一種常見的疾病，1954年Gibbs首次描述這種累及牙尖的不完全折裂的臨床癥狀[1]，隨后Cameron提出了隱裂牙綜合征（cracked tooth syndrome，CTS）的概念[2]，因其具有隱蔽性，容易被人們所忽視，已經(jīng)成為繼齲病和牙周病之后導致牙齒缺失的第三大因素[3]。隱裂牙的治療需根據(jù)患牙的狀況、裂紋的深淺及位置等，選擇相應的治療方法：消除牙合創(chuàng)傷，去除高陡的牙尖，銳利的邊緣嵴，平衡咬合力等；已傷及牙髓或伴有牙髓癥狀者，需進行根管治療，并進行嵌體或全冠的修復治療。

根管治療是治療隱裂牙的常見方法之一。但經(jīng)根管治療后，也增大了牙齒折裂的風險。有學者利用Micro-CT掃描及計算機軟件對根管治療后的上頜第一前磨牙建立三維有限元模型，在模型上進行垂直、斜向加載，應力分布云紋圖顯示：垂直加載應力主要分布在加載部位和根尖部，其大小自加載處向根尖方逐漸減小。45°斜向加載應力主要分布在加載部位、腭側頸緣和腭根上1/3處[4]。該研究顯示合力在隱裂牙危害性，在根管預備及根管充填過程中，不同器械、材料、方法等均可對隱裂牙牙體抗性產生不同程度的影響。

一、不同根管預備方法對牙體抗性的影響

有實驗表明，活髓牙牙本質的力學性能強于無髓牙牙本質，后者的抗剪強度和沖擊韌性比前者低約14%[5，6]。經(jīng)根管治療后隱裂牙的牙本質更脆弱，更容易發(fā)生折裂。所以根管治療過程中的每一個步驟，包括材料器械的選擇、操作的質量等都需要得到重視。

根管預備的質量是根管治療成敗的關鍵，對根管治療的成功與否有重要影響。但在根管預備過程中勢必要切削損傷牙本質，使根管腔擴大，根管壁變薄，牙根抗折能力降低，從而增加牙折的風險[7]。根管預備的目的是通過機械和化學的方法，去除根管系統(tǒng)內的感染物質，形成有利于沖洗、封藥、充填的形態(tài)[8]。在此基礎上，如何選擇合適的器械、使用恰當?shù)姆椒?、預備程度的把握等，以降低牙折的風險，還需要進一步的研究。

1.不同預備器械對牙體抗性的影響

目前，根管預備的器械有很多，鎳鈦器械具有較強的柔韌性、不易折斷等優(yōu)點，在臨床應用上逐漸普及，而傳統(tǒng)的不銹鋼手用根管銼的應用隨著鎳鈦器械的發(fā)展，逐漸失去其主導地位。有實驗研究表明，手用不銹鋼銼與鎳鈦銼相比，從根管預備的時間、根管的彎曲度、根管偏移、術后疼痛反應等方面，均不如鎳鈦銼[9～12]。

機用器械與手用器械相比，具有更高的工作效率，可以節(jié)省預備時間。許多鎳鈦器械，如ProTaper銼可分為機用和手用，但在其他設計方面沒有明顯差距。目前國內使用的鎳鈦系統(tǒng)主要有ProFile（Dentsply）、ProTaper（Dentsply）、Hero642（Micro-Mega）等，這些系統(tǒng)有一定的相似性，也有差異性[13]。

鎳鈦器械對牙體抗性的研究，人們具有不同的觀點。有學者用ProTaper、ProFile、GT器械預備根管，發(fā)現(xiàn)對牙本質造成不同程度的破壞，分別為16%、8%、4%[14]?？梢姡煌餍稻蓪ρ荔w組織造成不同程度的破壞，同時也影響了牙體的抗折性能。Liu等人的研究也表明，使用鎳鈦器械可在牙根或根管壁上形成裂紋[15，16]。由此可知，鎳鈦器械可對牙本質帶來破壞，影響牙體抗性。

牙根具有多樣性，根管的形態(tài)也并不相同。橢圓形根管是指橫截面最大徑大于最小徑2倍的根管[17]，使用鎳鈦器械ProTaper Next和用自調節(jié)銼（SAF）根管預備后，牙本質微裂形成較少，降低根管治療后牙根折裂的風險。有學者研究表明，橢圓形根管比圓形根管更容易發(fā)生牙根的縱折[18]。Versluis等學者通過三維有限元分析的方法對下頜切牙進行研究，使用鎳鈦旋轉器械ProTaper預備根管，預備后根管橫截面積為圓形的根管，其根管應力減少15%，且應力分布比橢圓形根管更加均勻[19]。旋轉鎳鈦器械的應用有利于根管的成形，提高效率[20]，但對根管內感染清除能力并無明顯優(yōu)勢[21]，還需其他的方法輔助治療。

2.不同根管預備方法對牙體抗性的影響

根管預備的方法有很多，如標準法、逐步后退法、逐步深入法、冠向下法等。標準法適用于較直的根管，不宜用于彎曲根管。逐步后退法簡化根尖預備難度，冠方有阻力時則較困難，根尖區(qū)易有碎屑堆積，并將碎屑推出根尖孔。冠向下法預備根管，先預備根管的冠方，再預備根尖區(qū)，阻力減輕，利于根管預備。選擇什么樣預備方法以減少對牙體抗性的影響，降低牙折風險，又有不同的看法。孫哲等人將離體下頜第一前磨牙，隨機分成3組：①鎳鈦器械Mtwo（標準法）；②鎳鈦器械Protaper（冠向下法）；③不銹鋼K銼（逐步后退法）。結果說明：只要應用合理，這3種根管預備方法都是安全可行的，其中鎳鈦器械可使預備出的根管更順暢形狀更圓，應力分布更加均衡[22]。但也有人認為冠向下法效果更優(yōu)[23]。

近年來，越來越多的人提倡根管預備使用大錐度的預備器械，形成更好的擴展，得到更方便的根管沖洗及充填的條件，但同時，也意味著破壞更多的牙本質，降低牙體的抗性，增加牙折的風險；如果預備量過小，又無法達到預期的治療效果。如何取得平衡，目前并未得到一致的結論。建立三維有限元模型，在此基礎上將根管預備成不同錐度，研究發(fā)現(xiàn)，根管壁應力的大小與錐度的大小成正比，尤其是側方加載時，根中上1/3更為明顯[24，25]。Wilcox的實驗發(fā)現(xiàn)，根管擴大至根管直徑20%～30%，牙根很少發(fā)生折裂；約30%，出現(xiàn)隱裂紋；超過40%，出現(xiàn)牙根縱裂[26]。由此可看出，根管直徑保持在原始直徑的1/3以內，還是相對安全的。

工作長度的確定在根管預備中有著重要的位置，劉宗響等人研究顯示，超根管預備可導致根尖表面的裂紋增加[27]，加大了牙齒的折裂風險。Adorno的實驗表明，工作長度保持在距根尖孔1mm，根尖區(qū)可能產生較少的裂紋[28]。

3.其他方面對牙體抗性的影響

臨床上常用的根管沖洗的化學藥物為次氯酸鈉、乙二胺四乙酸（ethylene diamine tetraacetic acid，EDTA）、過氧化氫、生理鹽水等。沖洗的方法多為注射器沖洗法和超聲沖洗法。根管沖洗對于牙體組織應力分布及抗折性的改變，仍有很多的研究空間。次氯酸鈉是臨床上最常用的根管沖洗劑，可以溶解殘留組織，推薦使用的濃度范圍是0.5%～5.25%，濃度越高作用越強，對組織的刺激也越大。5%的次氯酸鈉與17%的EDTA配合使用比單獨使用能產生更好的效果[29]。但也有報道稱，這樣使用會增加根管的表面應力。究竟是否會對牙體抗性產生影響，還需要進一步的研究。

二、不同根管充填方法對牙體抗性的影響

根管充填是利用充填材料嚴密封閉根管系統(tǒng)，隔絕根管與外界的交通，防止再感染。根管充填的過程中，因選擇的器械、材料、施加的壓力不同，也可降低牙體的抗性，甚至發(fā)生牙齒的折裂而不能保留。

1.不同充填方法對牙體抗性的影響

根管充填的方法主要有冷側方加壓法，熱牙膠垂直加壓法。前者是一種常規(guī)充填方法，通過側方加壓及垂直加壓的方法，將牙膠尖及其他材料嚴密的充入根管內部；后者則通過加熱把牙膠形成半流狀態(tài)，更好的充填根管及副根管，操作效率在一定程度上得到提高[30，31]。但無論哪種充填方法，都需要對根管施加壓力，對根管壁產生應力的影響。實驗顯示，在相同的加壓條件下，垂直加壓產生的管壁應力大于側方加壓產生的力，垂直加壓的最大應力位于受壓面，側方加壓的最大應力位于根上1/3和根中1/3的受壓側，同時，受壓位置越低，管壁應力越大[32]。無論何種充填方法，壓力過大或操作不當都有造成牙根縱裂的危險。在側壓器的選擇上，也能影響對根管壁的壓力，有結果顯示，鎳鈦器械同不銹鋼器械相比，鎳鈦器械對根管壁產生的壓力明顯小于后者[33]。

2.不同充填次數(shù)對牙體抗性的影響

根管充填分一次充填和多次充填，一次充填與多次充填法相比，一次充填法省略了封藥的過程。目前多使用氫氧化鈣類藥物作為根管的暫封劑。氫氧化鈣具有較好的抗菌效果，誘導硬組織形成，促進根尖周組織的愈合。氫氧化鈣在根管內可緩慢釋放，形成堿性環(huán)境，而牙本質的主要成分是羥基磷灰石，在堿性環(huán)境中，牙本質結構遭到破壞，從而，牙體抗折性也可能降低。有研究表明，一次法治療患牙的治愈率較多次法高，可能與多次法需多次換藥，髓腔甚至根管與外界交通，增大了感染的機會有關[34，35]。

3.其他方面對牙體抗性的影響

目前根管充填的材料有很多，除牙膠尖外，還有氧化鋅丁香油類，氫氧化鈣類，玻璃離子類，樹脂類等充填材料。Grande等學者的研究發(fā)現(xiàn)，當前可用的根管充填材料及其建議的粘結方法不能夠影響根管內牙本質間的聯(lián)系，不能加強根管的抗性[36]。對比樹脂充填材料、環(huán)氧樹脂類糊劑、氧化鋅丁香油糊劑與根管牙本質壁界面的超微結構發(fā)現(xiàn)，樹脂充填材料與牙本質壁之間的縫隙最小，但仍然存在[37]。根管充填材料對于牙體抗性的影響還存在很多爭議，需要進一步研究。

三、總結

隱裂牙是發(fā)生在牙冠表面非生理性細小紋裂，具有隱蔽性，若裂紋進一步擴展，易發(fā)展為牙根折斷。完全性的牙根縱折并不是在瞬間就發(fā)生了，這是一個過程，是裂紋逐漸發(fā)展，牙體組織逐漸減少的過程[38]。早在1996年，張耀國等人通過二維有限元應力分析法探討磨牙隱裂及折裂的機制[39]，結合現(xiàn)在三維有限元的分析發(fā)現(xiàn)，發(fā)育溝為牙體發(fā)育過程中的薄弱環(huán)節(jié)，而應力主要集中在窩溝處，在各種載荷反復、多次作用下，該處應力的大小及方向也在不斷變化[40，41]。當隱裂紋已經(jīng)形成時，在應力未達到極限強度情況下，也會因疲勞作用發(fā)生冠折甚至根折。因此在隱裂牙治療過程中，保存更多的牙體組織、減少應力的集中，相對于其他進行根管治療的牙齒顯的更加重要。

在根管預備時，在保證徹底去除根管壁感染物質的基礎上，應盡量避免對牙體硬組織的過度切削，盡可能多的保留健康的牙體組織，增加牙體的抗性。預備的根管直徑保持在原始直徑的1/3以內時，發(fā)生折裂的可能性相對較低。圓形根管應力分布比橢圓形根管會更加均勻。與傳統(tǒng)不銹鋼器械相比，鎳鈦器械能更好的保存根管的走形及根尖的形態(tài)[42]。使用熱牙膠充填及一次充填法，可以提高工作效率，減少感染，降低牙折的風險。

在目前的條件下，很難做到杜絕根管治療過程中影響牙體抗性的因素，需要不斷加深對隱裂牙的理解，通過理論、實驗的研究，盡量降低風險，選擇更加合理的方法以提高隱裂牙治療的成功率。

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