曹艷艷 張曉丹 王曉斐 袁 杰 楊星民 李秀秀

乳、恒牙替換在時間和順序上有一定的規(guī)律，受遺傳的控制和環(huán)境的影響，具有種族、地區(qū)和年代差異。50、60年代國內(nèi)學者曾對我國兒童恒牙萌出情況進行了大樣本的調(diào)查研究，近年來也有關于牙齒萌出方面的調(diào)查但樣本量相對較少。本研究對哈爾濱醫(yī)科大學口腔醫(yī)學院口腔預防保健科參與的“中西部地區(qū)兒童口腔疾病綜合干預項目”免費涂氟及免費窩溝封閉的兒童恒牙（第三恒磨牙除外）萌出情況進行調(diào)查，系統(tǒng)地比較了受檢人群牙齒萌出時間及萌出次序與以往及國內(nèi)其他地區(qū)有無變化。

資料和方法

1.調(diào)查對象：哈爾濱醫(yī)科大學口腔醫(yī)學院口腔預防保健科參與的“中西部地區(qū)兒童口腔疾病綜合干預項目”免費涂氟及免費窩溝封閉的哈爾濱市南崗區(qū)、香坊區(qū)、道里區(qū)的部分幼兒園和小學校共3所幼兒園，10所小學10248名年齡為3～12歲的兒童。其中乳牙列138人，混合牙列10248人。混合牙列中男5303人，女4945人，男：女＝1.07:1。各年齡組人數(shù)構(gòu)成見表1。

納入標準：恒牙列兒童。

2.調(diào)查方法和內(nèi)容：在檢驗前，在專業(yè)知識和實際操作方面，10名檢查者要接受統(tǒng)一的培訓，通過標準一致性檢驗，kappa＞0.8；參照“我國齲病、牙周病調(diào)查標準”[1]“World Health Organization Oral Health Surveys，Basic Methods”[2]，制定“口腔健康檢查表”。學生在教室內(nèi)，檢查者在光源下，以視診結(jié)合探針的方式進行檢查，檢查順序從右上象限至左上象限，再至左下象限，最后到右下象限，并記錄每個調(diào)查對象的年齡及相對應的恒牙（第三恒磨牙除外）的萌出牙位（牙位按照國際牙科聯(lián)合會系統(tǒng)書寫）。

3.主要參照指標：牙齒萌出程度參照《兒童口腔病防治指南》[1]推薦的標準，將恒牙萌出情況分為4級，并以1級為判定恒牙初萌的指標：0級:未萌；1級:局部牙齦破裂，牙尖暴露或切緣暴露，至解剖牙冠暴露不足1/3；2級:解剖牙冠暴露1/3以上至建前，或?qū)︻M牙未萌時，恒牙萌出達到咬合高度前；3級:已建，或?qū)︻M牙未萌時，恒牙萌出達到牙列咬合高度。

4.統(tǒng)計學處理：應用SPSS13.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行單因素方差分析及LSD檢驗，數(shù)據(jù)以χ±S表示，P＜0.05認為此差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

1.各年齡組人數(shù)見表1。

2.左右兩側(cè)同名恒牙初萌時間對比見表2。

同頜左右兩側(cè)同名恒牙的初萌時間極為接近，其差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），說明左右兩側(cè)同名恒牙幾乎成對、同時萌出。

表1 各年齡組人數(shù)

3.上下頜同名恒牙初萌時間對比見表3。

對上下頜同名恒牙的初萌時間進行分析比較，發(fā)現(xiàn)除前磨牙、第二恒磨牙外，下頜恒牙萌出都早于上頜同名牙，其差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。雖然下頜前磨牙的萌出略遲于上頜同名牙，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

4.男女恒牙初萌時間對比見表4。

男女恒牙初萌時間對比結(jié)果表明：女性恒牙平均萌出時間均早于男性，特別是尖牙的平均萌出時間女性明顯早于男性，其差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），11、14、15、22、42 初萌時間在性別上其差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。其余各牙初萌時間在性別上無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。女性恒牙最早萌出時間為4歲，男性最早萌出時間為5歲。

表3 上下頜同名恒牙初萌時間（歲）對比

表4 男女恒牙初萌時間（歲）對比

5.恒牙初萌平均年齡排序見表5。

上頜恒牙萌出的順序多為6→1→2→4→3→5→7，6→1→2→4→5→3→7，下頜恒牙萌出的順序多為 1→6→2→3→4→5→7，左、右側(cè)尖牙與雙尖牙萌出的先后順序互有交錯。

表5 恒牙初萌平均年齡排序

討 論

一般兒童在6歲左右開始換牙，乳牙陸續(xù)脫落，恒牙陸續(xù)萌出。國內(nèi)的一些研究表明，我國青少年兒童的牙齒萌出時間有提前的趨勢。50年代末，姜元川教授調(diào)查了南京和成都地區(qū)青少年兒童恒牙萌出的平均年齡，60年代末，北京大學口腔醫(yī)學院調(diào)查了北京市青少年兒童恒牙萌出的平均年齡，50、60年代調(diào)查結(jié)果相比青少年兒童恒牙萌出順序有所變化，而且所有恒牙萌出的平均年齡均減小，提示隨著時間的變化，青少年兒童恒牙萌出的時間有提前的趨勢。這種提前的趨勢分析原因可能與經(jīng)濟發(fā)展迅速生活水平提高有關。

本次調(diào)查結(jié)果較姜元川教授[3]的實驗結(jié)果相比恒牙萌出時間、萌出次序均有所變化，相比較上下頜中切牙、下頜第一恒磨牙的萌出時間提前約20個月，上頜第一恒磨牙的萌出時間提前約18個月，上頜側(cè)切牙的萌出時間提前約14個月，下頜側(cè)切牙的萌出時間提前約13個月，上頜第一恒磨牙的萌出時間提前約18個月，上頜尖牙、下頜第一前磨牙的萌出時間提前約7個月，上頜第一前磨牙、下頜第二前磨牙、第二恒磨牙的萌出時間提前約6個月，上頜第二前磨牙的萌出時間提前約7個月，下頜第二恒磨牙的萌出時間提前約3個月，下頜尖牙的萌出時間提前約10個月。

2016年李丹蕊等[15]的調(diào)查結(jié)果顯示哈爾濱市香坊區(qū)7周歲學生乳牙患齲率為80.46%，齲均（dmft）為 4.663，齲面均（dmfs）為 5.261，患齲率較高，且充填率較低，其中上頜乳前牙和下頜乳磨牙最易患齲。本次調(diào)查結(jié)果顯示上頜前牙、下頜乳磨牙牙齒萌出時間較提前可能受部分重度乳牙齲引起的乳牙慢性根尖周炎及充填率較低的影響。

與徐璐等[4]調(diào)查西安市結(jié)果相比恒牙萌出時間也均較提前，說明牙齒的萌出時間存在年代、地區(qū)差異。恒牙萌出時間能反映兒童的生長發(fā)育狀況[5]，本研究對10248名哈爾濱市部分兒童進行檢查，表現(xiàn)出的這種提前的趨勢反映了哈爾濱市青少年兒童生長發(fā)育長期增長的規(guī)律。

2004年王銳等[6]的調(diào)查結(jié)果顯示，哈爾濱市兒童上頜恒牙典型替換順序為4→5→3和4→3→5，下頜為3→4→5，第二雙尖牙先萌出的順序在上、下頜均少見。本次調(diào)查顯示（如表5），哈爾濱市兒童上頜側(cè)方牙群的替換順序為4→3→5和4→5→3，下頜側(cè)方牙群的替換順序為3→4→5，第二雙尖牙均屬于最后萌出。調(diào)查結(jié)果與之相吻合，說明哈爾濱市兒童側(cè)方牙群替換順序較為穩(wěn)定無明顯變化，這種側(cè)方牙群的替換順序總體上比較有利于牙齒的正常排列和正常咬合關系的建立。第二雙尖牙最先替換的比例雖然少，卻是最不利于恒牙排齊的，尤其是5→4→3的順序，第一恒磨牙易前移使剩余間隙喪失導致錯牙合的發(fā)生[7]。臨床過程中發(fā)現(xiàn)乳磨牙發(fā)生鄰面齲的比例特別高，而且很多家長對于乳牙齲的認識不夠?qū)е氯槟パ涝缡У那闆r較多見，因此應該普及乳牙齲的早期治療，以延長其在口腔中的壽命。只要乳磨牙早失，通過臨床檢查及X線片顯示后繼恒牙牙根尚未發(fā)育或僅形成不到1/2，牙冠面有較厚的牙槽骨質(zhì)覆蓋者的，都應做間隙保持器，尤其是第一乳磨牙或第二乳磨牙早失的[8]。

根據(jù)以往報道，恒牙萌出順序依次是：D6、C6、D1、C1、A6、B6、A1、B1[3，9]，在我國郭養(yǎng)涵[10]、郭穎等[11]報道對上千名6～7歲兒童觀察到萌出順序依次是：下頜第一恒磨牙、下頜中切牙、上頜第一恒磨牙、上頜中切牙，本研究的結(jié)果與之不同，恒牙萌出順序為：41、31、46、36、16、26、11、21，這種第一恒磨牙遲于中切牙萌出的現(xiàn)象對兒童咀嚼功能及建牙合有無影響尚待進一步探討。牙齒萌出次序的變化受多因素的影響，分析其原因可能與頜骨的退化傾向有關[12]，也可能與兒童食物過分精細、柔軟，缺少咀嚼運動有關[13]，因此應提倡多吃粗纖維的食物，以助牙齒正常萌出。

本次調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)：除前磨牙、第二恒磨牙外，下頜恒牙萌出都早于上頜同名牙，其差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。雖然下頜前磨牙的萌出略遲于上頜同名牙，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。男女性恒牙初萌時間對比結(jié)果表明：女性恒牙平均萌出時間均早于男性，特別是尖牙的平均萌出時間女性明顯早于男性，其差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），11、14、15、22、42初萌時間在性別上其差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。其余各牙初萌時間在性別上無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。本次調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)恒牙恒牙最早萌出年齡在男孩為5歲、女孩為4歲，對1024名南非兒童（平均6.41歲）的調(diào)查發(fā)現(xiàn)：恒牙最早萌出年齡在男孩為4.31歲、女孩為4.50歲[14]，說明恒牙萌出年齡有人種的差異。

哈爾濱市政府自2011年正式啟動了針對適齡兒童的免費窩溝封閉公益活動，本次調(diào)查顯示（如表4所示）第一恒磨牙萌出年齡跨度為4～9歲，因此傳統(tǒng)窩溝封閉年齡在6歲較局限，4～9歲都窩溝封閉的重點，本次調(diào)查對于此項目有一定指導意義。

齲病、牙周病是口腔常見病、多發(fā)病備受人們重視，有調(diào)查顯示哈爾濱市香坊區(qū)7周歲學生患齲率較高[15]，牙齒萌出時間和順序的異常可導致錯牙合畸形的發(fā)生，但這確容易被家長忽視，有報道顯示2011年哈爾濱市市區(qū)學齡前兒童錯頜畸形患病率為54.60%[16]，面對如此高的患病率，應該加強對青少年兒童進行早期口腔教育，普及牙齒萌出及替換的規(guī)律，減少和防止因牙齒萌出異常導致的錯牙合畸形的發(fā)生。

在臨床工作中，醫(yī)生多采用經(jīng)典教材中所述的恒牙萌出時間及順序作為參考，但牙齒萌出情況具有地區(qū)和年代等的差異，本次調(diào)查較為系統(tǒng)且樣本量較大，其結(jié)果與以往及國內(nèi)其他地區(qū)的調(diào)查結(jié)果有一定差異。本次調(diào)查因有不可預見的引起乳牙慢性根尖周炎的重度齲的因素，可能影響兒童牙齒替換，這一問題的解決有待于進一步對樣本納入標準加以限制。

1 朱烈昭.兒童口腔病防治指南.成都：四川科學技術(shù)出版社，1991.45-47

2 World Health Organization Oral Health Surveys，Basic Methods，F(xiàn)ourth Edition Gereva.WHO，1997.

3 姜元川.恒牙出生年齡的調(diào)查研究.中華口腔科雜志，1959，7（4）:197.

4 徐璐，邵金陵，潘峰.6712名少年兒童恒牙萌出時間和順序的調(diào)查研究.實用口腔醫(yī)學雜志，2007，23（2）:243-245.

5 徐璐，邵金陵，潘峰.西安市青少年恒牙萌出時間及恒牙萌出與生長發(fā)育關系的調(diào)查.臨床口腔醫(yī)學雜志，2007，23（2）:103-106.

6 王銳，劉英群，黃力，等.哈爾濱市2018名兒童恒牙萌出順序分析.哈爾濱醫(yī)科大學學報，2004，38（4）:319-320.

7 葛立宏.生長發(fā)育.見:石四箴.兒童口腔病學.第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2000.16-25，66，148.

8 李克麗.絲圈式保持器在間隙管理中的作用.實用醫(yī)技雜志，2013，20（3）:304-305.

9 揚是，石四箴.口腔預防醫(yī)學及兒童口腔醫(yī)學（第2版）.人民衛(wèi)生出版社，1995:54.

10 郭養(yǎng)涵，賴紅昌，謝云德，等.恒牙萌出次序變化的調(diào)查報告.臨床口腔醫(yī)學雜志，l992，8（4）:l96.

11 郭穎，黃薇，臺保軍.學齡兒童（6～7歲）恒牙萌出情況及分析.臨床口腔醫(yī)學雜志，1997，13（2）:123.

12 Parner ET，Heidmann JM，Vaeth M，et al.A longitudinal study of time trends in the eruption of permanent teeth in danish children.Archives ofOralBiology， 2001， 46（5）:425-431.

13 Wedl JS，Danias S，Schmelzle R，et al.Eruption times of permanent teeth in children and young adolescents in Athens（Greece）.Clinical Oral Investigations，2005，9（2）:131-134.

14 Blankenstein R，Cleaton-Jones PE，Luk KM，et al.The onset of the permanent dentition amongst south african black children.Archives of Oral Biology，1990，35（3）：225-228.

15 李丹蕊，袁杰，王曉斐，等.哈爾濱市香坊區(qū)7周歲兒童齲病流行狀況普查.現(xiàn)代口腔醫(yī)學雜志，2016，（3）:176-178.

16 何洪旭，邵玶，王倫海，等.哈爾濱市3956名學齡前兒童錯頜畸形的發(fā)病率調(diào)查研究.中國醫(yī)藥科學，2011，（21）:118-120.